PEDOMAN TATA NASKAH

PUSKESMAS …………..

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

TAHUN 2018
 BAB I
PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya

peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar
akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu
disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya
kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Prosedur Operasional (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang
berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu disusun
pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut

1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama,
penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen bagi
Kepala Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, Penanggung jawab dan
pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya
kesehatan perorangan, pendamping tingkat Kabupaten/Kota, dan surveior akreditasi Puskesmas
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.

Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun kelengkapan pedoman tata
naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam
pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar prosedur
operasional, dengan tata penomorannya.
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas/Klinik/Praktik
mandiri untuk memenuhi standar akreditasi.

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan
masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di
Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen
eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :

A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Prosedur Operasional (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Prosedur Operasional (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

lainnya, seperti klinik pratama dan praktik dokter/dokter gigi mandiri, antara lain adalah:
1. Rencana strategik/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
 5. Standar Prosedur Operasional (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung
jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
standar prosedur operasional (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan

perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut :
1. Kertas Ukuran Folio
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf
a. Ukuran Judul 14 pt
b. Ukuran isi 12 pt
4. Spasi 1.5
5. Batas kertas
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

1. Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala …………….…
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital,
serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital
dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam dictum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst

b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan

ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan nama
tanpa gelar.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.
 Contoh Penulisan Kebijakan KOP Surat
PEMERINTAH KABUPATEN BUOL Puskesmas
Sesuai dengan
Logo DINAS KESEHATAN Tata Naskah
Warna
Hijau UPTD PUSKESMAS ……… Dinas di
Lingkungan
Jl. …………………. Pemda Kab. Buol
Email : ……………….
2 spasi
Nomor Menggunakan Garis Bawah
Kebijakan KEPUTUSAN
sesuai dengan KEPALA UPTD PUSKESMAS BOKAT
sistem
penomoran NOMOR : 440/01.01/PKM BOKAT/2018 Penomoran ????
Surat 2
Keputusan di
Puskesmas
TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN DI PUSKEMSAS
1
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOKAT
2
Menimbang : a. bahwa dalam…………………………………………….
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas ……… Tentang ……………..
2
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor ……. Tahun ….. tentang
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor …….. Tahun…… tentang
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor….. Tahun….. tentang…….
4. dst.
Konsideran
Font : Time New Roman 12 pt
Spasi : 1.5
Rata Kanan-kiri (justify)
Menimbang :
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titi koma (;)
 Dan diletakan dibagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a,b, dst
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil
 Huruf terakhiri dari diktum terakhir menggunakan tanda baca titik (.)

Mengingat :
 Diletakan dibagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan nomor dengan huruf angka 1,2 dst
 Undang-undang yang dicantumkan diurutkan berdasarkan nomor dan tahun yang dahulu dikeluarkan/ditetapkan
 Diktum “Memutuskan”
Font : Time New Roman 12 pt
Spasi : 1.5
Keseluruhan huruf capital
Rata tengah
Nama keputusan sesuai dengan judul
(kepala) seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik (.)
MEMUTUSKAN
1

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS …………….. TENTANG

………………
1
Kesatu : …………………….. dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

1
Kedua : keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan didakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.
2

Ditetapkan di : ………..
Pada tanggal : 15 Januari 2018
1
Kepala UPTD Puskesmas Bokat

Diktum Menetapkan Nama Kepala Puskesmas

Font : Time New Roman 12 pt
Spasi : 1.1.5
Dicantumkan setelah kata
“memutuskan” disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan
huruf kapital secara keseluruhan dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.) ;
Batang Tubuh Diktum
Font : Time New Roman 12 pt
Spasi : 1.15
Huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik (.) :
Penandatanganan :
Font : Time New Roman 12 pt
dan Spasi : 1.15
Diletakan dibagian kanan.
Tulisan ditetapkan dan tanggal ditulis
dengan diawali huruf kapital.
Penandatanganan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Nama Kepala Puskesmas
Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font : Time New Roman
Spasi : 1.15
Setiap kata diawali dengan huruf
Kapital
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS …………..
NOMOR : 440/……./……./…..
TENTANG : ……………….

