BLANGKO HOME VISITE PESERTA BPJS KESEHATAN BLANGKO HOME VISITE PESERTA BPJS KESEHATAN

A.DATA DASAR A.DATA DASAR

1.Nama kepala keluarga : 1.Nama kepala keluarga :

2.No.Kartu BPJS Kesehatan : 2.No.Kartu BPJS Kesehatan :

3.Alamat Rumah :JL. Desa: 3.Alamat Rumah :JL. Desa:

Kecamatan: Kab/kota: Kecamatan: Kab/kota:

4.No.Hp/Telp : 4.No.Hp/Telp :

5.Pekerjaan : 5.Pekerjaan :

6.Alamat Tempat Kerja : 6.Alamat Tempat Kerja :

7.No.Telp.Kantor : 7.No.Telp.Kantor :

B.LINGKUNGAN B.LINGKUNGAN

1.Higiene Rumah secara umum BAIK CUKUP KURANG BURUK 1.Higiene Rumah secara umum BAIK CUKUP KURANG BURUK

2.Lantai Rumah TANAH UBIN KERAMIK 2.Lantai Rumah TANAH UBIN KERAMIK

3.Ventilasi Rumah CUKUP KURANG TIDAK ADA 3.Ventilasi Rumah CUKUP KURANG TIDAK ADA

4.Sumber Air bersih SUMUR SUNGAI PDAM 4.Sumber Air bersih SUMUR SUNGAI PDAM

5.Jamban BAIK BURUK TIDAK ADA 5.Jamban BAIK BURUK TIDAK ADA

6.Tempat pembuangan sampah BAIK BURUK 6.Tempat pembuangan sampah BAIK BURUK

7.Hewan pemeliharaan KUCING ANJING AYAM BURUNG IKAN 7.Hewan pemeliharaan KUCING ANJING AYAM BURUNG IKAN

SAPI LAINNYA……. SAPI LAINNYA…….

C. ISTRI/SUAMI C. ISTRI/SUAMI

1.Menikah Tahun : 1.Menikah Tahun :

2.Kontrasepsi : 2.Kontrasepsi :

3.Riwayat kehamilan : 3.Riwayat kehamilan :

4.Riwayat persalinan : Kali Normal SECTIO 4.Riwayat persalinan : Kali Normal SECTIO

5.Abortus : Kali 5.Abortus : Kali

D.RIWAYAT IMUNISASI ANAK D.RIWAYAT IMUNISASI ANAK

BCG DPT POLIO CAMPAK HEPATITIS LAINNYA BCG DPT POLIO CAMPAK HEPATITIS LAINNYA
Anak 1
Anak 2 Anak 1
Anak 3 Anak 2
PLANTUNGAN, 2018 Anak 3
PESERTA PLANTUNGAN, 2018

PESERTA

( ) ( )