SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI PENGURUS KWARTIR RANTING/PAMONG SAKA

GERAKAN PRAMUKA KWARTIR RANTING CICURUG
MASA BAKTI 2018-2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………

Status Perkawinan : …………………………………………………………………………

Pendidikan : …………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………

Nomor HP/WA : …………………………………………………………………………

Jenjang Kursus Kepramukaan: …………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bersedia menjadi Pengurus Kwartir Ranting/Pamong Saka Gerakan Pramuka Kwartir Ranting

Cicurug Masa Bakti 2018-2023

2. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagaimana yang tercantum dalam AD/ART

Gerakan Pramuka

3. Saya bersedia ditinjau kembali sebagai pengurus Masa Bakti 2018-2023, apabila melanggar

ketentuan-ketentuan yang diatur dalam AD/ART Gerakan Pramuka

Cicurug, 15 Maret 2018

Yang Menyatakan

MATRAI
6000

…………………………………