SURAT RUJUKAN

Nomor : ………………………………………
Palu,…………………………

Kepada Yth.

T.S bag : …………………………………………..

Rumah Sakit : …………………………………………..

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengirimkan pasien atas nama :

Nama : ……………………………………………

Umur : ……………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………

Diagnosis : ……………………………………………

Tindakan / Terapi yang telah diberikan :

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………...

Mohon bantuan sejawat untuk pelaksanaan selanjutnya :

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Terima kasih atas kerja samanya.

Hormat Kami
Dokter Pengirim Penerima

(……………………………………..) (…………………………………….)
 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN INSTALASI REKAM MEDIK

NO PERMINTAAN JUMLAH KETERANGAN

1. Album besar 2
2. Album sedang 2
3. Album kecil 2
4. Pulpen 1 dos
5. Spidol 3
6. Mistar 2
7. Hecter besar & kecil 1/1
8. Tinta prin Epson hitam 2
9. Keranjang 2
10. Tisu biasa + Tisu Rol 1/2
11. Stela 1
12. Hit 1
13. Bayclin 1
14. Sabun cuci tangan 1
15. Kemoceng 1
16. Sapu 1
17. Kaset kaki 1
18. Dispenser & Galon 1

Yang Mengusulkan
Penanggungj Jawab Rekam Medik

SUMARNI, SKM
Nip. 19751110 200312 2 012
 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN INSTALASI / RUANGAN …………………………

NO PERMINTAAN JUMLAH KETERANGAN

Yang Mengusulkan
Penanggungj Jawab …………….

( …………………………………………..)

Nip.