ISI Lampiran
Lampiran
Font : Time New Roman 12 pt
Spasi : 1.5
Keseluruhan huruf kapital. Isi Lampiran
Diletakan dibagian kanan setelah tanda Font : Time New Roman 12 pt
baca titik dua ( Spasi : 1.5
Judul, nomor dan perihal lampiran Format disesauaikan dengan tata
harus sesuai dengan judul (Kepala) naskah yang berlaku di lingkungan
Pemda Kab. Buol

KEPALA UPTD PUSKESMAS ……….

Penandatanganan :
Font : Time New Roman 12 pt
Spasi : 1.5
Penandatanganan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Diletakan dibagian kanan.
Nama tanpa gelar dan NIP.
Font : Time New Roman Nama Kepala Puskesmas
Setiap kata diawali dengan huruf
Kapital
B. PEDOMAN/PANDUAN
1. Pengertian
a. Pedoman/panduan adalah Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan.
b. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
c. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan
2. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyusunan panduan/pedoman
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
e. Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
1) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja/Program di Puskesmas ……….
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 2) Format Panduan Pelayanan Puskesmas
3) BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

3. Aturan Penulisan Pedoman/Panduan adalah sebagai berikut :

a. Kertas Ukuran Folio
b. Jenis huruf Times New Roman
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1.5
e. Batas kertas
1) Batas kanan : 2,5 cm
2) Batas kiri : 3 cm
3) Batas atas : 2,5 cm
4) Batas bawah : 2,5 cm

C. KERANGKA ACUAN PROGRAM KEGIATAN

1. Pengertian
Kerangka acuan adalah dokumen perencanaan kegiatan yang berisi penjelasan/
keterangan mengenai apa, siapa, kapan, dimana, bagaimana dan berapa perkiraan biaya
suatu kegiatan.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan.
2. Sistematikan Penulisan
a. Format Kerangka Acuan Kerja
1) Pendahuluan
2) Latar belakang
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5) Cara melaksanakan kegiatan
6) Sasaran
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
b. Petunjuk Penulisan
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
6) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
b) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak.
d) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50%
e) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang
dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
7) Jadual pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
 evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
8) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

3. Aturan Penulisan Kerangka Acuan Kerja

a. Kertas Ukuran Folio
b. Jenis huruf Times New Roman
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1.15
e. Batas kertas
a) Batas kanan : 2,5 cm
b) Batas kiri : 3 cm
c) Batas atas : 2,5 cm
d) Batas bawah : 2,5 cm

D. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Pengertian
a. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
b. Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
c. Standar Prosedur Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
2. Tujuan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.

3. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong,
 4. Format SOP KOP SOP
Font : Time New Roman
Spasi : 1.5, Bold (huruf tebal)

Ukuran font A dan = 14 pt

B,D, E spasi 1
A,B dan C ditulis dengan huruf
kapital secara keseluruhan
Badan SOP
Font : Time New Roman 12 pt
D Spasi : 1,5
Diawali dengan huruf kapital
C
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP E
Tanggal Terbit :
Logo Pemda Halaman :
Lambang Puskesmas
Nama Tanda Tangan Kapus Nama Kapus
B FKTP Nip
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan A
4. Referensi
5. Alat dan
bahan
6.Langkah-
Langkah
7. Diagram
Alir
8. Unit
Terkait

