Lampiran 1

ANGKET PENGKAJIAN
PADA KELOMPOK LANSIA

Petunjuk Pengisian:
 Bacalah dengan teliti pertanyaan terlebih dahulu
 Jawablah semua pertanyaan dengan cara memberikan tanda silang (X) pada pilihan
jawaban yang paling benar
 Isilah secara singkat pada pertanyaan yang tidak mempunyai pilihan

I. Data Dasar Keluarga

1. Informasi Responden
Nama -----------------------------------
Usia -----------Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Berat badan/Tinggi badan --------kilogram/ -------centimeter
Tekanan Darah ----------------mmHg

Pendidikan 1. Tidak sekolah

2. Lulus Sr/SD/sederajat
3. Lulus SLTP/sederajat
4. Lulus SLTA/sederajat
5. Lulus Perguruan Tinggi

Pekerjaan 1. Pensiunan
2. Guru
3. Wiraswasta
4. Petani
5. Pedagang
6. Lainnya, Sebutkan..........................

Status pernikahan 1. Manikah

2. Janda
3. Duda

Tinggal dirumah bersama 1. Suami/Istri

2. Anak
3. Cucu
4. Saudara
5. Sendiri
6. Lainnya, sebutkan...............................

Agama :-----------------------------------
Suku :-----------------------------------
Alamat :-----------------------------------
-----------------------------------
Pendapatan keluarga :Rp........................../bulan
 2. Komposisi Anggota Keluarga

No Nama Umur Jenis Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket

kelamin dg KK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

1. Apakah memiliki lingkungan terbuka untuk melakukan olahraga

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah bapak/Ibu ada melakukan olahraga
a. Ya
b. Tidak
3. Pelaksanaan aktivitas sehari-hari 1. Mandiri
2. Dibantu orang lain
3. Tergantung pada orang lain
4. Kepemilikan jaminan sosial kesehatan
a. Askes
b. Jamsostek
c. JPKM
d. Kartu sehat
e. Tidak punya
5. Tempat biasa memeriksakan kesehatan
a. Posyandu lansia\
b. Puskesmas pembantu
c. Puskesmas
d. Klinik/ Praktik swasta
e. Rumah sakit
f. Lainnya, sebutkan
6. Jarak ke fasilitas kesehatan yang sering dikunjungi..................kilometer
7. Cara berpergian ke pelayanan kesehatan
a. Diantar
b. Pergi sendiri

A. LANSIA DENGAN RHEMATOID ARTRITIS

1. Pemakaian alat bantu ketika melakukan aktivitas

a. Ya, sebutkan alat bantunya......................
b. Tidak
2. Cara mengatasi nyeri 1. Puskesmas
2. Dokter
3. Membeli obat warung
4. Minum jamu
5. Kompres hangat
 3. Apakah bapak/ibu memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan seperti kacang-
kacangan
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah bapak/ibu memiliki kebiasaan minum minuman keras 3 bulan terakhir
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah bapak/ibu memiliki penyakit lain selain rematoid artritis
a. Ya, sebutkan...............................
b. Tidak
6. Apakah bapak/ibu mengkonsumsi obat penghilang nyeri dalam 3 bulan terakhir
a. Ya
b. Tidak
7. Selain obat penghilang nyeri, apakah bapak/ibu juga menggunakan obat medis
lain?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
8. Setelah bapak/ibu mengkonsumsi obat medis penghilang nyeri apakah merasa
ada perbaikan?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah bapak/ibu ada mengkonsumsi/menggunakan obat tradisional
a. Ya, sebutkan...................
b. Tidak
10. Jika bapak/ibu menggunakan obat tradisional, apakah merasa ada perbaikan
a. Ya
b. Tidak
8. Resiko tinggi penderita reumatik
a. Wanita yang berusia lebih dari 50 tahun 1. Ya 2. Tidak
b. Berat badan lebih dari Indeks masa tubuh (27 kg/m2) 1. Ya 2. Tidak
c. Reumatik penyakit keturunan 1. Ya 2. Tidak

