BERITA TERKINI
Balon Intraaorta untuk Pasien Infark Miokard
dengan Syok Kardiogenik
T
ingkat kematian pada pasien-pasien
dengan syok kardiogenik sebagai
komplikasi infark miokard akut
cukup tinggi bahkan setelah dilakukan
revaskularisasi dini dengan percutaneous
coronary intervention (PCI) atau coronary artery
bypass grafting (CABG).
Intraaortic balloon counterpulsation adalah
bentuk bantuan hemodinamik yang paling
sering diberikan pada pasien infark miokard
akut dengan komplikasi syok kardiogenik.
Berdasarkan panduan Eropa dan Amerika
Serikat, penggunaan balon intraaorta pada
terapi syok kardiogenik diklasifikasikan kelas IB
dan IC. Namun, bukti ilmiahnya hanya diambil
dari rekam medis dan masih kurang percobaan
acak yang mendukung. Metaanalisis yang
dimasukkan hanya penelitian kohort yang
518
menyatakan bahwa penggunaan pompa
balon intraaorta dihubungkan dengan
penurunan sebesar 11% risiko kematian.
Pada penelitian penggunaan pompa balon
intraaorta pada syok kardiogenik (IABP-
SHOCK) yang melibatkan hanya 45 pasien,
tidak ada perbedaan signifikan dalam hal
keparahan penyakit (skor APACHE II) antara
pasien yang diberi IABP dengan kelompok
kontrol yang menerima pelayanan standar,
meskipun kadar BNP serial menurun secara
signifikan pada kelompok IABP. Bukti yang
tidak meyakinkan tersebut mungkin menjadi
penjelasan mengapa penggunaan IABP hanya
25-40% pasien syok kardiogenik, tidak sesuai
dengan yang direkomendasikan.
Percobaan IABP-SHOCK II merupakan peneliti-
an multisenter dan acak, dibuat untuk menguji
hipotesis bahwa IABP dibandingkan dengan
terapi terbaik yang tersedia, menurunkan
tingkat kematian pasien infark miokard akut
dengan komplikasi syok kardiogenik yang
telah direncanakan revaskularisasi dini.
Pasien yang disertakan di penelitian ini adalah
mereka yang mengalami infark miokard
akut (dengan atau tanpa elevasi segmen ST)
dengan komplikasi syok kardiogenik dan
telah direncanakan untuk revaskularisasi dini
(dengan PCI atau CABG). Pasien dianggap
mengalami syok kardiogenik jika tekanan
darah sistolik kurang dari 90 mmHg selama
lebih dari 30 menit atau memerlukan infus
katekolamin untuk menjaga tekanan sistolik
di atas 90 mmHg, mempunyai tanda klinis
bendungan paru, dan perfusi organ akhir yang
terganggu. Diagnosis perfusi organ akhir yang
terganggu harus memenuhi paling sedikit
satu dari tanda berikut: perubahan status
mental, dingin, kulit dan ekstremitas lembab,
oliguria dengan keluaran urin kurang dari
30 ml per jam, atau kadar laktat serum lebih
tinggi dari 2,0 mmol per liter.
Pasien tidak memenuhi syarat penelitian ini
bila mereka telah diresusitasi lebih dari 30
menit, tidak memiliki aksi jantung intrinsik,
dalam keadaan koma dengan dilatasi pupil
menetap yang tidak diinduksi obat, memiliki
penyebab mekanik syok kardiogenik (seperti
defek septal ventrikuler atau ruptur otot
papiler), onset syok lebih dari 12 jam sebelum
skrining, embolisme paru masif, penyakit
arteri perifer berat yang menghalangi
penyisipan IABP, regurgitasi aorta lebih dari
grade II (pada skala I sampai IV, grade lebih
tinggi menandakan regurgitasi lebih berat),
umur lebih dari 90 tahun, dalam keadaan syok
sebagai hasil kondisi di luar infark miokard
akut, mempunyai penyakit penyerta berat
dengan harapan hidup kurang dari 6 bulan.
Seluruh pasien atau wakil yang sah secara
hukum mengisi informed consent.
Pasien yang memenuhi syarat diacak dengan
perbandingan 1:1, antara pasien yang
menjalani IABP atau tanpa IABP (kelompok
kontrol). Pengacakan dilakukan secara
terpusat dengan program berbasis internet.
