LAPORAN GANGGUAN

PROVIN
BULAN…
Nama Puskesmas :
Kabuaten/Kota :

Jumlah Kasus Baru

No Penyakit
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th
L P L P L P L
A. Penglihatan
1 Katarak
2 Glukoma
3 Miopi
4 Hipermetropia
5 Presbiopia
6 Astigmatisme
7 Xeroftalmia (rabun senja)
8 Buta
9 Low vision
10 Benda asing dimata
11 Konjungtivitis
12 Hordeulum
13 Pterydium
14 Penyakit mata lainnya

B. Pendengaran
1 Otitits Eksterna
2 Otitis media akut
3 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
4 Serumen
5 Presbikusis
6 Tuli akibat Bising
7 Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
8 Gangguan Pendengaran lainnya

Jumlah Kasus Lama (kunjungan kedua atau lebih)

No Penyakit
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th
L P L P L P L
A. Penglihatan
1 Katarak
2 Glukoma
3 Miopi
4 Hipermetropia
5 Presbiopia
6 Astigmatisme
7 Xeroftalmia (rabun senja)
8 Buta
9 Low vision
10 Benda asing dimata
11 Konjungtivitis
12 Hordeulum
13 Pterydium
 14 Penyakit mata lainnya

B. Pendengaran
1 Otitits Eksterna
2 Otitis media akut
3 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
4 Serumen
5 Presbikusis
6 Tuli akibat Bising
7 Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
8 Gangguan Pendengaran lainnya

PENYANDANG DISABILITASME
PROVIN
BULAN…

Kasus baru Penyandang Disabilitas

No Penyandang
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th
L P L P L P L
1 Disabilitas Fisik
a Pasca Stroke,
b post injury,
c Bibir Sumbing,
d Tuna daksa
2 Disabilitas intelektual
keterbelakangan mental
3 Disabilitas Sensorik
a Down sindrom,
b Cerebral Palsy,
c Tuna Grahita
4 Disabilitas Mental
a Tuna Netra,
b Tuna Wicara
c Tuna Rungu

Kasus lama Penyandang Disabilitas

No Penyandang
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th
L P L P L P L
1 Disabilitas Fisik
a Pasca Stroke,
b post injury,
c Bibir Sumbing,
d Tuna daksa
2 Disabilitas intelektual
keterbelakangan mental
3 Disabilitas Sensorik
a Down sindrom,
b Cerebral Palsy,
c Tuna Grahita
4 Disabilitas Mental
a Tuna Netra,
b Tuna Wicara
c Tuna Rungu
GANGGUAN INDERA DAN FUNGSIONAL
PROVINSI……………..
BULAN…………………..

Jenis Kelamin dan Umur

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah

P L P L P L P L P L P L P L

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Jenis Kelamin dan Umur

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah

P L P L P L P L P L P L P L

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

SABILITASMENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR

PROVINSI……………..
BULAN…………………..

Jenis Kelamin dan Umur

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah

P L P L P L P L P L P L P L

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Jenis Kelamin dan Umur

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah

P L P L P L P L P L P L P L

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0

………………,………….2016
Kepala Dinas Kesehatan…………………………
 Total
Jumlah
P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Total
Jumlah
P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Total
Jumlah
P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Total
Jumlah
P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0

Kepala Dinas Kesehatan………………………….

 DAFTAR OPERASIONAL

1 Kasus baru
2
follow-up paska operasi katarak

3
Kasus lama

4 Disabilitas

5 Katarak

6 Glukoma

7 Rabun Jauh/Miopia

8 Rabun Dekat/Hipermetropia

9 Presbiopia

10 Astigmatisme

11 Buta

Otitis Media Supuratif Kronis

12
(OMSK), congek)

13 Otitis Media Akut (OMA)

14 Tuli Kongenital

Noise Induced Hearing Loss (NIHL)

15 Gangguan Pendengaran Akibat
Bising) ditempat kerja

16 Serumen

17 Prebikusis

18 Disabilitas Fisik

19 Disabilitas intelektual
20 Disabilitas Mental

21 Disabilitas Sensorik
 DAFTAR OPERASIONAL

Kunjungan pertama kali ke puskesmas

Pasien lama yg dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan paska operasi katarak
diperiksa H+1,H+7, dan H+30

Kunjungan ke dua kali atau lebih dengan keluhan sama dengan kasus/kunjungan
pertama

Suatu ketidakmampuan tubuh dalam melakukan suatu aktifitas atau kegiatan tertentu
sebagaimana orang normal pada umumnya yang disebabkan oleh kondisi
ketidakmampuan dalam hal fisiologis, psikologis dan kelainan struktur atau fungsi
anatomi

Gangguan yang disebabkan adanya pengapuran pada lensa mata, sehingga daya
akomodasi dan penglihatan menjadi kabur.

