3.

Renacan Keperawatan

No. Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)
(NANDA 2015)
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan Manajemen jalan nafas
dengan : - Respiratory Status : Gas exchange 1. Posisikan pasien untuk
- Ketidakseimbangan perfusi ventilasi - Keseimbangan asam Basa, Elektrolit memaksimalkan ventilasi
- Perubahan membran kapiler-alveolar - Respiratory Status : ventilation 2. Pasang mayo bila perlu
DS: - Vital Sign Status 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Sakit kepala ketika bangun Setelah dilakukan tindakan 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Dyspnoe keperawatan selama …. Gangguan suction
- Gangguan penglihatan pertukaran pasien teratasi dengan 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya
DO : kriteria hasi: suara tambahan
- Penurunan CO2 - Mendemonstrasikan peningkatan 6. Berikan bronkodilator
- Takikardi ventilasi dan oksigenasi yang 7. Barikan pelembab udara
- Hiperkapnia adekuat 8. Atur intake untuk cairan
- Keletihan - Memelihara kebersihan paru paru mengoptimalkan keseimbangan.
- Iritabilitas dan bebas dari tanda tanda distress 9. Monitor respirasi dan status O2
- Hypoxia pernafasan 10. Catat pergerakan dada,amati
- Kebingungan - Mendemonstrasikan batuk efektif kesimetrisan, penggunaan otot
- Sianosis dan suara nafas yang bersih, tidak tambahan, retraksi otot
- Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) ada sianosis dan dyspneu (mampu supraclavicular dan intercostal
- Hipoksemia mengeluarkan sputum, mampu 11. Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Hiperkarbia bernafas dengan mudah, tidak ada 12. Monitor pola nafas : bradipena,
- AGD abnormal pursed lips) takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
- pH arteri abnormal - Tanda tanda vital dalam rentang cheyne stokes, biot

23
 - Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal normal 13. Auskultasi suara nafas, catat area
- AGD dalam batas normal penurunan / tidak adanya ventilasi
- Status neurologis dalam batas dan suara tambahan
normal 14. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
ststus mental
15. Observasi sianosis khususnya
membran mukosa
16. Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan
tujuan penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)
17. Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama dan denyut jantung
2. Kekurangan volume cairan berhubungan - Keseimbangan cairan Manajemen cairan
dengan : - Hidrasi 1. Pertahankan catatan intake dan output
Kehilangan volume cairan secara aktif - Status nutrisi: asupan makanan dan yang akurat
Kegagalan mekanisme pengaturan cairan 2. Monitor status hidrasi (kelembaban
DS : Setelah dilakukan tindakan membran mukosa, nadi adekuat,
Haus keperawatan selama….. defisit volume tekanan darah ortostatik), jika
DO: cairan teratasi dengan kriteria hasil: diperlukan
- Penurunan turgor kulit / lidah - Mempertahankan urin output sesuai 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan
- Membran mukosa / kulit kering dengan usia dan BB, BJ urine retensi cairan (BUN , Hmt ,
- Peningkatan denyut nadi, penurunan normal, osmolalitas urin, albumin, total
tekanan darah, penurunan volume / - Tekanan darah, nadi, suhu tubuh protein)
tekanan nadi dalam batas normal 4. Monitor vital sign setiap 15 menit – 1
- Pengisian vena menurun - Tidak ada tanda tanda dehidrasi, jam

