STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK DENGAN APPENDIKSITIS PADA SDR. D

DI RUANG BOUGENVILE RSUD KOTA YOGYAKARTA

YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :

ANI ASTUTI 3213004

ERLINA YUNIAWATI 3213014

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN IV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANIYOGYAKARTA

2013

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 434200

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK DENGAN APPENDIKSITIS PADA SDR. D

 DI RUANG BOUGENVILE RSUD KOTA YOGYAKARTA

YOGYAKARTA

Tanggal Pengkajian : 18 Agustus 2013

Sumber : Pasien, Keluarga, Perawat Dan Rekam Medik

A. DATA UMUM KLIEN

Nama Klien : Sdr. D

No. RM : 611685

Umur : 20 Tahun

Jenis Kelamin :Laki-laki

Alamat : Kwaron, Ngestiharj, Kasihan, Bantul

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : -

Agama :ISLAM

Tanggal masuk : Agustus 2013

Bangsal : Bougenvile

Diagnosa Medis :Appendiksitis

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan masuk RS :

Pasien masuk dengan mengeluhkan nyeri perut bagian kanan bawah.

2. Keluhan utama saat ini :

Pasien mengatakan perut kanan bawahterasa nyeri, mual, muntah.

3. Riwayat kesehatan masa lalu :

Pasien mengatakan tidak pernah sakit parah. Baru kali ini sakit parah sampai opname.
Biasanya pasien cuma sakit seperti batuk dan pilek saja.

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Sebelumnya anggota keluarga tidak ada yang mengalami masalah kesehatan yang sama
dengan pasien dan keluraga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.

Penyakit keturunan : tidak ada.

¨ DM

¨ Asma

¨ Hipertensi

¨ Jantung

5. Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan dan pembedahan sebelumnya

6. Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :

Pasien tidak mempunyai alergi makanan dan minuman dan obat.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Sistem Persepsi Sensori

Penglihatan : Pupil kanan dan kiri isokor, reflek cahaya positive, Pasien
dapat melihat dengan jelas, pasien tidak menggunakan alat
bantu lihat (kaca mata).
Pendengaran : Pasienmampu mendengarkan dengan jelas, telinga kanan
dan kiri tidak menggunkan alat bantu dengar.
Pengecapan/Penciuman : Pasien masih dapat merasakan rasa asin, manis, pedas atau
pahit dan pasien masih mampu mencium bau-bauan seperti
bau minyak kayu putih dll.
Peraba : Kulit pasien sensitive terhadap sentuhan dan pasien masih
bisa merasakan rasa panas dan dingin.

2. Sistem Pernafasan

Respirasi : 20x/menit.

Kualitas : Reguler
Penggunaan O2 : tidak menggunakan O2.

Pemeriksaan Thorax :

Inspeksi : Tidak ada hematom, tidak ada luka atau jejas, pengembangan dada
sama
Palpasi : Tidak ada hematom, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada krepitasi
Perkusi : Terdengar sonor
Auskultasi : Terdengar vesikuler

3. Sistem Kardiovaskular

TD : 110/70 mmHg

Suhu : 37,0 oC

Nadi : 80x/menit., reguler

CRT : 2 detik.

Pemeriksaan Kardiovaskuler:

Inspeksi : Tidak ada hematom, tidak ada luka atau jejas

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, tidak terdapat pembesaran jantung saat
dilakukan palpasi jantung.
Perkusi : Terdengar redup
Auskultasi : S1 dan S2 reguler

4. Sistem Saraf Pusat

Tingkat kesadaran : Compos Metis (Sadar Sepenuhnya)

GCS : E : 4 M : 6 V : 5

5. Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi

1) Antropometri

BB : 50 kg TB : 160 cm IMT:19,53LLA : 22 cm

¨ Gizi kurang ( < 18,5)

¨ Gizi cukup (18,5-24,9)

¨ Gizi lebih (25-29,9)

2) Clinical sign :
Pasien tampak lemah, rambut pasien hitam, anggota tubuh pasien lengkap, mukosa bibir
pucat, kunjungtiva pucat, kulit lembab.

