LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

DOKTER INTERNSHIP

Infeksi Saluran Kemih

Disusun Oleh :

Nama : Dr Ahmad Fakhruddin

Wahana : RSUD Dr.Soeratno Gemolong

Periode : 3 Juni 2016 – 2 Juni 2017

Dokter Pendamping :

Dr Mulyadi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOERATNO GEMOLONG

KABUPATEN SRAGEN
2016
 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 11 Mei 2017 di Wahana RSUD Dr Soeratno Gemolong telah
dipresentasikan portofolio oleh :
Nama : dr. Ahmad Fakhruddin
Kasus : Infeksi Saluran Kemih
Topik : Ilmu Penyakit Dalam
Nama Pendamping : dr.Mulyadi
Nama Wahana : RSUD Dr Soeratno Gemolong
No Nama Peserta Tanda tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Mengetahui,
Dokter Internship Dokter Pendamping

Dr Ahmad Fakhruddin Dr Mulyadi

Nama Peserta : dr.Ahmad Fakhruddin
Nama Wahana : RSUD Soeratno Gemolong
Topik : Ilmu Penyakit Dalam
Tanggal (kasus) : 12 Juli 2016
Nama Pasien : Nn. IAP (Perempuan) No. RM : 058260
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping :
Dr Mulyadi
Tempat Presentasi : RSUD Dr Soeratno Gemolong
Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

v
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Seorang perempuan, 22 tahun datang dengan nyeri pinggang kiri sejak 2 hari yang lalu, nyeri saat
BAK, demam, mual, muntah 3 kali, BAK warna merah disangkal, BAK keluar batu disangkal,
BAB tidak ada keluhan, riwayat batuk pilek sebelumnya disangkal.

Tujuan :
 Untuk menegakkan diagnosis
 Manajemen penatalaksanaan
Bahan bahasan Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi & diskusi Email Pos

Data Pasien: Nama: Nn. IAP Nomor Registrasi: 058260

Nama RS: RSUD Dr Soeratno Telp : - Terdaftar sejak :12 Juli 2016
Gemolong
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis
Seorang perempuan, 22 tahun datang dengan nyeri pinggang kiri sejak 2 hari yang
lalu, nyeri saat BAK, demam, mual, muntah 3 kali, BAK anyang-anyangan, BAK
warna merah disangkal, BAK keluar batu disangkal, BAB tidak ada keluhan, riwayat
batuk pilek sebelumnya disangkal.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal
Riwayat kencing batu disangkal
Riwayat minum jamu jangka lama disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat diabetes mellitus disangkal
3. Riwayat Keluarga
Riwayat kencing batu disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
4. Riwayat pekerjaan dan pendidikan
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Pendidikan terakhir pasien adalah D3. Biaya
pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas. Kesan ekonomi kurang.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: sakit sedang
b. Kesadaran: composmentis
c. Tanda vital:
 Tekanan darah: 100/80 mmHg
 Nadi: 132 x/menit
 Respirasi: 23x/menit
 Suhu : 39,20C
d. Kepala: Mesosefal
e. Mata: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
f. Leher: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
g. Paru: Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing(-/-)
h. Jantung: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-)
i. Abdomen: Datar, bising usus(+) dalam batas normal, supel, nyeri tekan
suprapubik (+), hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri ketok CVA (-/+)
j. Ekstremitas: Edema(-), akral hangat, capillary refill <2”
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
Darah rutin :
Leukosit : 21.790 (N: 4500-11.000)
Eritrosit : 4,62x106 (N: 4,2-5,4x106)
Hemoglobin : 11,4 (N: 12-16)
Hematokrit : 32,3 (N: 38-47)
MCV : 69,9 (N: 79-99)
MCH : 24,7 (N: 33-37)
MCHC : 35,3 (N: 33-37)
Trombosit : 216.000 (N: 150.000-440.000)
 Urin rutin :
Warna : kuning
Kekeruhan : keruh (N: jernih)
pH : 5,0 (N: 4,8-7,4)
BJ : 1,05 (N: 1,016-1,022)
Protein : +1 (N: negatif)
Reduksi : - (N: negatif)
Bilirubin : - (N: negatif)
Keton : - (N: negatif)
Nitrit : - (N: negatif)
Urobilinogen : - (N: negatif)
Leukosit : +1 (N: 1-15)
Eritrosit : +2 (N: 0-3)
Epitel : squamous kompleks (N: negatif)
Silinder : - (N: negatif)
Kristal : - (N: negatif)
Bakteri : + (N: negatif)
b. Radiologi : USG Abdomen
Hasil : dalam batas normal
Daftar Pustaka:
1. Sukandar E. Infeksi saluran kemih pada pasien dewasa dalam Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2007.
2. Lumbanbatu, S.M., 2003; Bakteriuria Asimptomatik pada Anak Sekolah Dasar Usia
9-12 tahun. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara; 1-17.
3. Schmiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, Matejczyk MM, Hummers-Pradier E. The
diagnosis of urinary tract infection: a systematic review. Dtsch Arztebl Int.
2010;107(21):361-7.
4. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Wullt B, Cek M, Naber KG, et al.
Guidelines on urological infections. EAU Guidelines. Arnhem. The Netherlands:
European Association of Urology (EAU); 2015.
5. Noor, Nur Narsy, 2006. Pengantar Epidemiologi Penyakit Menular. Jakarta : Rineka
Cipta; 39-40,82-83.
6. Schoenstadt, Arthur, 2008. Urinary Tract Infection Prevention. Available from :
 http://www.honafrica.org.