9. Dokumen
Terkait.

Penjelasan :
a. Petujuk Pengisian SOP
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, nama organisasi adalah
nama Puskesmas, atau logo dan nama dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
b. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai
berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat
 hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul SOP, No.dokumen, No.Revisi dan
halaman.
 Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah, atau
logo dan nama Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh : dokumen
baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi
dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir : 5/5.
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas/FKTP,
misalnya : SOP, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan
sebagainya, namun didalam akreditasi Puskesmas dan FKTP memakai istilah SOP.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas/FKTP : diberi tandatangan Kepala Puskesmas/FKTP
dan nama jelasnya.
c. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1. Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas/FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut,
contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Imunisasi.
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5. Alat dan Bahan :
a. Alat adalah benda yang digunakan untuk mempermudah pekerjaan dan sifatnya
dapat digunakan berulang-ulang
b. Bahan adalah benda yang digunakan untuk menunjang pekerjaan yang sifatnya
sekali pakai atau tidak berulang-ulang
6. Langkah- langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
7. Diagram Alir : adalah simbol-simbol grafis yang menyatakan/menampilkan
langkah-langkah yang disimbolkan dalam bentuk kotak, lingkaran ataupun lainya
yang merupakan gambaran dari langkah-langkah pelaksanaan kegiatan di SKPD
 8. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
9. Dokumen Terkait : berisi tentang hubungan antara lini atau bagian yang terkait dengan
penggunaan dokumen ini

Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol balok:

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : ? Ya

tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :
 Aturan Penulisan Standar Operasional Prosedur
1. Kertas Ukuran Folio
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1.5
5. Batas kertas
a) Batas kanan : 2,5 cm
b) Batas kiri : 3 cm
c) Batas atas : 2,5 cm
d) Batas bawah : 2,5 cm

E. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

1. Sistematika Penulisan
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar

Bab IV. Penutup.

Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik,
 2. Aturan Penulisan Rencana Lima Tahunan
a. Kertas Ukuran Folio
b. Jenis huruf Times New Roman
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1.5
e. Batas kertas
1) Batas kanan : 2,5 cm
2) Batas kiri : 3 cm
3) Batas atas : 2,5 cm
4) Batas bawah : 2,5 cm

F. MANUAL MUTU
I. Pengertian
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan, yang berisi:
a. Latar belakang
b. Ruang Lingkup (proses bisnis)
c. Tujuan
d. Pengendalian dokumen
2. Landasan hokum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)
3. Istilah dan definisi
4. Sistem Manajemen Mutu:
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
5. Tanggung jawab manajemen:
a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada pelanggan
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil manajemen mutu
g. Komunikasi internal
6. Tinjauan Manajemen:
a. Umum
b. Masukan tinjauan
c. Luaran tinjauan
7. Manajemen sumber daya:
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja
8. Penyelenggaraan pelayanan:
1) Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarkat Puskesmas:
a) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
 Penetapan persyaratan sasaran
 Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
 Komunikasi dengan sasaran
c) Pembelian (jika ada)
d) Penyelenggaraan upaya:
 Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Validasi proses penyelenggaraan upaya
 Identifikasi dan mampu telusur
 Hak dan kewajiban sasaran
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
 Manajemen risiko dan keselamatan
e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
 Umum
 Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif

2) Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

a) Perencanaan Pelayanan Klinis
b) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
 Proses pembelian
 Verifikasi barang yang dibeli
 Kontrak dengan pihak ketiga
d) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
 Pengendalian proses pelayanan klinis
 Validasi proses pelayanan
 Identifikasi dan ketelusuran
 Hak dan kewajiban pasien
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
 Manajemen risiko dan keselamatan pasien
 9. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
 Umum
 Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif
10. Penutup
Lampiran (jika ada)

II. Aturan Penulisan Pedoman Manual Mutu

a. Kertas Ukuran Folio
b. Jenis huruf Times New Roman
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1.15
e. Batas kertas
1) Batas kanan : 2,5 cm
2) Batas kiri : 3 cm
3) Batas atas : 2,5 cm
4) Batas bawah : 2,5 cm

G. Pengendalian Dokumen dan Rekam implementasi.

1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan Puskesmas/FKTP yang
merupakan regulasi internal yang berlaku di Puskesmas/FKTP. Dokumen tersebut disusun
disesuaikan dengan persyaratan yang diminta oleh standar Akreditasi.
2. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas/FKTP dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
3. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi adalah: sistem penomoran dan sistem
penyimpanan dokumen dan rekam implementasi. Pengendalian dokumen sebagaimana
dipersyaratkan oleh standar akreditasi meliputi:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemebrlakukan ulang
dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkan tersedia
ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi,
 f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu
diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk menerapkan
identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas dokumen areditasi Puskesmas/FKTP dilengkapi dengan contoh-
contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

H. Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP
dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.