BIODATA PENGURUS DENTIS GIC BEM KM FKG UNAND 2017/2018

Nama lengkap / panggilan :

Nomor BP :
Jenis kelamin :
Tempat/tanggal lahir :
No.telp / HP :
Alamat E-mail :
Id Line/FB/Instagram/twitter :

Motto :
SMA asal :
Negeri / daerah asal :
Alamat di Padang :

Riwayat keluarga
Data Orang Tua Ayah Ibu
Nama lengkap
Umur
Negeri asal
Pendidikan
Pekerjaan
No.Telp/HP
Alamat

Anak ke- 1 dari 2 bersaudara

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Riwayat Pendidikan Akademik

a. Pendidikan formal :
Nama/tempat Tahun
SD
SMP
SMA
PT
b. Prestasi
No Nama Prestasi Tahun

Riwayat Kesehatan
Berat badan :
Tinggi Badan :
Gol.Darah :
Penyakit yang pernah diderita :

No. Nama Penyakit Tahun Dirawat di RS/tidak

1
2
3

Riwayat Keorganisasian
a. Organisasi yang pernah diikuti

No. Nama Organisasi Jabatan Tahun

1
2
3
4
5
6
7

b. Kepanitiaan yang pernah diikuti

No. Nama kepanitiaan Jabatan Tahun

1
2
3
4
5
6
c. Pelatihan yang pernah diikuti

No. Nama pelatihan Diadakan oleh Tahun

1
2
3
4
5
6

Sudah mengikuti follow up mentoring Ya/Tdk

Sudah mengikuti ekstraksi Ya/Tdk