9. Gejala yang dirasakan

a. Sering merasa pegal-pegal 1. Ya 2. Tidak
b. Radang pada sendi (bengkak, merah, nyeri dan panas pada
bagian yang terserang 1. Ya 2. Tidak
c. Cepat lelah 1. Ya 2. Tidak
d. Nyeri pada sendi lutut bila bergerak 1. Ya 2. Tidak
e. Nyeri pada sendi tangan 1. Ya 2. Tidak
f. Nyeri pada sendi panggul 1. Ya 2. Tidak
g. Bengkak pada sendi 1. Ya 2. Tidak
h. Sendi berbunyi ketika bergerak (Krepitasi) 1. Ya 2. Tidak
i. Kurang nafsu makan 1. Ya 2. Tidak
j. Berat badan menurun 1. Ya 2. Tidak
 Pengetahuan Tentang Penyakit Reumatik Dan Penanganannya
Petunjuk :
Untuk jawaban yang bapak/ibu pilih, berikan tanda (v) pada kolom yang sesuai
Keterangan :
B= Bila ibu menyatakan benar terhadap pernyataan
S= Bila ibu menyatakan salah terhadap pernyataan

No Pernyataan B S
1 Penyakit reumatik akan menyerang sendi
2 Penyakit reumatik belum diketahui penyebabnya
3 Gejala yang dirasakan bila terkena penyakit reumatik adalah sering pegal-
pegal dan nyeri pada sendi
4 Gejala lain yang dirasakan bila terkena penyakit reumatik adalah kekakuan
pada daerah sendi dan sendi berbunyi bila digerakkan
5 Komplikasi yang akan muncul pada penyakit reumatik adalah penderita
akan mengalami radang sendi akut berulang dan kekambuhannya semakin
lama semakin sering
6 Latihan gerak pada sendi akan memperburuk sendi
7 Tindakan mengompres pada sendi yang sakit akibat reumatik tidak baik
dilakukan
8 Penyakit reumatik hanya akan terjadi pada lansia
9 Pengobatan penyakit reumatik tidak akan menyembuhkan penyakit
10 Tujuan utama perawatan penyakit reumatik adalah menghilangkan rasa
nyeri

Persepsi Tentang Pencegahan dan Program Pengobatan

Pemahaman pencegahan komplikasi Penyakit Reumatik
1. Diet makanan
a. Apa yang dimaksud dengan diet rendah protein?
b. Bagaimana prinsip diet rendah protein pada reumatik?
c. Jenia makanan apa saja yang banyak mengandung protei tinggi?
d. Sebutkan jenis makanan yang diperbolehkan
e. Sebutan jenis makanan yang tidak diperbolehkan
f. Bagaimana cara mengatur makanan rendah protein?
g. Hal-hal apa sajakah yang perlu diperhatikan?

2. Olahraga
a. Apakah tujuan utama olahraga pada penderita penyakit reumatik?
b. Olahraga yang bagaimana yang meningkatkan kesehatan jasmani tanpa resiko?
c. Olahraga yang bagaimana yang cocok bagi penderita reumatik?
d. Apa yang perlu diperhatikan saat latihan jasmani?

Persepsi terhadap pengobatan

1. Persepsi tentang kondisi penyakit yang diderita…………………………………...
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
2. Persepsi tentang petugas kesehatan………………………………………………..
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Persepsi tentang obat……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Persepsi tentang diet………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5. Persepsi tentang latihan…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

B. LANSIA DENGAN PASKA STROKE

1. Sejak kapan bapak/ibu menderita stroke

a. Kurang dari 1 tahun
b. 1 tahun yang lalu
c. > 1 tahun
2. Sejak kapan bapak/ibu mengalami gangguan berjalan setelah menderita stroke
a. Kurang dari 1 tahun
b. 1 tahun yang lalu
c. > 1 tahun
3. Kegiatan yang diikuti lansia di masyarakat
a. Pengajian b. Arisan
c. Tidak ada d. Lain lain sebutkan................
4. Apakah ibu/bapak melakukan olahraga yang berat ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu/bapak jarang melakukan aktivitas dirumah ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Ibu/Bapak sering minum obat untuk menurunkan tekanan darah ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah Ibu/bapak mengikuti program rehabilitasi setelah menderita stroke?
a. Ya, sebutkan......................
b. Tidak
8. Apakah Ibu/bapak masih melakuakan aktifitas setelah menderita stroke ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anggota keluarga yang lain mengawasi ibu/bapak dalam minum obat ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah Ibu/bapak menggunakan alat bantu jalan setelah menderita stroke ?
a. Ya, sebutkan..................
b. Tidak
11. Apakah anggota kelurga membantu ibu/bapak menggunakan alat bantu berjalan?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anggota kelurga pernah mendapatkan pelatihan tentang perawatan stroke?
 a. Ya
b. Tidak

Petunjuk :
Untuk jawaban yang ibu/Bapak pilih, berikan tanda (X) pada kolom yang sesuai
Keterangan :
B= Bila ibu menyatakan benar terhadap pernyataan
S= Bila ibu menyatakan salah terhadap pernyataan

No Pernyataan B S
1 Gangguan berjalan dapat menimbulkan jatuh
2 Gangguan berjalan terjadi karena penurunan kecepatan berjalan
3 Gangguan bejalan juga dapat disebabkan oleh kerusakan syaraf otak
4 Kegiatan yang berlebihan dapat menimbulkan jatuh
5 Obat penurun tekanan darah tidak menimbulkan jatuh
6 Penerangan rumah yang redup baik untuk lansia paska stroke
7 Jatuh dapat menimbulkan kematian
8 Alat bantu jalan dapat mencegah jatuh pada lansia
9 Gangguan berjalan tidak dapat dilakukan rehabilitasi
10 Latihan keseimbangan tubuh baik untuk lansia dengan gangguan berjalan

C. LANSIA DENGAN RISIKO DEMENSIA

1. Anggota keluarga yang tinggal serumah dengan bapak/ibu lansia adalah ….

(jawaban boleh lebih dari satu)
a. suami/istri lansia d. cucu
b. anak e. sendiri
c. menantu f. lain-lain, sebutkan ………
2. Anggota keluarga yang selalu menjaga dan merawat bapak/ibu lansia sehari-hari
di rumah ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. suami/istri lansia d. cucu
b. anak e. sendiri
c. menantu f. lain-lain, sebutkan ………
3. Anggota keluarga yang menjadi sumber penghasilan untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari di rumah adalah …(jawaban boleh lebih dari satu)
a. suami/istri lansia d. cucu
b. anak e. sendiri
c. menantu f. lain-lain, sebutkan ………
4. Apakah penghasilan keluarga dapat atau cukup memenuhi kebutuhan hidup
seluruh anggota keluarga termasuk kebutuhan untuk merawat pada bapak/ibu yang
mengalami risiko demensia ?
a. cukup
b. Tidak cukup
5. Apakah bapak/ibu lansia sering berkunjung ke sanak saudara ?
a. sering
b. tidak sering/jarang
6. Apakah bapak/ibu lansia sering berkunjung ke rumah tetangga ?
 a. sering
b. tidak sering/jarang

7. Apakah bapak/ibu lansia terlibat pada kegiatan yang ada di masyarakat ?

a. ya
b. tidak
8. Jika tidak, sudah berapa lama bapak/ibu lansia tidak terlibat mengikuti kegiatan
yang ada di masyarakat ?
a. kurang dari 3 bulan
b. 3 -6 bulan
c. 6 – 12 bulan
d. Lebih dari 1 tahun
9. Bila diajak ikut kegiatan di masyarakat, bagaimanakah bapak/ibu lansia
menyikapinya ?
a. senang
b. menolak
c. biasa-biasa saja
10. Apakah yang menjadi alasan bapak/ibu lansia tidak mau terlibat lagi dalam
kegiatan yang ada di masyarakat ?
a. minder
b. malas
c. bosan

AKTIFITAS SEHARI-HARI LANSIA (DIISI OLEH KELUARGA ATAU LANSIA)

No Waktu Pukul Kegiatan Keterangan

1 Pagi 05.00 – 12.00 Kegiatan diisi sesuai dengan
apa yang dilakukan lansia :
menyapu, menonton televise,
sholat, membaca surat kabar,
tidur, atau apapun yang
dilakukan oleh lansia rutin
setiap hari
2 Siang 13.00 – 16.00
3 Sore 17.00 – 20.00
4 Mala 21.00 – 04.00
m

Jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda silang (X) pada jawaban yang
sesuai dengan keadaan bapak/ibu lansia !

1. Apakah hobi bapak/ibi lansia ketika masih muda?

a. Memancing
b. Baca buku
c. Menjahit
d. Melukis
 e. Berkebun
f. Lain-lain sebutkan………….

