KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
LOGO DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
RS/KLINIK/ DENGAN
DPS/BPS RUMAH SAKIT/KLINIK SWASTA/BIDAN
PRAKTEK SWASTA
………….
...................................................*)
TENTANG
PELAKSANAAN IMUNISASI DASAR BAGI
BALITA

NOMOR : ……………………………………..
NOMOR : ……………………………………..

Pada hari ……………….Tanggal……..Bulan………..Tahun Dua Ribu Enam Belas ( - -

2016) , yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Drg. Hj. Naniek Isnaini L, M.Kes Yang berkedudukan dan berkantor di

: komplek perkantoran PEMDA Tigaraksa
Jalan Abdul Hamid No. 2 dalam hal ini ,
bertindak selaku Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang untuk selanjutnya
disebut “ PIHAK PERTAMA “.

2. ................................................ : Yang berkedudukan dan berkantor di

…………………………………… Jalan
………………………No…… dalam hal ini
bertindak selaku
………………………………………. untuk
selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA “.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut “ PARA PIHAK “
dan sendiri – sendiri disebut “ PIHAK “.
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dan menandatangani Kesepakatan
Bersama tentang pelayanan Imunisasi dasar bagi Balita di wilayah Kabupaten Tangerang
sebagai berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

(1) Maksud dari kesepakatan ini adalah sebagai tindak lanjut untuk menjalin semangat
kebersamaan dan tanggung jawab bersama agar tercapai keterpaduan dan keserasian
dalam penyelenggaraan pelayanan imunisasi dasar bagi balita di wilayah Kabupaten
Tangerang.
(2) Tujuan umum dari Pelayanan imunisasi dasar bagi balita adalah meningkatnya kerja
sama dalam bidang kesehatan yang meliputi aspek promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
(3) Tujuan Khususnya adalah :
a. Meningkatnya pelayanan imunisasi khususnya program imunisasi dasar bagi balita.
b. Meningkatnya penanganan KIPI.
c. Tersedianya vaksin untuk imunisasi dasar bagi balita di RS/Klinik/DPS/BPS yang
bersumber dari pengadaan APBN
d. Terselenggaranya pengawasan dan pembinaan limbah vaksin dan limbah tajam
pada RS/Klinik/DPS/BPS………………………….
e. …………………………………………………………………………………………………..
 DASAR HUKUM
Pasal 2

1. Undang – Undang Noomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang – Undang Nomor 23 tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah.
3. Undang – Undang Nomor 23 tahun 2000 tentang pembentukan provinsi Banten
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI NO.42 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Imunisasi.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI NO.28 Tahun 2014 tentang Jaminan Kesehatan
Nasional
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.145/Menkes/SK/I/2007 tentang Pedoman
Penanggulangan Bencana Bidang Kesehatan.
7. Peraturan Bupati Tangerang No.13 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis pelaksanaan
Program kartu Sehat pada Jaminan kesehatan Daerah di KabupatenTangerang.
8. …………………………………………………

PRINSIP PELAYANAN IMUNISASI

Pasal 3

(1) Dalam menangani masalah imunisasi di RS/Klinik/DPS/BPS/…………………dilandasi

semangat kebersamaan dan saling membantu.
(2) Mekanisme kerja sama pelayanan imunisasi di
RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….bersifat langsung dan operasional, melibatkan
Dinas Kesehatan cq. Bidang P2P-PL dan UPT Puskesmas…………..dengan…………….
(3) Dikembangkan mekanisme informasi dan komunikasi di semua tingkatan administrasi
yang cepat dan efektif dengan menggunakan sarana komunikasi yang ada.
(4) Dikembangkan cross notification dari setiap RS/Klinik/DPS/BPS/…………………yang
mengalami kasus KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) .
(5) Dilaksanakan pertemuan berkala pada setiap tingkatan administrasi pelayanan
kesehatan
(6) Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang berperan sebagai fasilitator dalam
penanggulangan kasus-kasus terkait dengan Imunisasi.

RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pasal 4

Ruang lingkup pelayanan meliputi :

a. Pelayanan Imunisasi bagi Balita Penduduk Kabupaten Tangerang.
b. Penanganan KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi).
c. Penggunaan pengadaan Vaksin bersumber dari APBN.
d. Pengawasan dan Pembinaan Limbah limbah vaksin dan limbah tajam pasca
imunisasi
e. …………………………………………..

MEKANISME PROSEDUR PELAYANAN IMUNISASI

Pasal 5

Mekanisme Prosedur Pelayanan Imunisasi meliputi; Pelayanan Pelayanan Imunisasi

bagi Balita Penduduk Kabupaten Tangerang; Penanganan KIPI (Kejadian Ikutan Pasca
Imunisasi); Pengadaan Vaksin bersumber dari APBN; dan Pengawasan dan
Pembinaan Limbah limbah vaksin dan limbah tajam pasca imunisasi.

(1) Pelayanan Imunisasi bagi Balita penduduk Kabupaten Tangerang, meliputi :

a. Setiap RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….di Kabupaten Tangerang
terbuka untuk memberi pelayananan imunisasi dasar bagi balita dari
masyarakat miskin dan atau masyarakat umum .
 b. RS/Klinik/DPS/BPS/……………………dan UPT Puskesmas
…………………….dapat bekerjasama dalam pelayanan imunisasi yang
bersifat massal seperti dalam kegiatan ORI, BLF, Sub-PIN dan PIN dengan
tembusan disampaikan ke Dinas Kesehatan.
c. UPT Puskesmas dan RS/Klinik/DPS/BPS/……………………. saling tukar
menukar informasi secara berkala dengan format pelaporan yang disepakati.
d. …………………………………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………………………………….

(2) Penanganan KIPI ( Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi ) meliputi :

a. RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….yang mengalami kasus KIPI
melaporkan pada UPT Puskesmas …………………… dengan tembusan
disampaikan ke Dinas Kesehatan..
b. UPT Puskesmas………………..../RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….yang
menemukan kasus KIPI, maka berkewajiban untuk saling bertukar informasi
agar segera di tindak lanjuti.
c. UPT Puskesmas………………..../RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….yang
berada dalam satu wilayah saling bekerja sama dalam penanganan KIPI
dalam hal tenaga sarana dan pra sarana.
d. …………………………………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………………………………....

(3) Penggunaan Pengadaan Vaksin bersumber dari APBN adalah sebagai berikut :
a. UPT Puskesmas………………..../RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….yang
berada dalam satu wilayah bekerjasama secara cepat , komfrehensif dan
terencana dalam hal perencanaan jumlah sasaran, jumlah vaksin, ADS,
safety box, peralatan coldchain di instansi masing-masing.
b. RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….hanya dapat meminta kebutuhan
vaksin kepada UPT Puskesmas yang berada dalam satu wilayah kecamatan.
c. UPT Puskesmas ……………………….dapat meminta laporan data sasaran
imunisasi yang dilayani pada RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….terkait
penggunaan vaksin.
d. ………………………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………………………….

(4) Pengawasan dan Pembinaan Limbah limbah vaksin dan limbah tajam pasca imunisasi
adalah sebagai berikut:
a. Dinas Kesehatan cq. UPT Puskesmas……………… melakukan kegiatan
pengawasan dan pembinaan secara berkala pada
RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….….terkait kegiatan pelayanan
imunisasi.
b. Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang memfasilitasi peningkatan kapasitas
petugas RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….….tentang imunisasi.
c. ………………………………………………………………………………………….

PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN

P a s a l 6
Untuk melaksanakan kesepakatan bersama diambil langkah sebagai berikut :
a. Menyusun SOP (Standar Operasional Prosedure).
b. Melaksanakan program pelayanan imunisasi dasar bersama.
c. …………………………………………………………………….
d. …………………………………………………………………….
 PEMBIAYAAN
P a s al 7
Biaya untuk pelaksanaan program Kesepakatan bersama sebagaimana dimaksud dibebankan
kepada APBD Kabupaten Tangerang dan atau dari sumber-sumber lainya.

PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Pasal 8
1) Pertemuan Koordinasi
a. Pertemuan Koordinasi antara UPT Puskesmas……………… dengan
RS/Klinik/DPS/BPS/……………………. baik pertemuan Rutin maupun Khusus
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sekali secara bergantian di daerahnya.
b. Pertemuan Koordinasi antara UPT Puskesmas…………….. Dinas Kesehatan baik
pertemuan rutin maupun khusus sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali secara
bergantian dengan menyertakan RS/Klinik/DPS/BPS/……………………. di
daerahnya.
c. …………………………………………………………………………………...

2) Pelaporan
a. Masing-masing RS/Klinik/DPS/BPS/……………………. membuat laporan data
layanan imunisasi ke UPT Puskesmas…………………..dengan tembusan
disampaikan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang pada setiap bulan.
b. …………………………………………………………………………………...

3) Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi dilaksanakan setiap 3 bulan sekali atau dalam keadaan
khusus.

LAIN – LAIN
Pasal 9

1) Hal-hal yang belum diatur dan disepakati dalam Kesepakatan Kerjasama Pelayanan
Imunisasi ini akan diatur lebih lanjut.
2) Kesepakatan Program Kegiatan Kerja Sama Pelayanan Imunisasi ini berlaku sejak
tanggal disepakati dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekurangan dan atau
kekeliruan akan dilakukan pembetulan seperlunya.

Tangerang , 2016

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Direktur RS/Klinik/DPS/BPS/………………..
Kabupaten Tangerang …………………………………………………………….

(drg. Hj. Naniek Isnaini L, MKes) (…………………………………………..)

NIP.196112181986032005 NIP……………………………………..
 PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Ruang lingkup kerjasama ini meliputi :
1. Penyediaan vaksin dasar untuk PIHAK PERTAMA
2. Peran PIHAK PERTAMA dalam posyandu rutin
3. Pertukaran informasi yang dilakukan atas dasar kesepakatan PARA PIHAK
4. Pelaporan hasil kegiatan PIHAK PERTAMA
5. Pembentukan jejaring pelayanan
6. Hal lain yang dianggap perlu dan disepakati PARA PIHAK

PASAL 3
PELAKSANAAN
1. PARA PIHAK saling membantu melaksanakan Program Imunisasi dengan memanfaatkan
sumber daya dan fasilitas yang ada di lingkungan PARA PIHAK
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimanan dimaksud pad ayat 1 (satu) di atas PIHAK
KEDUA bertanggung jawab memberikan vaksin BCG, DPT, HB, Hib, Polio dan Campak
untuk terselenggaranya program tersebut daalam bentuk :
3. Proses pengadaan persedian vaksin dengan kurun waktu maksimal 1 Bulan sejak
pengjan permintaan vaksin.
4. Dala melaksanakan program tersebut PIHAK PERTAMA bersedia untuk :
5. Evaluasi dilaksanakan secara berkala tiap 6 (enam) bulan oleh para pihak dan hasil
evaluasi tersebut digunakan sebagai bahan bagi perencanaan dan kegiatan Program
imunisasi selanjutnya.
6. PIHAK PERTAMAA berkewajiban membuat laporan imunisasi jyang disampikan keada
puskesmas alig lambat pada Tanggal 28 bulan berjalan.
7. Bila ditemukan KIPI, Pihak Pertama berkewajibaan menginformasikan secara tertulis
pada PIHAK KEDUA
8. Koordinasi system rujukan dan jejaring antar Puskesmaas, Rumah Sakit maupun swasta
serta pengawasan imunisasi dilakukan bersama- sama
9. Pihak pertama dan pihak kedua mengadakan pertemuan Koordinasi secara berkala
setiap 6 Bulan sekali.

PASAL 4
SURAT MENYURAT

1. Setiap komunikasi atau pemberitahuan yang diisyaratkan ataau diperlukan

sehubungaan perjanjian ini harus diberkan secara tertulis kepada pihak yang alamat-
alamatnya tercantum di bawah ini :

PIHAK PERTAMA

RS / KLINIK / BPS……………………..

Alamat : ……………………………………………………..

No. Telepon : …………………………………..

PIHAK KEDUA
PUSKESMAS ……………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………

No. telepon : ………………………………………………….