Gangguan yang terjadi karena tekanan cairan di ruang depan lensa meningkat, sehingga
menghambat aliran darah. Akibatnya dapat terjadi kebutaan.

Gangguan penglihatan yang disebabkan oleh lensa mata terlalu cembung, sehingga
bayangan benda jatuh di depan retina. Miopi disebut juga rabun jauh. Untuk menolong
penderita miopi, dipakai kacamata lensa cekung (lensa negatif).

Gangguan penglihatan yang disebabkan lensa mata terlalu cekung, sehingga bayangan
retina jatuh di belakang retina. Untuk menolong penderita hipermetropi, dipakai kacamata
lensa cembung (lensa positif).

Gangguan penglihatan yang disebabkan berkurangnya daya akomodasi lensa mata.

Presbiopi umumnya dialami oleh orang lanjut usia. Untuk menolong penderita presbiopi,
dipakai kacamata lensa rangkap (cembung dan cekung).

Gangguan penglihatan yang disebabkan oleh kecembungan permukaan kornea atau

permukaan mata yang tidak rata, sehingga sinar sejajar yang datang tidak difokuskan
pada satu titik. Untuk menolong penderita astigmatisme dipakai kacamata silindris.

Kondisi dimana kurangnya persepsi visual karena faktor fisiologis (fisik) dan
neurologi (syaraf), yang merujuk kepada hilangnya penglihatan yang tidak dapat
dikoreksi/diobati dengan kacamata atau lensa kontak

Infeksi yang terjadi pada telinga bagian tengah. Yaitu pada ruang di belakang gendang
telinga, di mana terdapat tiga tulang kecil yang menangkap getaran dan meneruskannya
ke telinga bagian dalam. Kondisi ini juga dikenal dengan istilah radang telinga tengah.

Peradangan akut sebagian atau seluruh periosteum telingatengah

Ketulian yang terjadi pada seorang bayi disebabkan faktor-faktor yang mempengaruhi
kehamilan maupun pada saat lahir. Ketulian ini dapat berupa tuli sebagian (hearing
impaired) atau tuli total (deaf).

Penurunan pendengaran tipe sensorineural, yang pada awalnya tidak disadari, karena
belum mengganggu percakapan sehari-hari

Gangguan pendengaran yang timbul akibat penumpukan serumen di liang telinga dan
menyebabkan rasa tertekan yang mengganggu

Tuli sensorineural (saraf) pada usia lanjut akibat proses degenerasi (penuaan) organ
pendengaran. Proses ini terjadi berangsur angsur, dan simetris (terjadi pada kedua sisi
telinga).

Disabilitas fisik merupakan gangguan pada tubuh yang membatasi fungsi fisik salah satu
anggota badan bahkan lebih atau kemampuan motorik seseorang. Disabilitas fisik
lainnya termasuk sebuah gangguan yang membatasi sisi lain dari kehidupan sehari-hari
antara lain: Pasca Stroke, post injury, Bibir Sumbing, Tuna daksa

Mencakup berbagai kekurangan intelektual, diantaranya adalah keterbelakangan mental

Disabilitas mental secara signifikan mengganggu kinerja aktivitas hidup yang besar,
misalnya saja seperti mengganggu belajar, berkomunikasi dan bekerja serta lain
sebagainya, antara laian: Down sindrom, Cerebral Palsy, Tuna Grahita

Disabilitas sensorik merupakan gangguan yang terjadi pada salah satu indera. Istilah ini
biasanya digunakan terutama pada penyandang disabilitas yang mengacu pada
gangguan pendengaran, penglihatan dan indera lainnya juga bisa terganggu, antara lain:
Tuna Netra, Tuna Wicara, Tuna Rungu
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Puskesmas :
Kecamatan :
Kota/Kab :
Bulan / Tahun :

NO KEGIATAN Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah

0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru kasus lam
1 2 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

……………
 Jumlah Total Jumlah
kasus lama Kunjungan Kasus KET.
P Total L P Total Dirujuk
…………………………………, , …………20……
Pengelola program