Hasil Pembelajaran :
a. Definisi Infeksi Saluran Kemih
b. Etiologi Infeksi Saluran Kemih
c. Klasifikasi Infeksi Saluran kemih
d. Pathogenesis Infeksi Saluran Kemih
e. Gambaran Klinis Infeksi Saluran Kemih
f. Diagnosis Infeksi Saluran Kemih
g. Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih
h. Pencegahan Infeksi Saluran kemih

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif
Seorang perempuan, 22 tahun datang dengan nyeri pinggang kiri sejak 2 hari yang lalu,
nyeri saat BAK, demam, mual, muntah 3 kali, BAK anyang-anyangan, BAK warna
merah disangkal, BAK keluar batu disangkal, BAB tidak ada keluhan, riwayat batuk pilek
sebelumnya disangkal.
2. Obyektif
Pemeriksaan fisik didapatkan :
keadaan umum : sakit sedang
Tekanan darah: 100/80 mmHg Respirasi: 23x/menit
Nadi: 132 x/menit Suhu : 39,20C
Abdomen : nyeri tekan suprapubik (+), nyeri ketok CVA (-/+)
Pemeriksaan darah rutin
Leukosit : 21.790
Urin rutin
Bakteri : +
3. Assessment
Definisi Infeksi Saluran Kemih
Infeksi saluran kemih atau ISK merupakan istilah umum yang menunjukkan
keberadaan mikroorganisme dalam urin.Adanya bakteri dalam urin disebut bakteriuria.
Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria) : bakteriuria bermaknamenunjukkan
pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari sama dengan 10 5colony forming units
pada biakan urin. Bakteriuria bermakna mungkin tanpadisertai presentasi klinis ISK
dinamakan bakteriuria asimtomatik (covertbacteriuria).Sebaliknya bakteriuria bermakna
disertai presentasi klinis ISKdinamakan bakteriuria bermakna simtomatik. Pada beberapa
keadaan pasiendengan presentasi klinis ISK tanpa bakteriuria bermakna.1

