Nama : Kepala :

Kamar : Mata :
RM :
Hidung :
Tanggal
Telinga :
Pemeriksaan :
Leher :

Cor Pulmo Abdomen:

I: I: I:
P: P: A:
P: P: P:
A: A: P:

Eks. Superior Eks. Inferior

Lain-lain:
Edema: Edema:

Akral: Akral:
EKG Rontgen USG
CRT: CRT

Pemeriksaan Lab: