Perdana Akbar Pratama

1102013224

PRESENTASI KASUS

Oleh

Perdana Akbar Pratama 1102013224

Pembimbing

Dr. A. Chalim. SpS

KEPANITRAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

PERIODE 2 Januari – 2 Februari 2018

1
Perdana Akbar Pratama
1102013224

BAB I

STATUS PASIEN NEUROLOGI

IDENTITAS :
Nama/ Umur : Nn.Y/ 24tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum bekerja
Agama : Kristn Katolik
Status pernikahan : Belum Menikah
Suku bangsa : Betawi
Tanggal masuk : 02 Januari 2018
Dirawat ke :1
Tanggal pemeriksaan : 12 Januari 2018

ANAMNESA
Autoanamnesa dan alloanamnesa dengan kakak kandung pasien, pada tanggal 12 Januari
2018

KELUHAN UTAMA
Nyeri pada pinggang saat menggerakan kaki kiri

KELUHAN TAMBAHAN
-

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien dating ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan nyeri pada pinggang
kiri saat menggerakan kaki kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pada
pinggang bertambah saat pasien batuk, membungkuk, mengangkat kaki kirinya dan
berkurang saat pasien tidur terlentang. Didapatkan sedikit kelemahan pada tungkai
kirinya. Keluhan ini terjadi karena pasien jatuh dari kursi roda dengan posisi terduduk
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat terdapat demam sebelumnya disangkal.
Pasien masih dapat menggerakan kaki kiri dan kanan serta masih dapat berjalan normal.
Tidak ditemukan rasa baal di kedua tungkai dan kesemutan. Sensibilitas masih baik di
kedua tungkai serta kedua lengan pasien. Terdapat keluhan pusing serta penurunan

2
Perdana Akbar Pratama
1102013224

kesadaran dikarenakan pasien terlambat 3 hari dalam melakukan hemodialisa. Keluhan

mual dan muntah disangkal, Riwayat kejang sebelumnya disangkal. Tidak terdapat nyeri
kepala, gangguan pengelihatan, ganguan pendengaran, dan riwayat trauma sebelumnya.
pasien dapat BAB dan BAK seperti biasa. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak
terkontrol dan sedang rutin melakukan hemodialisa di RSPAD Gatot Soebroto sejak 2
bulan yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Hipertensi : (+)
 Ginjal : sedang dalam pengobatan Hemodialisa
 Diabetes mellitus : tidak ada
 Sakit jantung : tidak ada
 Trauma kepala : tidak ada
 Sakit kepala sebelumnya : tidak ada
 Kegemukan : tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hipertensi

RIWAYAT KELAHIRAN DAN PERTUMBUHAN/ PERKEMBANGAN

Tidak ada kelainan pada riwayat kelahiran dan tumbuh kembang pasien.

RIWAYAT SOSIAL
Pasien menyangkal adanya riwayat merokok, dan konsumsi alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus
Keadaan umum : Baik
Gizi : Baik
Tanda vital
 TD kanan : 140/90 mmHg
 TD kiri : 140/90 mmHg
 Nadi kanan : 86x/menit

3
Perdana Akbar Pratama
1102013224

 Nadi kiri : 86x/menit

 Pernafasan : 20X
 Suhu : 36.5oC
Limfonodi : Tidak terdapat pembesaran
Jantung : BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)
Paru : Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

STATUS PSIKIATRI
Tingkah laku : Wajar
Perasaan hati : Eutim
Orientasi : Baik
Jalan pikiran : Koheren
Daya ingat : Baik

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Komposmentis
E4 M6 V5 GCS15
Sikap tubuh : Berbaring
Cara berjalan : Tidak dapat dinilai
Gerakan abnormal : Tidak ada
Kepala
 Bentuk : Normochepal
 Simetris : Simetris
 Pulsasi : Teraba
 Nyeri tekan : Tidak ada

Leher
 Sikap : Normal
 Gerakan : Bebas

4
Perdana Akbar Pratama
1102013224

 Vertebra : Dalam batas normal

 Nyeri tekan : Tidak ada
Gejala rangsang meningeal
Kanan Kiri
Kaku kuduk : - / -
Laseque : - / +
Kerniq : - / -
Brudzinsky I : - / -
Brudzinsky II : - / -

Nervi Cranialis
N.I (Olfaktorius)
Daya penghidu : normosmia / normosmia

N.II (Opticus)
Ketajaman pengelihatan : baik / baik
Pengenalan warna : baik / baik
Lapang pandang : baik / baik
Funduscopy : tidak dilakukan

N III, IV, VI ( Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)

Ptosis : - / -
Strabismus : - / -
Nystagmus : - / -
Exopthalmus : - / -
Enopthalmus : - / -
Gerakan bola mata
 Lateral : + / +
 Medial : + / +
 Atas lateral : + / +
 Atas medial : + / +
 Bawah lateral : + / +
 Bawah medial : + / +

5
Perdana Akbar Pratama
1102013224

 Atas : + / +
 Bawah : + / +

Pupil
 Ukuran pupil : 3mm / 3mm
 Bentuk pupil : bulat / bulat
 Isokor / anisokor : isokor
 Posisi : sentral / sentral
 Reflex cahaya langsung : + / +
 Reflex cahaya tdk langsung : + / +

N.V (Trigeminus)
Menggigit : + / +
Membuka mulut : + / +
Sensibilitas atas : + / +
Tengah : + / +
Bawah : + / +
Reflex maseter : baik
Reflex zigomatikus : baik
Reflex cornea : baik
Reflex bersin : tidak dilakukan

6
Perdana Akbar Pratama
1102013224

N.VII (Facialis)
Pasif
 Kerutan kulit dahi :(-)
 Kedipan mata : simetris kanan dan kiri
 Lipatan nasolabial : simetris kanan dan kiri
 Sudut mulut : simetris kanan dan kiri
Aktif
 Mengerutkan dahi :(+)
 Mengerutkan alis :(+)
 Menutup mata : simetris kanan dan kiri
 Meringis : simetris kanan dan kiri
 Menggembungkan pipi : simetris kanan dan kiri
 Gerakan bersiul :(+)
 Daya pengecapan 2/3 lidah depan : tidak dilakukan
 Hiperlakrimasi : tidak ada
 Lidah kering : tidak ada

N.VIII ( Acusticus)
Mendengarkan suara gesekan jari tangan : + / +
Mendengar detik arloji : + / +
Tes swabach : tidak dilakukan
Tes rinne : tidak dilakukan
Tes weber : tidak dilakukan

N.IX ( Glossopharyngeus)
Arcus pharnx : simetris
Posisi uvula : di tengah
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tdak dilakukan
Reflex muntah : tidak dilakukan

N.X (Vagus)
Denyut nadi : teraba, reguler

7
Perdana Akbar Pratama
1102013224

Arcus faring : simetris

Bersuara : normal
Menelan : baik

N.XI (Accesorius)
Memalingkan kepala : bebas
Sikap bahu : simetris kiri kanan
Mengangkat bahu : bebas

N.XII (Hipoglossus)
Menjulurkan lidah : baik
Kekuatan lidah : cukup
Atrofi lidah :(-)
Artikulasi : jelas
Tremor lidah :(-)

Motorik
Bebas Bebas
Gerakan :
Bebas Terbatas

5555 5555
Kekuatan :
5555 4444

Tonus : normotonus / normotonus

Trofi : eutrofi / eutrofi

Reflex Fisiologis
Reflex Biceps : + / +
Reflex Triceps : + / +
Reflex Patella : + / +
Reflex Achilles : + / +
Reflex periosteum : tidak dilakukan
Reflex permukaan
 Dinding perut : simetris
 Cremaster : tidak dilakukan

8
Perdana Akbar Pratama
1102013224

 Spinchter anii : tidak dilakukan

Hoffman trommer : - / -
Babinski : - / -
Chaddock : - / -
Openheim : - / -
Gordon : - / -
Schaefer : - / -
Rosolimo : - / -
Mendel bechterew : - / -
Klonus paha : - / -
Klonus kaki : - / -

Sensibilitas
Eksteroseptif
 Nyeri : + / +
 Suhu : tidak dilakukan
 Taktil : + / +
Propioseptif
 Vibrasi : tidak dilakukan
 Posisi : + / +
 Tekan dalam : tidak dilakukan

Koordinasi dan Keseimbangan

Tes Romberg : baik
Tes tandem : baik
Tes fukuda : tidak dilakukan
Disdiadokenesis : baik
Rebound phenomenon : baik
Tes telunjuk hidung : baik
Tes telunjuk telunjuk : baik
Tes tumit lutut : baik

Fungsi Otonom

9
Perdana Akbar Pratama
1102013224

Miksi
 Inkontinensia : tidak ada
 Retensi : tidak ada
 Anuria : tidak ada
Defekasi
 Inkontinensi : tidak ada
 Retensi : tidak ada

Fungsi Luhur
Fungsi Bahasa : baik
Fungsi orientasi : baik
Fungsi memori : baik
Fungsi emosi : baik
Fungsi kognisi : baik