2. Apakah hobi tersebut sampai saat ini masih dilakukan ?

a. ya
b. kadang-kadang
c. tidak sama sekali
3. Bagaimana tidur bapak/ibu lansia ?
a. susah untuk mulai tidur
b. sering bangun dan susuah tidur lagi
c. tidur nyanyak
4. Bagaimana pola kebiasaan tidur bapak/ibu lansia ?
a. teratut
b. tidak teratur
5. Bagaimana selera makan bapak/ibu sekarang ini ?
a. meningkat
b. menurun
c. biasa-biasa saja
6. Bagaimana pola makan bapak/ibu setiap harinya ?
a. teratur
b. tidak teratur
7. Berapa kali bapak/ibu makan dalam sehari ?
a. satu kali
b. dua kali
c. tiga kali
8. Apakah bapak/ibu sekarang ini sering merasa sakit-sakitan ?
a. ya
b. tidak
9. Apakah bapak/ibu mempunyai kebiasaan merokok ?
a. ya
b. tidak
Jika ya, lanjutkan ke pertanyaan no 10 dan 11
Jika tidak, lanjutkan ke pertanyaan no12.
10. Jika ya, sejak kapan bapak/ibu merokok ?
a. kurang dari 6 bulan yang lalu
b. lebih dari 6 bulan yang lalu

11. Berapa batang bapak/ibu merokok dalam sehari ?

a. 1 – 3 batang/hari
b. 4 - 10 batang/hari
c. Lebih dari 10 batang/hari
12. Apakah bapak/ibu mempunyai kebiasaan minum kopi/the ?
a. ya
b.tidak
Jika ya, lanjutkan pertanyaan no 13 dan 14
Jika tidak, lanjutkan ke pertanyaan no 15
 13. Jika ya, sejak kapan bapak/ibu minum kopi/the ?
a. kurang dari 6 bulan yang lalu
b. lebih dari 6 bulan yang lalu
14. Berapa banyak bapak/ibu minum kopi/the dalam sehari ?
a. 1 gelas/hari
b. 2 gelas/hari
c. Lebih dari 3 gelas/hari
15. Apakah bapak/ibu melakukan kegiatan olahraga secara rutin?
a. ya
b. tidak
Bila ya, lanjutkan ke pertanyaan no 16.
16. Jenis olah raga apa yang biasa bapak/ibu lakukan ?
a. jalan pagi
b. senam
c. bersepeda
d. badminton
e. lainnya, sebutkan …..
17. Berapa kali olah raga dilakukan dalam seminggu ?
a. 1 kali/minggu
b. 2 kali/minggu
c. 3 kali/minggu
18. Berapa lama setiap kali melakukan olahraga ?
a. kurang dari 30 menit
b. 30 – 60 menit
c. Lebih dari 1 jam

Isilah kolom berikut dengan memberikan tanda checklist (V) pada jawaban
yang sesuai !

Selalu : jika setiap hari dilakukan

Sering : jika lebih dari 2 kali dalam seminggu dilakukan
Jarang : jika hanya 1 kali dalam seminggu dilakukan
Tidak pernah : jika tidak pernah dilakukan

No Pernyataan Jawaban
Selalu Serin Jarang Tidak
g pernah
a Saya dapat tidur dengan nyenyak
b Saya dapat mengekspresikan perasaan kepada
orang lain
c Saya dapat melakukan kegiatan yang saya suka
sesuai keinginan
 d Saya selalu menggunakan waktu luang bersama
keluarga
e Saya merasa puas dengan kondisi saya saat ini

Pertanyaan tentang mudah lupa pada lansia

Isilah dengan tanda checklist (V) sesuai dengan kondisi bapak/ibu lansia !
No Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
1 Lupa nama orang terutama anggota keluarga
2 Lupa nama tetangga sebelah rumah
3 Lupa nama barang-barang yang sudah biasa dilihat
4 Lupa menaruh barang keperluan sehari-hari
misalnya kunci
5 Lupa janji yang telah diucapkan dengan orang lain
dalam 1 hari
6 Lupa arah ke suatu tempat yang biasa dikunjungi
7 Lupa bahwa sudah melakukan sesuatu (missal
mengunci pintu)
8 Lupa nomor telepon yang baru saja diputar (jika
ada)
9 Lupa nomor telepon yang biasa digunakan (jika ada)
10 Lupa terhadap informasi yang baru saja diterima
11 Lupa nama tempat yang pernah dikunjungi
12 Lupa melaksanakan ibadah sesuai dengan
kepercayaannya

Tolak Ukur kemandirian dasar fungsional lansia (diisi oleh anggota keluarga lansia)

No Komponen penilaian kemandirian Tingkat kemampuan

Mampu Mampu Tidak
sendiri dibantu mampu
1 Berpakaian
2 Makan dan minum
3 Ke kamar mandi
4 Buang air besar
5 Buang air kecil
6 Menyelesaikan masalah sendiri
7 Membiayai hidup sendiri
8 Mengunjungi pelayanan kesehatan
9 Makan obat
10 Olahraga