FORMULIR PENDAFTARAN

KULIAH KERJA NYATA (KKN) ANTAR BANGSA

PUSAT PENGEMBANGAN KULIAH KERJA NYATA
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
TAHUN 2018

NEGARA :

A. Identitas
Nama Lengkap :

NIM :

Prodi/Jurusan/Fakultas :

Tempat dan tanggal Lahir :

Agama :

Alamat Sesuai KTP :

Alamat di Semarang :

Nomor Telp/HP :

Email :

B. Keahlian/keterampilan Pendukung yang dimiliki (sebagai Pertimbangan)

Seni :

Olahraga :

Teknologi :

Bidang lainnya :

C. Komunikasi yang dikuasai :

D. Karya yang pernah dihasilkan :
E. Organisasi yang pernah di ikuti :
No Nama Organisasi Tahun/Periode Sebagai
(Kedudukan)
F. Prestasi yang pernah di raih :
No Prestasi Tahun Instansi

G. Riwayat Penyakit yang di derita :

H. Alasan mendaftar KKN Antar Bangsa Tahun 2018.
Mengapa Saudara/i mengajukan diri, berikan alasan-alasan yang mendukung:
………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Saya bersedia mengikuti prosedur seleksi KKN Antar Bangsa tahun 2018
Universitas Negeri Semarang. Peraturan dan kebijakan yang belum disebutkan akan
diatur kemudian sesuai ketentuan Pusat Pengembangan KKN UNNES.
Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila
dikemudian hari diketahui data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya
bertanggungjawab dan bersedia diproses sesuai aturan yang berlaku.

Semarang, 2018
Hormat kami

Pas foto

3x4

Nama Lengkap