10
Perdana Akbar Pratama
1102013224

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan 15/1/2018
Darah rutin
Hemoglobin 12 – 16 gr/dL 8.1* -
Hematokrit 37 – 47 % 24* -
Eritrosit 4.3 – 6.0 juta/uL 3* -
Leukosit 4800 – 10800 /uL 29300* -
Trombosit 150000-400000/uL 183000 -
Hitung Jenis:
 Basofil 0–1% 0 -
 Eosinophil 1–3% 0* -
 Neutrofil 50 – 70 % 90* -
 Limfosit 20 – 40 % 6* -
 Monosit 2–8% 4 -
MCV 80 – 96 fl 79* -
MCH 27 – 32 pg 27* -
MCHC 32 – 36 gr/dL 34 -

11
Perdana Akbar Pratama
1102013224

MRI Lumbosacral (15/01/2018)

Kesan :
 Straight kurva vertebra torakolumbal
 Spondylosis lumbal dengan degenerasi diskus L4-5 dan L5-S1
 Bulging difus diskus L4-5 dan L5-S1 yang menekan thecal sac dan radiks neuralis
bilateral

12
Perdana Akbar Pratama
1102013224

RESUME
Wanita 24 tahun, dirawat dengan keluhan nyeri pada pinggang saat menggerakan kaki
kiri karena terjatuh dari kursi roda sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
bertambah saat batuk, membungkuk, mengangkat kaki kirinya dan membaik jika tidur
terlentang. Pasien rutin hemodialisa selama 2 bulan di RSPAD Gatot Soebroto. Terdapat
keluhan pusing, penurunan kesadaran karena terlambat melakukan hemodialisa, riwayat
trauma sebelumnya. Riwayat penyakit lainnya tidak terungkap.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 140/90 mmHg. Pada saat dilakukan
pemeriksaan Laseque tungkai kiri positif. Pada pemeriksaan motorik kekuatan:
5555 5555

5555 4444

Tidak ditemukan defisit neurologis lain. Pemeriksaan neurologis pada nervus

kranialis : semua dalam batas normal. Pasien memiliki riwayat hipertensi.

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium pada tanggal 15/1/18 Hemoglobin (Hb) 8.1
gr/dL menurun. Pada MRI lumbosacral didapatkan straight kurva vertebra torakolumbal,
Spondylosis lubal dengan degenerasi diskus L4-5 dan L5-S1, Bulging difus diskus L4-5
dan L5-S1 yang menekan thecal sac dan radiks neuralis bilateral.
DIAGNOSIS
Diagnosis kllinik : LBP dengan ischialgia tungkai kiri
Diagnosis topik : Radiks segmen L4-5 billateral
Diagnosis etiologi : Trauma Lumbal
DD: Bulging Discus L5-S1
Degenerasi Diskus L4-5
Myalgia
TERAPI
Medikamentosa :
 Orinox : 1 x 60 mg PO
 Pregabalin : 1 x 500 mg PO
Non medikamentosa :
 Konsultasi Fisioterapi

13
Perdana Akbar Pratama
1102013224

PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
Quo Ad Fungsionam : dubia ad malam
Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam

14
Perdana Akbar Pratama
1102013224

BAB II
DISKUSI KASUS
Diagnosis pada pasien ini adalah :
Diagnosa Klinik : LBP dengan ischialgia tungkai kiri
Diagnosa Topik : Radiks segmen L4-5 billateral
Diagnosa Etiologi : Susp. Hernia Nucleus Pulposus ec trauma lumbal

 Pasien Ny.Y berusia 24 tahun didiagnosa Low Back Pain dan terdapat
monoparese tungkai kiri, nyeri radikuler sinistra. Diagnosis tersebut
ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik neurologis dan
pemeriksaan penunjang.
 Definisi Low Back Pain yaitu nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah,
dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini
terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah
lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah
tungkai dan kaki1. Nyeri punggung bawah yang dialami pasien dapat
diakibatkan oleh berbagai kelainan seperti sistem saraf, sistem vaskuler,
sistem muskuloskeletal, viseral, maupun neuro genik3.
 Nyeri akibat gangguan pada sistem vaskuler umumnya cenderung tidak
dipengaruhi oleh posisi. Nyeri viseral merupakan nyeri rujukan dari organ
dalam seperti organ pada rongga toraks, abdomen, dan pelvis. Pada pasien,
tidak ditemukan nyeri tekan, dan tidak ditemukan riwayat nyeri kolik, sesak,
dan gangguan BAK maupun BAB yang dapat mendukung adanya nyeri
viseral3.
 Nyeri psikogenik biasanya ditimbulkan oleh adanya beban psikis, pada pasien
ini beban psikis disangkal. Nyeri akibat sistem muskuloskeletal umumnya
tidak disertai dengan penjalaran dan memberat dengan perubahan posisi. Nyeri
akibat sistem saraf cenderung terbatas sesuai dengan dermatom persarafannya3.
 Berdasarkan anamnesa, pasien mengeluh nyeri pada pinggang yang menjalar
saat batuk, menggerakan kaki kiri yang memberat jika membungkuk dan
berkurang dengan berbaring terlentang. Hal ini merupakan manifestasi klinis