24
 - Perubahan status mental Elastisitas turgor kulit baik, 5. Kolaborasi pemberian cairan IV
- Konsentrasi urine meningkat membran mukosa lembab, tidak ada 6. Monitor status nutrisi
- Temperatur tubuh meningkat rasa haus yang berlebihan 7. Berikan cairan oral
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba - Orientasi terhadap waktu dan tempat 8. Berikan penggantian nasogatrik sesuai
- Penurunan urine output baik output (50 – 100cc/jam)
- HMT meningkat - Jumlah dan iramapernapasan dalam 9. Dorong keluarga untuk membantu
- KelemahanDenyut nadi lemah batas normal pasien makan
- Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas 10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
normal berlebih muncul meburuk.
- pH urin dalam batas normal 11. Atur kemungkinan tranfusi
- Intake oral dan intravena adekuat 12. Persiapan untuk tranfusi
13. Pasang kateter jika perlu
14. Monitor intake dan urin output setiap
8 jam.
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen - Pain Level, Manajemen nyeri
cedera biologis - Pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
DS: Laporan secara verbal - Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
Setelah dilakukan tinfakan karakteristik, durasi, frekuensi,
DO:
keperawatan selama …. Pasien tidak kualitas dan faktor presipitasi
Posisi untuk menahan nyeri mengalami nyeri, dengan kriteria 2. Observasi reaksi nonverbal dari
hasil: ketidaknyamanan
Tingkah laku berhati-hati
- Mampu mengontrol nyeri (tahu 3. Ajarkan tentang teknik non
Gangguan tidur (mata sayu, tampak penyebab nyeri, mampu farmakologi: napas dala, relaksasi,
capek, sulit atau gerakan kacau, menggunakan tehnik distraksi, kompres hangat / dingin
menyeringai) nonfarmakologi untuk 4. Berikan analgetik untuk mengurangi
mengurangi nyeri, mencari nyeri : ……...

25
 Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu,
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan / atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomik dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan :
Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban
Faktor mekanik (misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
bantuan) 5. Berikan informasi tentang nyeri
- Melaporkan bahwa nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
berkurang dengan menggunakan nyeri akan berkurang dan antisipasi
manajemen nyeri ketidaknyamanan dari prosedur
- Mampu mengenali nyeri (skala, 6. Monitor vital sign sebelum dan
intensitas, frekuensi dan tanda sesudah pemberian analgesik pertama
nyeri) kali
- Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang
normal
- Tidak mengalami gangguan
tidur
- Tissue Integrity: Skin and Pressure Management
Mucous Membranes 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
- Wound Healing: primer dan pakaian yang longgar
sekunder 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
Setelah dilakukan tindakan bersihdan kering
keperawatan selama .......x24 jam 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
integritas jaringan: kulit dan mukosa pasien) setiap dua jam sekal
normal dengan indikator: 5. Monitor kulit akan adanya
- temperatur jaringan dalam kemerahan
rentang yang diharapkan 6. Monitor aktivitas dan mobilisasi
- elastisitas dalam rentang yang pasien

26
 Kelembaban kulit diharapkan 7. Observasi luka : lokasi, dimensi,
Obat-obatan - hidrasi dalam rentang yang kedalaman luka, karakteristik,warna
diharapkan cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Internal : - pigmentasi dalam rentang yang tandatanda infeksi lokal, formasi
Perubahan status metabolik diharapkan traktus
Tonjolan tulang - warna dalam rentang yang 8. Ajarkan pada keluarga tentang luka
Defisit imunologi diharapkan dan perawatan luka
Berhubungan dengan dengan - tektur dalam rentang yang 9. Cegah kontaminasi feses dan urin
perkembangan diharapkan 10. Lakukan tehnik perawatan luka
Perubahan sensasi dengan steril
Perubahan status nutrisi (obesitas, 11. Berikan posisi yang mengurangi
kekurusan) tekanan pada luka
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO:
Gangguan pada bagian tubuh
Kerus akan lapisa kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
5. Hipertermia Berhubungan dengan : -Thermoregulasi Pengaturan suhu tubuh
- Penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu sesering mungkin
- Peningkatan metabolisme keperawatan selama………..pasien 2. Monitor warna dan suhu kulit
- Aktivitas yang berlebih menunjukkan Suhu tubuh dalam batas 3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- Dehidrasi normal dengan kreiteria hasil: 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran

