FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 TULUNGAGUNG

TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

I. IDENTITAS
1. Nama : ……………………………………………………………
2. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
4. NISN : ……………………………………………………………
5. Asal Madrasah / Sekolah : ……………………………………………………………
6. Nama Orang tua / Wali : ……………………………………………………………
7. Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
8. Nomor HP Pendaftar : ……………………………………………………………

II. NILAI RAPORT MTs / SMP*)

Rata – Rata
MATA PELAJARAN SMT 3 SMT 4 SMT 5
Mapel***)
1 PAI**)
2 MATEMATIKA
3 BAHASA INDONESIA
4 BAHASA INGGRIS
5 IPA
6 IPS
Rata – rata Nilai Raport
)
* coret yang tidak perlu
**) untuk pendaftar yang berasal dari MTs, nilai PAI diperoleh dari hasil rata-rata
nilai Al Qur’an Hadits, Fiqih, Aqidah Akhlaq, dan SKI
***) diisi dua angka di belakang koma

III. PILIHAN JURUSAN (lingkari huruf jurusan yang dipilih)

A. IIK (Ilmu Ilmu Keagamaan)
B. IIB (Ilmu Ilmu Bahasa)
C. MIA (Matematika Ilmu Alam) / IPA
D. IIS (Ilmu Ilmu Sosial) / IPS

Tulungagung, …… Maret 2018

Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik

……………………….. ………………………..

NB : Untuk layanan PDCI (masa belajar 2 tahun), peneriman siswa setelah tes IQ.