DISKUSI

Tinjauan dan meta analisis kami yang sistematis hasil gabungan dari delapan percobaan acak
dilakukan lebih dari 12 tahun. Walaupun Meta-analisis primer tidak menunjukkan perbedaan
angka kematian, subkelompok apriori analisis menunjukkan tingkat kematian yang lebih
rendah saat posisi rawan diterapkan 12 jam atau lebih per hari dan dalam studi termasuk
ARDS sedang sampai berat. Mengingat, bagaimanapun, bahwa subkelompok dalam
percobaan analisis ARDS berat versus ringan sampai ARDS sedang tidak menunjukkan a
perbedaan yang signifikan secara statistik antara dua subkelompok, meski ada a Manfaat
kematian dengan ARDS berat (Lampiran E4), PaO2 / FIO2 spesifik ambang batas di mana
orang bisa mendapatkan keuntungan Dari posisi rawan tidak sepenuhnya jelas. Uji coba juga
memfasilitasi meta-analisis komplikasi penting dari rawan positioning, yang menunjukkan
peningkatan dalam obstruksi tabung endotrakea dan tekanan luk.
Evolusi bukti untuk rawan positioning menunjukkan bagaimana manfaatnya terapi adjuvan
yang penting dan efektif mungkin tidak jelas sampai diterapkan di cara optimal dan populasi
yang tepat. Temuan kami menyoroti pentingnya mengidentifikasi populasi sasaran yang
responsif dan menguasai secara spesifik eksekusi intervensi.
Posisi rawan tampaknya menguntungkan lebih banyak pasien hipoksemia dengan ARDS, dan
terutama bila diterapkan lebih lama durasi harian Mereka yang paling banyak Cedera paru
parah memiliki terbesar alasan fisiologis untuk manfaat dari posisi rawan, karena lebih parah
dan cedera paru yang heterogen dan lebih besar heterogenitas ventilasi-perfusi di tergantung
zona paru-paru saat telentang. Penempatan seorang pasien dalam posisi rawan memfasilitasi
perekrutan dan penurunan heterogenitas kepatuhan, yang meningkatkan oksigenasi dan
meminimalkan ventilasi yang merugikan (24). Penerapan positioning rawan dihasilkan
manfaat terbesar dalam studi di mana ia diaplikasikan selama 12 jam atau lebih per hari.
Hal ini tidak mengherankan, sebagai penurunan Cedera paru akibat ventilator kemungkinan
terjadi mekanisme dimana posisi rawan menurunkan angka kematian, dan periode yang lebih
lama Rawan ventilasi cenderung kurang cedera (21). Sebagai Posisi rawan seperti itu bisa
dirasakan sebagai pengobatan yang akan dimulai sejak dini, di tingkat keparahan ARDS yang
sesuai, dan di dosis yang benar (> 12 jam). Tiga sistematis ulasan dan meta-analisis tingkat
studi (24-26) telah diterbitkan sejak lama RCT baru-baru ini. Lee dan rekan (25) termasuk 11
RCT, 3 di antaranya dikecualikan.
Mereka menemukan posisi yang rawan secara signifikan menurunkan angka kematian (rasio
odds, 0,77; 95% CI, 0,59-0,99; P, 0,039; I2, 33,7%). Perbedaan hasil mungkin timbul dari
titik waktu penilaian mortalitas (mereka termasuk mortalitas yang terpanjang tersedia tindak
lanjut) atau perbedaan dalam persidangan seleksi (satu percobaan tidak fokus terutama ARDS
[15] dan dua uji coba gabungan rawan posisi dengan osilasi frekuensi tinggi [27, 28]). Sud
dan rekan (7) termasuk 11 percobaan dan menemukan penurunan secara signifikan mortalitas
mendukung posisi rawan dalam kohort studi dengan volume tidal berkurang (RR, 0,74, 95%
CI, 0,59-0,95; I2, 29%).
Itu Perbedaan yang ditemukan pada hasil mereka bisa dikaitkan dengan tiga studi tambahan
(Lampiran E3) (16, 18, 27), dan fakta bahwa titik waktu kematian yang dipilih diperoleh pada
periode terlama masa tindak lanjut. Kebalikan untuk review kami, yang memilih sebelumnya
titik waktu kematian (28 d), mendapatkan data Dari periode terlama masa tindak lanjut adalah
a pendekatan alternatif yang masuk akal untuk penyatuan data kematian.
Kami harap ulasan ini dapat membantu Anda merencanakan perjalanan didirikan, a priori,
serangkaian penting analisis subkelompok untuk mencerminkan kontemporer penerapan
posisi rawan. Besar Jumlah penelitian memungkinkan kami untuk melakukan meta-analisis
efek samping. Ini penting untuk menyoroti beberapa keterbatasan review kami Mengingat
evolusi target populasi (semakin banyak ARDS berat) dan durasi yang lebih lama posisi
rawan, analisis utama kami menangkap tiga studi yang disertakan pendekatan usang untuk
posisi rawan, mengingat durasi singkat mereka di rawan posisi (4-6). Kami tidak membatasi
kami kriteria inklusi untuk lebih kontemporer percobaan; Oleh karena itu, kami terbatas pada
kami kemampuan untuk mengatasi fitur yang diberikan Manfaat terbesar (yaitu, pelindung
paru-paru ventilasi, durasi waktu rawan, dan pembatasan masuk ke pasien dengan ARDS
sedang sampai berat); Namun, kami mencoba untuk menangkap ini selama kami analisis
subkelompok Termasuk keseluruhan Badan bukti difasilitasi secara luas eksplorasi efek
samping yang penting. Meskipun kami menemukan bahwa durasi harian proning minimal 12
jam berkurang kematian, ambang batas yang tepat yang dibutuhkan memberi manfaat tetap
tidak diketahui Akhirnya, ambang hipoksemia di mana rawan positioning memang
bermanfaat belum ditetapkan secara definitif.
Meski sudah metaanalisis percobaan ringan sampai sedang ARDS (yaitu, PaO2 / FIO2,200)
menunjukkan mengurangi angka kematian, percobaan yang lebih baru Gu'erin dan rekan (21)
disertakan pasien dengan rasio PaO2 / FIO2 150 atau kurang.
Data subkelompok dalam percobaan didasarkan pada hal ini ambang tidak tersedia dari
semua studi untuk menetapkan validitas ini ambang batas di antara semua percobaan.
Akhirnya, meskipun analisis subkelompok banyak, itu tidak mungkin untuk secara definitif
menangani potensi collinearity yang muncul antara durasi rawan waktu dan pelindung paru
ventilasi, serta durasi waktu rawan dan keparahan penyakit. Meskipun, untuk yang pertama,
kami melakukan post hoc analisis (Lampiran E5), ini terbatas pada bahwa kelompok
komparator itu lajang studi, dan karena itu kami menafsirkan ini hasilnya dengan hati-hati.
Dengan ucapan kepada collinearity yang mungkin ada antara durasi dari waktu rawan dan
keparahan penyakit, kita mencoba untuk mengeksplorasi ini melalui analisis subkelompok
tingkat studi; namun, meta-analisis tingkat individu pasien akan menjadi pendekatan optimal
untuk mengeksplorasi Kolinearitas potensial ini.

KESIMPULAN
Dalam tinjauan sistematis kami terhadap delapan acak uji coba mengevaluasi posisi rawan
dibandingkan dengan posisi telentang untuk orang dewasa menjalani ventilasi mekanik, kita
menemukan penurunan angka kematian saat Posisi rawan digunakan pada pasien dengan
ARDS sedang sampai berat (PaO2 / FIO2,200) dan untuk durasi yang lebih lama (> 12 jam).
Cenderung Posisi bukan tanpa bahaya, bagaimanapun, dan dikaitkan dengan peningkatan
risiko obstruksi tabung endotrakea dan tekanan luka.