Etiologi
Pada keadaan normal urin adalah steril.Umumnya ISK disebabkan oleh kuman
gram negatif.Escherichia coli merupakan penyebab terbanyak baik pada yang simtomatik
maupun yang asimtomatik yaitu 70 - 90%. Enterobakteria seperti Proteus mirabilis (30 %
dari infeksi saluran kemih pada anak laki-laki tetapi kurang dari 5 % pada anak
perempuan ), Klebsiella pneumonia dan Pseudomonas aeruginosa dapat juga sebagai
penyebab. Organisme gram positif seperti Streptococcus faecalis (enterokokus),
Staphylococcus epidermidis dan Streptococcus viridans jarang ditemukan.Pada uropati
obstruktif dan kelainan struktur saluran kemih pada anak laki-laki sering ditemukan
Proteus species. Pada ISK nosokomial atau ISK kompleks lebih sering ditemukan kuman
Proteus dan Pseudomonas.2
Tabel 1. Famili, genus dan spesies mikroorganisme yang paling sering sebagai
penyebab ISK1

Klasifikasi
1. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah
Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender.1
Pada perempuan,terdapat dua jenis ISK bawah pada perempuan yaitu :1
- Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuriabermakna.
- Sindrom Uretra Akut (SUA) adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan
mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA
disebabkan mikroorganisme anaerob.
Pada pria,presentasi klinis ISK bawah mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis,
danuretritis.1

2. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas1

a. Pielonefritis akut (PNA). Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal
yang disebabkan infeksi bakteri.
b. Pielonefritis kronik (PNK). Pielonefritis kronik mungkin akibat lanjut dari infeksi
bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan
refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti
pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang
spesifik. Bakteriuria asimtomatik kronik pada orang dewasa tanpa faktor
predisposisi tidak pernah menyebabkan pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal.

Pathogenesis
Pathogenesis bakteriuria asimtomatik dengan presentasi klinis ISK tergantung dari
patogenitas dan status pasien sendiri (host).1
a.Peran patogenisitas bakteri. Sejumlah flora saluran cerna termasuk Escherichia coli
diduga terkait dengan etiologi ISK.Patogenisitaas E.coli terkait dengan bagian
permukaan sel polisakarida dari lipopolisakarin (LPS). Hanya IG serotype dari 170
serotipe O/ E.coli yang berhasil diisolasi rutin dari pasien ISK klinis, diduga strain
E.coli ini mempunyai patogenisitas khusus.1
b. Peran bacterial attachment of mucosa. Penelitian membuktikan bahwa fimbriae
merupakan satu pelengkap patogenesis yang mempunyai kemampuan untuk melekat
pada permukaan mukosa saluran kemih. Pada umumnya fimbriaeakan terikat pada
blood group antigen yang terdpat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah.1
c. Peranan faktor virulensi lainnya. Sifat patogenisitas lain dari E.coli berhubungan
dengan toksin. Dikenal beberapa toksin seperti α-hemolisin, cytotoxic necrotizing
factor-1(CNF-1), dan iron reuptake system (aerobactin dan enterobactin).Hampir 95%
α-hemolisin terikat pada kromosom danberhubungan degan pathogenicity island
 (PAIS) dan hanya 5% terikat pada gen plasmio.Virulensi bakteri ditandai dengan
kemampuan untuk mengalami perubahan bergantung pada dari respon faktor
luar.Konsep variasi fase MO ini menunjukan ini menunjukkan peranan beberapa
penentu virulensi bervariasi di antara individu dan lokasi saluran kemih.Oleh karena
itu, ketahanan hidup bakteri berbeda dalam kandung kemih dan ginjal.1
d. Peranan Faktor Tuan Rumah (host)
- Faktor Predisposisi Pencetus ISK. Penelitian epidemiologi klinik mendukung
hipotensi peranan status saluran kemih merupakan faktor risiko atau pencetus ISK.Jadi
faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk
kolonisasi bakteri pada saluran kemih.Kolonisasi bacteria sering mengalami kambuh
(eksasebasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih. Dilatasi
saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat
menyebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi.
Endotoksin (lipid A) dapat menghambat peristaltik ureter.Refluks vesikoureter ini
sifatnya sementara dan hilang sendiri bila mendapat terapi antibiotika. Proses
pembentukan jaringan parenkim ginjal sangat berat bila refluks visikoureter terjadi
sejak anak-anak. Pada usia dewasa muda tidak jarang dijumpai di klinik gagal ginjal
terminal (GGT) tipe kering, artinya tanpa edema dengan/tanpa hipertensi.1
- Status Imunologi Pasien (host). Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa
golongan darah dan status sekretor mempunyai konstribusi untuk kepekaan terhadap
ISK. Prevalensi ISK juga meningkat terkait dengan golongan darah AB, B dan PI
(antigen terhadap tipe fimbriae bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah Lewis.1
Gambaran Klinis
a. Pielonefritis Akut (PNA). Presentasi klinis PNA seperti panas tinggi (39,5-40,5 °C),
disertai mengigil dan sekit pinggang. Presentasi klinis PNA ini sering didahului gejala ISK
bawah (sistitis).1
b. ISK bawah (sistitis). Presentasi klinis sistitis seperti sakit suprapubik, polakisuria,
nokturia, disuria, dan stanguria.1
c. Sindroma Uretra Akut (SUA). Presentasi klinis SUA sulit dibedakan dengan sistitis.
SUA sering ditemukan pada perempuan usia antara 20-50 thun. Presentasi klinis SUA
sangat minimal (hanya disuri dan sering kencing) disertai cfu/ml urin <10 5; sering disebut
sistitis abakterialis.1
d. ISK rekuren. ISK rekuren terdiri 2 kelompok; yaitu: 1
a). Re-infeksi (re-infections). Pada umumnya episode infeksi dengan interval >6 minggu
mikroorganisme (MO) yang berlainan.
b). Relapsing infection. Setiap kali infeksi disebabkan MO yang sama, disebabkan sumber
infeksi tidak mendapat terapi yang adekuat.

