STD EP DOKUMEN Y/T IMPLEMENTASIKETERANGAN EVALUASI

ARK 1 1 regulasi skrin  SK, Pedoman, SPO

cross check
ulang form
2 pelaksanaan p✓ formulir scre screnning

proses
pemeriksaan
penunjang
3 yg spesifik  hasil pemriksaan lab
4 hasil screenin  formulir screening
5;6 penerimaan p point form screening
ARK 1.1 1 regulasi prose✓ SK, Pedoman SPO triase

sosialisasi
triase sdh
dilakukan,
monitoring
jk igd tdk bs
-->
sosialisasi
ulang
deadline 29
2 pelaksanaan proses triase kriteria triase Nov 2017
3 staf sdh terlatih menggunaksosialisasi tri cross check staf medis
4 pasien dgn keb mendesak diformulir trias belum ada

kondisi
pasien
distabilkan
sebelum di formulir
transfer/ triase + sosialisasi
dirujuk dan rencana formulir
didokument asuhan dlm deadline 29
5 asikan form IGD Nov 2017
ARK 1.2 1 regulasi skrin  SK, pedoman SPO
perbaiki,
tambahkan
2;4 pelayanan skr  formulir ttg maternal
ARK 1.3 1 regulasi pen  SK, SPO, Pedoman
kolaborasi
dgn HPK dan
2 edukasi pasien CPPT, form edMKE
ARK 2 1 regulasi pros  SPO, pedoman
 2 proses pener  form permintaan ranap

pelaksanaan
penerimaan
ps gawat ke
unit rawat
3 inap  formulir ranap
4 proses observ formulir obse monitoring

proses
mengelola
pasien bila
tidak
tersedia
tmpt tdr pd
unit yg
dituju
maupun
5 seluruh rs formulir rujukan

staf
memahami
dan
melaksanaka
n smua
proses
sesuai
6 regulasi  TTD di formulir
pendaftaran
secara
7 online  icha

rencana
asuhan yg
didokument
ARK 2.1 1 asikan  formulir edukasi

hasil asuhan
yg
diharapkan
di
dokumentasi
2 kan  RM
 penjelasan
perkiraan
3 biaya form edukasi belum ada

penjelasan
yg diberikan
dipahami
oleh ps &
4 keluarga wawancara
regulasi alur
ARK 2.2 1 rs  SPO, pedoman

pelaksanaan
pengaturan
2 alur flowchart alu buat di fo
evaluasi
pengaturan
3 alur laporan/hasil belum ada

regulasi
kriteria
pelayanan
ARK 2.3 1 spesialistik SPO, panduanTDD

staf yg
kompeten/b
erwenang
terlibat dlm
menentukan
2 kriteria form screening pelayanan spesialistik

staf terlatih
utk
melaksanaka
3 n kriteria ijazah/sertifikat
catatan
medis unit
4 intensif CPPT
regulasi
pemulangan
ARK 3 1 pasien  SPO, pedoman
 sosialisasi
dilampirkan,
monitoring
rs bila tdk
menetapkan berjalan -->
kriteria ps sosialisasi
yg ulang
membutuhk deadline 29
an P3 Nov 2017

form
discharge
planning
Proses p3 di dimasukkan
2 catat di RM dlm RM
regulasi alur
ARK 3.1 1 asuhan  SPO, pedoman

belum ada ,
deadline
penunjukka seblum 5
2 n MPP SK dan RKA Des 2017
pasien
discreening
3 utk keb MPP formulir MPP belum ada
pencatatan
4 form MPP SOP dan for belum ada

kesinambun
gan dan
koordinasi
proses
5 pelayanan form rencana belum ada

kesinambun
gan dan
koordinasi
dpt
dibuktikan di
semua
tingkat fase
asuhan
6 pasien belum ada
 regulasi
DPJP
melakukan
korrdinasi
ARK 3.2 1 fase asuhan  SPO, pedoman
regulasi
perpindahan
2 DPJP  SPO

DPJP
ditetapkan
sesuai
3 kredensial CV, RKA minta KKS
raber
ditentukan
4 DPJP utama SPO, formulir belum ada
regulasi
transfer
ARK 3.3 1 pasien  SPO, pedoman

cross check
kriteria form ulang,
transfer kolaborasi
2;8 pasien ✓ point2 form p SKP
regulasi
pemulangan
ARK 4 1 pasien SPO, pedomanbelum ada
bukti
pemulangan
2 pasien form dischargbelum ada

regulasi
krtiteria ps
diijinkan
keluar slm
periode
3 tertentu  SPO

bukti
4 pelaksanaan form belum ada
 bukti
pemulangan
asuhan yg
berkesinamb
ARK 4.1 1 ungan form dischargbelum ada
2 tindak lanjut CPPT rujukan minta ke MKE
ringkasan
ARK 4.2 1;6 pulang  resume pula cross check ulang

dibuat
ringkasan rangkap 3,
plg dibuat skr br
ARK 4.2.1 1;3 oleh DPJP  resume pulan rangkap 2
regulasi
ARK 4.3 1 PRMJ  SPO, pedoman

regulasi
2;3 proses PRMJ  SPO
evaluasi
4 PRMJ rapat evaluasibelum ada

regulasi
untuk
penolakan
rencana
ARK 4.4 1 suhan  SPO, pedoman penolakan
bukti
2 edukasi  form penolakan
3 pulpak  form pulpak cross check ulang

resume
pasienke
dokter
4 slanjutnya  resume pulanperbaikan
dokumentasi
5 pulpak  form pulpak, monitoring

regulasi
ARK 4.4.1 1 pasien kabur SPO pasien k kolaborasi dgn MKE

identifikasi
pasien yg
membahaya
2 kan form identifik cross check SKP
 rs
melaporkan
ke pihak
3 brwenang  CPPT, resume pulang
regulasi
ARK 5 1 rujukan  SPO, pedoman

rujukan
pasien
sesuai dgn
asuhan
2;3 pasien  form rujukan
kerjasama
4 rujukan mou, SPO Ajudakan
staf yg
bertanggung
ARK 5.1 1 jwb  form rujukan
monitoring
2;3 pasaien  form monitoring ambulance

proses serah
4 terima  TTD rujukan rangkap 2
edukasi
pasien ttg
5 rujukan  form edukasi
dokumen
ARK 5.2 1;3 rujukan  point form rujukan
proses
rujukan
4 dievaluasi laporan mutu kolaborasi PMKP
regulasi
proses
ARK 6 1 transprtasi  SPO, pedoman
tranportasi
sesuai dgn
2;3 persyaratan kelayakan am pengajuan

mekanisme
keluhan
proses
4 rujukan alur mekanis belum ada