3) Diet :

Pola makan a. Sebelum dirawat :Sehari 3x (Pagi, Siang, dan Malam)

b. Selama dirawat : Sehari 3x (Pagi, Siang dan Malam)
Nafsu makan a. Sebelum di rawat :Pasien mengatakan nafsu makanbaik
b Selama dirawat :Pasien mengatakan nafsu makan berkurang
hanya habis ¾ dari porsi yang disediakan.

Alasan: Klien mengatakan tidak ada nafsu makan, karena tidak suka dengan menunya.

6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Terdapat luka post operasi app
Auskultasi : -
Perkusi : Terdengar tympani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan saat ditekan pada abdomen atas, dan tidak
ada pembengkakan.

7. Sistem Muskuloskeletal

Rentang gerak : Tidak terbatas (Normal)

5 5
5 5

Kekuatan otot :

Kemampuan ADL’s:

(Menggunakan kode 1 = independen, 2 = butuh bantuan, 3 = dependen)

Kegiatan 1 2 3
Mandi V
Berpakaian V
Makan V
Berdandan V
Toileting V

Keterangan: Hasil ADL adalah 10 èPasien melakukan aktifitas dengan bantuan

8. Sistem Integumen

Turgor kulit : Elastis

Pressure Ulcer : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Personal hygiene : Kurang, karena pasien tampak kusam, kulit berminyak,kuku panjang,
baju bau.

9. Sistem Reproduksi

Keluhan sistem reproduksiTidak ada.

Akseptor KB : Tidak ada

Kegiatan sexual : Tidak

10. Sistem Eliminasi

a. Fecal

a) Frekuensi BAB : pasien mengatakan BAB 1 x/hari

¨ Konstipasi

¨ Diare

b) Karakteristik feses

¨ Konsistensi : Keras

¨ Warna :Kuning Kecokelatan

¨ Bau : Khas feses

b. Bladder

a. Frekuensi BAK : -

b. Karakteristik Urin :Warna urien kuning jernih

c. Volume urin : Kurang lebih 1000 ccdan terpasang DC.

d. Nyeri saat buang air kecil: Tidak ada

e. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada

D. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Kebutuhan cairan dan elektrolit :

Pasien terpasang infus dengan cairan RL 20 tetes permenit

b. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Nyeri :

P: Pasien mengatakan nyeri karena penyakitnya

Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: Pasien mengatakan nyeri saat pada perut kanan tepatnya luka habis operasi.

S: Pasien mengatakan nyeri skala 5 (rentang 1-10)

T: Pasien mengatakan nyeri jika untuk bergerak..

c. Istirahat/ Tidur

Kesulitan tidur di RS : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan

tidur.
Lama tidur : 6-7 jam/hari mulai jam 21.00-05.00 WIB
Merasa segar setelah bangun : Iya
Kebiasaan tidur sebelum sakit : Sebelum sakit pasien dapat tidur dengan tenang
dan mudah sekitar 6-7 jam perhari
Selama dirawat : Tidak ada masalah.

d. Psikososial dan spiritual

1. Nilai / Kepercayaan

Kegiatan keagamaan yang di jalani : Pasien mengatakan selalu menjalankan kegiatan

ibadah yang dijalaninya sesuai keyakinan yang dianut oleh pasien seperti berdoa kepada
Tuhannya.

Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada

2. Koping / stress

Mempunyai tekanan dalam hidup : Tidak ada tekanan dalam hidup baik dengan

Keluarga,tetangga maupun tamannya.

Pernah merasa kehilangan : Tidak pernah merasa kehilangan

Cara mengatasi permasalahan : Pasien mengatakan biasanya dengan beribadah yang rutin
Status emosional : Pasien mengatakan ingin cepat pulang karena sudah tidak betah dan
bosen.