Diagnosis
Pemeriksaan yang paling ideal untuk deteksi adanyaISK adalah kultur urin. Untuk
menegakkan diagnosis ISKbergejala (sistitis akut dan pielonefritis), nilai ambang
batasyang digunakan adalah 103colony forming units/ml (cfu/mL).Untuk ISK tak
bergejala (bakteriuria asimtomatik), nilaiambang batas yang digunakan adalah 105
cfu/mL.Dalam diagnosisbakteriuria asimtomatik pada perempuan, termasukibu hamil,
harus digunakan sampel yang berasal dari urinpancar tengah yang diambil secara bersih
(midstream, clean-catch urine sample).Masalah yang ada di negara yangsedang
berkembang umumnya adalah layanan kesehatandengan fasilitas yang terbatas. Pada
layanan tersebut,umumnya fasilitas untuk kultur urin tidak ada. Masalah laindalam
penggunaan kultur urin sebagai teknik skriningbakteriuria asimtomatik adalah biaya yang
cukup tinggi danwaktu yang cukup lama untuk mendapatkan hasil.Diagnosis ISK dapat
ditegakkan dengan metode tidaklangsung untuk deteksi bakteri atau hasil reaksi
inflamasi.Metode yang sering dipakai adalah tes celup urin, yang dapatdigunakan untuk
deteksi nitrit, esterase leukosit, protein,dan darah di dalam urin.3
Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin, harus
berdasarkan indikasi yang kuat.Pemeriksaan radiologis dimaksudkan untuk mengetahui
adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK.Renal
imaging procedures untuk investigasi faktor predisposisi ISK, antara lain : ultrasonogram
(USG), radiografi (foto polos perut, pielografi IV, micturating cystogram), dan isotop
scanning.1

Penatalaksanaan
Infeksi saluran kemih bawah
Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang
adekuat, dan kalau perlu terapi asimtomatik untuk alkalinisasi urin:1
 Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48jam dengan antibiotika
tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200mg.
 Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisi (lekositoria) diperlukan terapi
konvensional selama 5-10 hari.
 Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala
hilang dan tanpa lekositoria.
Reinfeksi berulang (frequent re-infection)
 Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor
resiko.
 Tanpa faktor predisposisi
- Asupan cairan banyak
 - Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal
(misal trimetroprim 200mg)
- Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.

Sindroma uretra akut (SUA).Pasien dengan SUA dengan hitungan kuman 103-

105memerlukan antibiotika yang adekuat.Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik

dengan tetrasiklin.Infeksi disebabkan MO anaerobic diperlukan antimikroba yang serasi,
misal golongan kuinolon.1

Table 2.rekomendasi terapi antibiotic pada sistitis akut tanpa komlikasi pada
wanita4

Infeksi saluran kemih atas

Pielonefritis akut.Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap
untuk memlihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.
Indikasi rawat inap pielonefritis akut adalah seperti berikut: 1
- Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral.
- Pasien sakit berat atau debilitasi.
- Terapi antibiotika oral selama rawat jalan mengalami kegagalan.
- Diperlukan invesstigasi lanjutan.
- Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi.
- Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes mellitus, usia lanjut.
 The Infection Disease of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi
antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72jam sebelum diketahui MO sebagai
penyebabnya yaitu fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan
sefalosporin dengan spectrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.1

Tabel 3.rekomendasi terapi antibiotik empiris pada pielonefritis akut tanpa

komlikasi pada wanita.4

Pencegahan
Sebagian kuman yang berbahaya hanya dapat hidup dalam tubuh manusia.Untuk
melangsungkan kehidupannya, kuman tersebut harus pindah dari orang yang telah kena
infeksi kepada orang sehat yang belum kebal terhadap kuman tersebut. Kuman
mempunyai banyak cara atau jalan agar dapat keluar dari orang yang terkena infeksi
untuk pindah dan masuk ke dalam seseorang yang sehat. Kalau kita dapat memotong atau
membendung jalan ini, kita dapat mencegah penyakit menular.Kadang kita dapat
mencegah kuman itu masuk maupun keluar tubuh kita. Kadang kita dapat pula mencegah
kuman tersebut pindah ke orang lain.5
 Pada dasarnya ada tiga tingkatan pencegahan penyakit secara umum, yaitu
pencegahan tingkat pertama (primary prevention) yang meliputi promosi kesehatan dan
pencegahan khusus, pencegahan tingkat kedua (secondary prevention) yang meliputi
diagnosis dini serta pengobatan yang tepat, dan pencegahan tingkat ketiga (tertiary
prevention) meliputi pencegahan terhadap cacat dan rehabilitasi. Ketiga tingkatan
pencegahan tersebut saling berhubungan erat sehingga dalam pelaksanaannya sering
dijumpai keadaan tumpang tindih.5
Beberapa pencegahan infeksi saluran kemih dan mencegah terulang kembali,
yaitu: 6
1. Jangan menunda buang air kecil, sebab menahan buang air seni merupakan sebab
terbesar dari infeksi saluran kemih.
2. Perhatikan kebersihan secara baik, misalnya setiap buang air seni, bersihkanlah dari
depan ke belakang. Hal ini akan mengurangi kemungkinan bakteri masuk ke saluran
urin dari rektum.
3. Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, karena bila tidak diganti, bakteri akan
berkembang biak secara cepat dalam pakaian dalam.
4. Pakailah bahan katun sebagai bahan pakaian dalam, bahan katun dapat memperlancar
sirkulasi udara.
5. Hindari memakai celana ketat yang dapat mengurangi ventilasi udara, dan dapat
mendorong perkembangbiakan bakteri.
6. Minum air yang banyak.

4. Plan
Diagnosis : berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien
ini didiagnosis infeksi saluran kemih.
Pengobatan : pengobatan dengan inf RL 30 tpm, inj. Ceftriaxon 2x1gr, inj. Ranitidine
2x1amp, inj. Norages 1 amp, paracetamol 3x500mg, urinter 2x1tab
Pendidikan : diberikan pemahaman pada pasien dan keluarganya bahwa penyakit ini perlu
ditangani secara menyeluruh oleh dokter ahli.
Konsultasi : perlunya konsultasi dengan spesialis penyakit dalam untuk upaya
penanganan kuratif.
Rujukan : direncakan jika proses berlanjut atau timbul komplikasi dan memerlukan
tindakan pembedahan, dapat dirujuk ke RS yang lebih memadai dan memiliki dokter
spesialis bedah urologi.