KASUS 5

1. Topik dasar kasus ini

Pasien terjatuh di kamar mandi dan mengakibatkan kondisi yang fatal,
seharusnya pasien melakukan aktifitas dengan sepengetahuan
perawat/keluarga pasien. Karena pada saat itu kondisi pasien masih
dalam keadaan lemah.
2. Program akreditasi pengawasan yang dilakukan pada kasus
ini
Perawat melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang
snap kuning dan stiker resiko jatuh secara detail
Contoh :
- Mohon maaf Ibu/Bapak saya akan menjelaskan terlebih dahulu
fungsi dari snap kuning dan stiker jatuh ini apa
- Snap kuning ini dipasang karena pasien memiliki resiko jatuh, jadi
apabila pasien akan melakukan aktifitas apapun harus dengan
pengawasan keluarga dan perawat
- Sedangkan stiker resiko jatuh ini saya letakkan tempat tidur pasien
di bagian depan karena sebagai tanda bahwa pasien tersebut
memiliki resiko jatuh.
3. Poin pembelajaran yang dapat di ambil
- pemberian edukasi yang tepat terhadap pasien dan keluarga agar
tidak terjadi miss komunikasi yang mengakibatkan kejadian yang
fatal terhadap pasien
- jika tidak ada keluarga pasien, perawat harus melakukan observasi
secara ketat untuk memastikan kondisi pasien dalam keadaan baik
- adanya edukasi yang tepat untuk pemasangan snap kuning dan
stiker resiko jatuh
- adanya pelaporan alur pasien jatuh dan penanganan yang tepat
4. Proses pelaporan IKP pasien meninggal
1. Data Pasien
Nama : Ny Aminah
Umur : 65 tahun
Alamat : Tongas Probolinggo
Kasus : Operasi Fibroadenoma mama
2. Rincian kejadian
a. Tanggal dan waktu kejadian :
b. Insiden kenapa pasien terjatuh :
1. Grading resiko : Ekstrim (sangat tinggi)
2. Kronologi indsiden : pasien jatuh dikamar mandi dan
meyebabkan kematian
3. Jenis insiden : KTD
4. Orang pertama yang melaporkan : Keluarga pasien
5. Insident menyangkut pasien : Rawat inap
6. Lokasi : Ruang rawat inap
7. Insiden sesuai kasus penyakit/spesialis : Dr Ilyas SPB
8. Akibat incident : kematian
9. Tindakan yang dilakukan setelah insiden adar incident tidak
terulang kembali
10. Tindakan oleh : Tim OK dan Dokter
11. Apakah insiden pasien jatuh pernah terjadi di unit kerja lain ?
Iya..
- Insiden : pasien jatuh di kamar mandi
- Tipe insiden : jatuh
- Subtipe insiden : Jatuh/meninggal
- Keterlibatan saat jatuh : Toilet