27
 DO/DS: - Suhu 36 – 37C
- Kenaikan suhu tubuh diatas rentang -
normal - Tidak ada perubahan warna kulit
- Serangan atau konvulsi (kejang)
- Kulit kemerahan
- Pertambahan RR
- Takikardi
- Kulit teraba panas / hangat
6. Hambatan mobilitas fisik Berhubungan
dengan :
DS :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan Kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
5. Monitor WBC, Hb, dan Hct
Nadi dan RR dalam rentang normal 6. Monitor intake dan output
7. Berikan anti piretik:
dan tidak ada pusing, - Kelola Antibiotik : …………
8. Selimuti pasien
9. Berikan cairan intravena
10. Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
11. Tingkatkan sirkulasi udara
12. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
13. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
14. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
15. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
- Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
- Mobility Level 1. Monitoring vital sign Sebelum /
- Self care : ADLs sesudah latihan dan lihat respon
- Transfer performance pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik
Setelah dilakukan tindakan tentang rencana ambulasi sesuai
keperawatan selama….gangguan dengan kebutuhan
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria 3. Bantu klien untuk menggunakan
hasil : tongkat saat berjalan dan cegah
- Klien meningkat dalam aktivitas terhadap cedera
fisik 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
- Mengerti tujuan dari peningkatan lain tentang teknik ambulasi
28
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun mobilitas 5. Kaji kemampuan pasien dalam
percentil sesuai dengan usia - Memverbalisasikan perasaan dalam mobilisasi
- Kerusakan persepsi sensori meningkatkan kekuatan dan 6. Latih pasien dalam pemenuhan
- Tidak nyaman, nyeri kemampuan berpindah kebutuhan ADLs secara mandiri
- Kerusakan muskuloskeletal dan - Memperagakan penggunaan alat sesuai kemampuan
neuromuskuler Bantu untuk mobilisasi (walker). 7. Dampingi dan Bantu pasien saat
- Intoleransi aktivitas / penurunan kekuatan mobilisasi dan bantu penuhi
dan stamina kebutuhan ADLs pasien.
- Depresi mood atau cemas 8. Berikan alat Bantu jika klien
- Kerusakan kognitif memerlukan.
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah
atau masa posisi dan berikan bantuan jika
- Keengganan untuk memulai gerak diperlukan
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor

29
 - Ketidak stabilan posisi selama melakukan
ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
7. Gangguan pola tidur berhubungan dengan : - Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen - Comfort Level 1. Determinasi efek-efek medikasi
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, - Pain Level terhadap pola tidur
depresi, kelelahan, takut, kesendirian. - Rest : Extent and Pattern 2. Jelaskan pentingnya tidur yang
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya - Sleep : Extent ang Pattern adekuat
privacy / kontrol tidur, pencahayaan, Setelah dilakukan tindakan 3. Fasilitasi untuk mempertahankan
medikasi (depresan, stimulan), keperawatan selama …. Gangguan aktivitas sebelum tidur (membaca)
kebisingan. Fisiologis : Demam, mual, pola tidur pasien teratasi dengan 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
posisi, urgensi urin. kriteria hasil : 5. Kolaburasi pemberian obat tidur
DS: - Jumlah jam tidur dalam batas normal
- Bangun lebih awal / lebih lambat - Pola tidur, kualitas dalam batas
- Secara verbal menyatakan tidak fresh normal
sesudah tidur - Perasaan fresh sesudah tidur /
DO : istirahat
- Penurunan kemempuan fungsi - Mampu mengidentifikasi halhal
- Penurunan proporsi tidur REM yang meningkatkan tidur
- Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4
tidur.
- Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal sesuai
usia

30
8. Risiko infeksi a. Immune Status 1. Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko : b. Knowledge: Infection control 2. Batasi pengunjung bila perlu
a. Prosedur Infasif c. Risk control 3. Cuci tangan setiap sebelum dan
b. Kerusakan jaringan dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan sesudah tindakan keperawatan
paparan lingkungan keperawatan selama…… pasien tidak 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
c. Malnutrisi mengalami infeksi dengan kriteria alat pelindung
d. Peningkatan paparan lingkungan hasil: 5. Tingkatkan intake nutrisi
patogen 1) Klien bebas dari tanda dan 6. Berikan terapi antibiotik
e. Imonusupresi gejala infeksi 7. Monitor tanda dan gejala infeksi
f. Tidak adekuat pertahanan sekunder 2) Menunjukkan kemampuan sistemik dan lokal
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan untuk mencegah timbulnya 8. Inspeksi kulit dan membran mukosa
respon inflamasi) infeksi terhadap kemerahan, panas, drainase
g. Penyakit kronik 3) Jumlah leukosit dalam batas 9. Monitor adanya luka
h. Malnutrisi normal 10. Dorong masukan cairan
i. Pertahan primer tidak adekuat 4) Menunjukkan perilaku hidup 11. Dorong istirahat
(kerusakan kulit, trauma jaringan, sehat 12. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
gangguan peristaltik) 5) Status imun, gastrointestinal, dan gejala infeksi
genitourinaria dalam batas
normal

31