SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang BertandaTanganDibawahIni :
Nama : Hj. Aisah, A. Md.Kep
Nip : 19690301 198911 2 001
PangkatGol : PenataTkt I / III d
TempatTanggalLahir : Matinan, 01 Maret 1969
JenisKelamin : Wanita
Agama : Islam
Status Kepegawaian : PNS
PadaDinas : UPTD Puskesmas Gadung
Masa KerjaGolongan : 22Tahun 00 Bulan
Di GajiMenurut : PP Nomor 30 Tahun 2015
GajiPokok : Rp. 3. 912.600.00,-
AlamatTempatTingggal : DesaMatinan, Kec. Gadung. Kab. Buol
Menerangkan dengan Benardan Sesungguhnya Bahwa :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :
b. Dengan Menerangkan Penghasilan Sebesar : Rp. Sebulan
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ……………………..Sebulan
d. Mempunyai Susunan Keluarga Sebagai Berikut :

NAMA TANGGAL
NO ISTRI/ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN PEKERJAAN/SEKOLAH KET.
TANGGUNGAN
1 2 3 4 5 6
Hi. Abdul Malik
1. 06 April 1958 19 Desember 1990 Wiraswasta Suami
Congkang
2. Abd. Aziz 26 Oktober 1996 Mahasiswa AnakKandung

3. RahmatHidayat 14 Januari 1999 Mahasiswa AnakKandung

e. Jumlah Anak Seluruhnya 2 (Dua) Orang yang Menjadi tanggungan Termasuk yang
Lainnya tidak termasuk daftar Penggajian
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dana pabilaternyata tidak Benar (Palsu),
Saya Bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Peraturan Perundangan –
undangan yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima
bukan seharusnya menjadi hak saya dan mengakibatkan kerugian Negara.

Gadung, ………………………….2017
Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buol Yang Menerangkan

dr. Muhammad Batalipu, M. Kes Hj. Aisah, A. Md. Kep

Nip. 19590308 199603 1 002 Nip. 19690301 198911 2 001