Form Biodata Pengurus DENTIS GIC

Periode 2017/2018

I. Data Pribadi
Nama/ Panggilan :
Jenis Kelamin :
TTL :
No HP :
Hobi :
Alamat
Daerah asal :
Alamat di padang :
Golongan darah :
Motto hidup :
Kelebihan :
Kekurangan :

II. Data Keluarga

Data Ortu Ayah Ibu
Nama lengkap
Negeriasal
Pendidikan
Pekerjaan
No HP/telp
Alamat

Anak ke … dari … bersaudara

NO Nama Saudara Umur Pendidikan Pekerjaan
III. Riwayat Pendidikan
Riwayat Pendidikan Nama dan tempat Tahun
TK
SD
SMP
SMA
PT
Saat ini

Riwayat Pendidikan sekarang

No BP :
Indeks Pretasi (IP) :
Semester 1 Semester 2 Semester 3 Semester 4

IV. Riwayat Tarbiyah

Apakah sudah pernah liqo/mentoring sebelumnya?

Sejak kapan liqo/ mentoringnya?

Kapan liqo/mentoring terakhir?

V. Prestasi
No Prestasi Tingkat Penyelenggara Tahun

VI. Bakat dan Minat (mohon di cek list)

Multimedia  ⃝ Design Grafis
⃝ Video Maker
⃝ Rapi dalam bekerja
Kreatif dan Inovatif
⃝ Solutif
⃝ Disiplin waktu

VII. Kendaraan Pribadi (mohon di cek list)

Mobil
Motor
VIII. Inventaris Pribadi (mohon di cek list)
Laptop Handicam
Kamera Tripod
Printer Speaker

IX. Karakteristik Pribadi

Kelebihan:
Kekurangan:

Departemen / Biro yang diminati

1.
2.