3. Hubungan

Orang yang mendukung : Keluarga sangat mendukung pasien

Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: Tidak, penyakit pasien tidak
mempengaruhi hubungan keluarga maupun dengan orang lain akan tetapi semakin
mempererat persaudaraan karena pasien lebih mendapatkan banyak perhatian dari
saudara, teman dan keluarga untuk kesembuhan pasien.

Kegiatan di masyarakat : Selalu aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah seperti pemuda
pemudi.

Teman serumah : -

4. Persepsi Diri

Yang dirasakan terkait hospitalisasi : Pasien mengatakan cemas akan sakitnya dan Pasien
mengatakan tidak tahu soal sakitnya dan tidak tahu harus berbuat apa.

Perilaku klien sesuai dengan situasi : Gelisah, lebih mendekatkan diri pada Allah .

5. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : Proses penyakit yang dialami oleh pasien
dan bagaimana cara perawatannya.

e. Discharge Planning

a) Menganjurkan pasien dan keluarga untuk mengontrol aktivitas agar tidak berlebihan
untuk menghindari kelelahan

b) Menganjurkan pada pasien dan keluarga untuk selalu memenuhi kebutuhan nutrisi
pasien sesuai dengan kebutuhan tubuh.

TERAPI:

1. Injeksi

Ø Ranitidin

Ø Ketorolac

Ø Ambacyn
 DATA PENUNJANG:

1. HASIL RONGENT THORAK:

Ø Tidak ada pembesaran pulmo.

2. Hasil labpatohematologi

Nama : Sdr. D

Umur : 20tahun

Tanggal Pengambilan : Agustus 2013

Jam :.00 WIB

PARAMETER HASIL NILAI UNIT

NORMAL
Hematology Automatic
Leukosit 14,2 4,6-10,6 10e3/ul
Eritosit 5,07 4,2-5,4 10e3/ul
Hemoglobin 14,4 12,0-18,0 gr/dl
Hematokrit 43,8 37-47 %
MCV 86,4 81-99 N
MCH 28,4 27-31 Pg
MCHC 32.9 33-37 Gr/dl
Trombosit 233 150-450 10e3/ul
ESR/KED 5,0-15,0 mm/Hr
Differential Telling Mikroskopis
Basophil 0 0 %
Eosinophil 2 0-5 %
Netrofil staf 0 0-3 %
Netrofil segment 90 40-74 %
Limphosit 6 18-48 %
Monosit 2 0-8 %
Penunjang
Golongan darah Slide Aglutinasi
Waktu perdarahan <6 Menit
Waktu penjendalan <12 Menit

Mahasiswa,

(Erlina Yuniawati)
ANALISIS DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Nyeri Akut Agen injuri Biologi

Pasien mengatakan nyeri dengan karakteristik :

P: Pasien mengatakan nyeri karena penyakitnya

Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-

tusuk

R: Pasien mengatakan nyeri saat pada perut

kanan tepatnya luka habis operasi.

S: Pasien mengatakan nyeri skala 5 (rentang 1-

10)

T: Pasien mengatakan nyeri jika untuk

bergerak..

DO:Tanda-tanda vital :TD: 110/70 mmHg,

Nadi: 80 x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu: 37,0oC,
Pasien tampak gelisah, tampak cemas.
2. DS : Pasien mengatakan kebutuhan ADL’snya Gangguan Ketidaknyamanan : nyeri
di bantu oleh keluarganya. mobilitas fisik

DO :Terlihat kebutuhan ADL’snya di bantu oleh

keluarganya, skor ADL’s :10 dengan di bantu,
TD: 110/80 mmHg, Nadi: 84 x/menit, RR: 22
x/menit, Suhu: 36,5 oC

Diagnosa keprawatan yang mungkin muncul:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

2. Gangguan mobilitas fisikberhubungan dengan ketidaknyamanan : nyeri.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No.Dx NOC NIC

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ManagemenNyeri:
selama 3 x 7 Jam diharapkan nyeri pasien
dapat terkontrol, berkurang atau hilang · Kaji karakteristik nyeri, penyabab nyeri,
lokasi, frekuensi, kualitas,lokasi dab berat
 dengan kriteria hasil sebagai berikut : nyeri.