CDK-206/ vol. 40 no. 7, th. 2013

Terapi
Pompa balon intraorta dimasukkan baik
sebelum PCI atau segera setelah PCI, saat
penyisipan bergantung pada penyidik.
Bantuan dimulai dengan penggunaan 1:1
pemicu EKG (seperti inflasi dan deflasi balon
dipicu oleh gelombang R) dan dijaga sampai
tercapai stabilisasi hemodinamik, yang
didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik
lebih dari 90 mmHg selama lebih dari 30
menit tanpa katekolamin. Pencabutan pompa
dilakukan bila didapatkan penurunan trigger
ratio. Pertukaran pasien antara kelompok
kontrol dengan kelompok IABP diperbolehkan
jika hanya ada komplikasi mekanik (defek
septum ventrikel atau ruptur otot papiler)
yang terjadi setelah pengacakan.
Seluruh pasien menjalani revaskularisasi dini
dan menerima terapi pengobatan terbaik
yang tersedia berdasarkan panduan. Jenis
revaskularisasi (PCI primer dengan terapi pada
lesi target saja, PCI lesi target plus tambahan
segera atau PCI lesi nontarget atau CABG)
bergantung operator. Terapi pelayanan
intensif telah distandarisasi berdasarkan
German-Austrian S3 Guideline.
Prosedur yang paling sering digunakan untuk
revaskularisasi dini adalah PCI primer (95,8%
pasien). Hanya pada 3,5% pasien dilakukan
REFERENSI:
Thiele, H, Zeymer, U, et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock [citated October, 10 2012]. N Engl J Med 2012; 367:1287-1296. Available from: www.
nejm.org
CDK-206/ vol. 40 no. 7, th. 2013
CABG atau PCI dengan CABG. Revaskularisasi
tidak dilakukan pada 3,2% pasien. Durasi
median IABP adalah 3 hari (jangkauan
interkuartil, 2,0 sampai 4,0; jangkauan 1
sampai 16).
Hasil
Di antara 277 pasien kelompok IABP dan
telah direvaskularisasi, tidak didapatkan
perbedaan signifikan tingkat kematian
antara 37 pasien (13,4%) yang disisipkan IABP
sebelum revaskularisasi dan 240 pasien (86,6%)
yang disisipkan IABP setelah revaskularisasi
(kematian, 36,4% dan 36,8%, secara berurutan;
P=0,96). Dalam hal keamanan, tidak ada
perbedaan signifikan antara kelompok IABP
dengan kelompok kontrol dalam kejadian
stroke, perdarahan, sepsis, komplikasi iskemik
perifer yang membutuhkan intervensi di rumah
sakit, tingkat reinfark, dan trombosis stent.
Kematian pasien syok kardiogenik disebabkan
satu atau lebih faktor berikut: penurunan
hemodinamik, disfungsi multiorgan, dan
terjadinya systemic inflammatory response
syndrome (SIRS). Percobaan ini memberikan
informasi mengenai efek IABP pada faktor-
faktor tersebut. Tidak ada peningkatan
segera pada tekanan darah maupun denyut
jantung pada pasien-pasien yang disisipi IABP
dibandingkan dengan mereka yang tidak
BERITA TERKINI
disisipi IABP. Meskipun didapatkan efek positif
IABP pada disfungsi multiorgan pada hari ke-2
dan ke-3, dinilai dengan SAPS II, efek ini tidak
terbukti pada hari ke-4. Selain itu, tidak ada
efek signifikan pada kadar protein C-reaktif
atai kadar laktat serum, yang dikenal sebagai
ukuran tingkat peradangan dan oksigenasi
jaringan.
Penelitian klinis dan eksperimental
mengindikasikan bahwa IABP memiliki manfaat
hemodinamik sebagai hasil penurunan
afterload dan augmentasi diastolik dengan
peningkatan perfusi koroner. Namun, efek pada
keluaran jantung kecil dan tidak cukup untuk
menurunkan tingkat kematian. Pada penelitian
terbaru, kecil, dan acak, tidak ada perbedaan
signifikan antara pasien IABP dengan kelompok
kontrol dalam hal cardiac output, indeks kerja
ventrikel kiri, atau tahanan vaskuler sistemik.
Secara umum, percobaan acak pada pasien
dengan syok kardiogenik komplikasi dari
infark miokard akut, yang telah direncanakan
revaskularisasi dini, IABP tidak menurunkan
tingkat kematian 30 hari.  (Prima Almazini)
519