15
Perdana Akbar Pratama
1102013224

nyeri neurogenik pada Low Back Pain. Keluhan tersebut menunjukkan bahwa
gangguan saraf tersebut disertai dengan gangguan pada muskuloskeletal1.
 Low Back Pain pada pasien ini karena trauma yang selanjutnya dilakukan
pemeriksaan MRI Lumbosacral untuk menegakkan diagnosis selanjutnya.

Kesan :
 Straight kurva vertebra torakolumbal
 Spondylosis lumbal dengan degenerasi diskus L4-5 dan L5-S1
 Bulging difus diskus L4-5 dan L5-S1 yang menekan thecal sac dan radiks neuralis
bilateral

 Pada hasil MRI terdapat bulging pada segmen L4-5 dan L5-S1 jenis protrusion.
Perbedaan protrusion dan extrusion adalah dimana pada protrusion permukaan
material diskus yang mengalami herniasi cenderung lebih sedikit dibandingkan
ekstrusion.

16
Perdana Akbar Pratama
1102013224

medvisual.com

 Diagnosa Klinis :
Didapatkan nyeri pinggang yang menjalar saat menggerakkan kaki kiri. Pada
pemeriksaan motorik didapat nilai nya 4, dimana anggota gerak dapat melawan
gaya berat dan dapat menahan. Serta didapatkan tes Laseque didapatkan tahanan
pada tungkai kiri sebelum terbentuknya sudut 70°. Pada keadaan ini LBP dengan
ischialgia tungkai kiri.
 Low Back Pain dengan ischialgia tungkai kiri disebabkan karena terjadinya
perubahan pada diskus dan area sekitarnya karena terjadi kompresi pada segmen
L4-5 yang menyebabkan bulging pada diskus sehingga menimbulkan nyeri
radikular.
 Penatalaksanaan medikamentosa bertujuan untuk :
o Orinox tab 1 x 60 mg :
Anti Inflamasi Non Steroid bertujuan untuk meringankan nyeri yang
diakibatkan oleh peradangan yang terjadi pada diskus.

o Pregabalin 1 x 500 mg :
Sebagai analog dari neurotransmitter GABA1 memiliki manfaat sebagai
analgesik pada nyeri neurogenik.
 Penatalaksanaan non medikamentosa bertujuan untuk :
o Edukasi

17
Perdana Akbar Pratama
1102013224

o Fisioterapi traksi berguna memperbaiki fungsi motorik dan mencegah kompresi

lebih lanjut pada diskus segmen L4-5.
 Prognosis ad vitam : dubia ad bonam
Karena pemeriksaan tanda vital, keadaan umum dan kesadaran pasien dalam
keadaan stabil.
 Prognosis ad fungsionam : dubia ad malam
Pada pasien LBP dengan ischialgia harus membatasi aktivitasnya seperti tidak
boleh mengangkat barang berat.
 Prognosis ad sanationam : dubia ad bonam
Pasien diharapkan mengerti pada pemberian edukasi dan menghindari faktor
resiko yang dapat memperberat penyakitnya.

18
Perdana Akbar Pratama
1102013224

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri Punggung Bawah. dalam: Nyeri Neuropatik,

Patofisioloogi dan Penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS,
Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167.
2. Anderson GBJ. Epidemiological Features of Chronic Low Back Pain. Lancet 1999;
354:581-5.

3. Adam RD, Victor M, Ruppert AH. Principles of Neurology. 6th ed. New York: Mc-
Graw Hill, 1997.
4. Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited Jan 2018)
Available from: URL http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm

5. Sidharta P. Anamnesa Kasus Nyeri di Ekstermitas dan Pinggang. Sakit pinggang. In:
Tata pemeriksaan klinis dalam neurologi. Jakarta : Pustaka universitas, 1980: 64-75.

6. Deyo, Richard and James, Weinstein. Low Back Pain. New England Journal Med.
Vol 344 No. 5. 2001

7. Hiikka Riihiimaki and Eira Viikari Juntura. Musculoskeletal System in International

Labour Office. Encyclopedia of Occupational Health and Safety. Edited by Jeanne
Mager Stellman. Fourth edition, vol I, Geneva, 1998.

19