· Pasien melaporkan Nyeri berkurang · Observasi respon verbal dan non verbal

· Nyeri dapat terkontrol dengan terapai · Monitoring perubahan nyeri

non farmakologi
· Monitor ttv
· Pasien dapat istirahat yang cukup
· Ajarkan penggunaan tehnik distraksi dan
· Pasien menunjukkan rasa lebih rilek dan relaksasi
nyaman
· Tingkatkan istirahat yang adekuat

· Kolaborasi dokter untuk pemberian analgesik

· Kelola pemberian analgetik

2. Setelah dilakukan tindakan selama 3x7 Exercise therapy : ambulation
jam diharapkan pasien mampu mobilisasi
tanpa abntuan dengan kriteria hasil: · Monitoring vital sign

· Klien meningkat dalam aktivitas fisik · Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi (ROM)
· Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas § Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

· Memverbalisasikan perasaan dalam § Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan

meningkatkan kekuatan dan kemampuan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
berpindah
§ Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

§ Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi

dan berikan bantuan jika diperlukan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

Tanggal /
Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
Senin, 19 · Melakukan operan jaga S :Pasien mengatakan karakteristik nyeri: A&
Agustus 2013
· Membina hubungan saling P: Pasien mengatakan nyeri karena L
14.00 percaya dengan pasien dan penyakitnya
keluarga
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
14.30 · Memonitor keadaan tusuk
umum pasien
14.35 R: Pasien mengatakan nyeri saat pada perut
· Melakukan pengkajian kanan tepatnya luka habis operasi.
15.00 karakteristik nyeri dengan
(P,Q,R,S,T) S: Pasien mengatakan nyeri skala 5 (rentang 1-
15.30 10)
· Melakukan observasi
15.45 respon verbal dan non T: Pasien mengatakan nyeri jika untuk
verbal pasien bergerak.
16.00
· Menganjurkan pasien O :Pasien tampak lemah,tampak sedikit
17.00 untuk napas dalam dan nyaman , tanda-tanda vital: TD:120/80mmHg,
relaksasi dalam mengurangi Nadi: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu:
nyeri 36,5 oC.

· Melakukan pengukuran A:Masalah nyeri akut teratasi sebagian

vital sign pada pasien
P : Lanjutkan intervensi:
· Mengelola obat pasien
· Monitor tanda vital dalam batas normal

· Monitoring perubahan nyeri

· Ajarkan penggunaan relaksasi

· Tingkatkan istirahat yang adekuat

· Kelola pemberian analgetik

Selasa, 20 · Melakukan operan jaga S :Pasien mengatakan karakteristik nyeri: A&
Agustus 2013
· Memonitor keadaan P: Pasien mengatakan nyeri karena L
07.30 umum pasien penyakitnya

08.20 · Memonitor vital sign Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-

pasien tusuk
09.30
· Mengevaluasi R: Pasien mengatakan nyeri saat pada perut
09.40 karakteristik nyeri kanan tepatnya luka habis operasi.
(P,Q,R,S,T)pasien
10.15 S: Pasien mengatakan nyeri skala 4 (rentang 1-
· Mengajarkan tehnik 10)
13.00 nonfarmakologi dengan
nafas dalam T: Pasien mengatakan nyeri jika untuk
14.00 bergerak.
· Mengelola obat injeksi
 pasien O :Pasien tampak lemah,tampak sedikit
nyaman , tanda-tanda vital: TD:120/80mmHg,
· Melakukan operan jaga Nadi: 78 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu:
36,0oC.

A:Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi:

 Monitor tanda vital dalam batas normal

· Monitoring perubahan nyeri

· Tingkatkan istirahat yang adekuat

· Kelola pemberian analgetik

Rabu, · Melakukan operan jaga S :Pasien mengatakan karakteristik nyeri: A&

21 Agustus · Memonitor keadaan P: Pasien mengatakan nyeri karena L

2013 umum pasien penyakitnya

07.30 · Memonitor vital sign Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-

dalam batas normal tusuk
08.20
· Mengkaji ulang R: Pasien mengatakan nyeri saat pada perut
09.30 karakteristik nyeri kanan tepatnya luka habis operasi.
(P,Q,R,S,T)
09.40 S: Pasien mengatakan nyeri skala 4 (rentang 1-
· Menganjurkan pasien 10)
10.15 untuk istirahat yang cukup
T: Pasien mengatakan nyeri jika untuk
13.00 · Mengelola obat pasien bergerak.

14.00 · Melakukan operan jaga O :Pasien tampak lemah,tampak sedikit

nyaman , tanda-tanda vital: TD:120/80mmHg,
Nadi : 82 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu:
36 oC.

A:Masalah nyeri akut teratasi penuh.

P : Lanjutkan intervensi:

· Tingkatkan istirahat yang adekuat

Diagnosa Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan

: nyeri.
Tanggal /
Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
Senin, 19 · Melakukan operan jaga S :Pasien mengatakan mobilisasi di bantu A &
Agustus dan kadang-kadang sendiri tapi pelan-pelan.
2013 · Membina hubungan saling L
percaya dengan pasien dan O :Terlihat kebutuhan ADL’snya di bantu
14.00 keluarga oleh keluarganya, skor ADL’s :10 dengan di
bantu, TD: 120/80 mmHg, Nadi: 82x/menit,
14.30  Mengkaji kemampuan RR: 20 x/menit, Suhu: 36,0oC
pasien dalam mobilisasi
14.35 A:Maslah teratasi sebagian
· Melakukan pengukuran vital
16.00 sign P : Lanjutkan intervensi:

21.00 · Melakukan operan jaga · Memonitor mobilisasi pasien

· Monitor ttv
Selasa,20 · Melakukan operan jaga S :Pasien mengatakan sedikitmemahami A&
Agustus gerakan ROM dan teknik mobilisasi
2013 · Memonitor keadaan umum L
pasien O :Terlihat kebutuhan ADL’snya masih di
07.30 bantu oleh keluarganya, skor ADL’s :8
 Mengkaji kemampuan dengan di bantu, TD: 120/80 mmHg, Nadi:
08.20 pasien dalam mobilisasi 78x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 36,0oC

09.30 · Memonitor vital sign pasien A:Maslah teratasi sebagian

09.40  Mengajarkan pasien P : Lanjutkan intervensi:

atau tenaga kesehatan lain
10.15 tentang teknik ambulasi · Memonitor mobilisasi pasien
(ROM)
13.00  Mengelola obat pasien · Monitor ttv

14.00 · Melakukan operan jaga

Rabu · Melakukan operan jaga S :Pasien mengatakan sudah memahami A&
,21Agustus gerakan ROM dan teknik mobilisasi
2013 · Memonitor keadaan umum L
pasien O :Terlihat kebutuhan ADL’snya sedikit di
07.30 bantu oleh keluarganya, skor ADL’s :8
 Mengkaji kemampuan dengan di bantu, TD: 120/80 mmHg, Nadi:
08.20 pasien dalam mobilisasi 82x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 36,0 oC

09.30 · Memonitor vital sign pasien A:Masalah teratasi penuh

 Mengajarkan pasien
09.40 atau tenaga kesehatan lain P : Lanjutkan intervensi:
tentang teknik ambulasi
10.15 (ROM)  Anjurkan untuk selalu bergerak
 Mengelola obat pasien
13.00
· Melakukan operan jaga
14.00