A.

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

DX
1 Gangguan Perfusi NOC: Setelah dilakukan NIC:
jaringan cerebral tindakan keperawatan 7 X Peningkatan perfusi serebral
b.d penurunan 24…… jam diharapkan Kaji kesadaran klien
suplai darah dan perfusi jaringan cerebral Monitor status respirasi
o2 ke otak. efektif dengan Kriteria Kolaborasi obat-obatan untuk
Hasil: memepertahankan status
Perfusi jaringan hemodinamik.
cerebral: Fungsi Monitor laboratorium utk status
neurology meningkat, oksigenasi: AGD
TIK dbn, Kelemahan
berkurang Monitor neurology
Status neurology: Monitor pupil: gerakan,
Kesadaran meningkat, kesimetrisan, reaksi pupil
Fungsi motorik Monitor kesadaran,orientasi,
meningkat, Fungsi GCS dan status memori.
persepsi sensorik Ukur vital sign
meningkat., Komunikasi Kaji peningkatan kemampuan
kognitif meningkat, motorik, persepsi sensorik ( respon
Tanda vital stabil babinski)
kaji tanda-tanda keadekuatan
perfusi jaringan cerebral
Hindari aktivitas yg dapat
meningkatkan TIK
Laporkan pada dokter ttg
perubahan kondisi klien
2 Gangguan rasa NOC: NIC
nyaman nyeri b/d Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
peningkatan TIK keperawatan selama 3x 24 Lakukan pengkajian nyeri
jam diharapkan gangguan secara komprehensif termasuk
 nyeri berkurang,dengan lokasi, karakteristik, durasi,
kriteria hasil: frekuensi, kualitas dan faktor
Pain level: berkurangnya presipitasi
rasa nyeri Observasi reaksi nonverbal dari
Pain kontrol :mampu ketidaknyamanan
mengontrol nyeri Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ……...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali

3 Kerusakan NOC: NIC :

mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan Asuhan Latihan gerakan sendi (ROM)
kelemahan pada keperawatan selama 3 x Kaji kemampuan klien dalam
 otot/anggota 24 …. jam diharapkan melakukan mobilitas fisik
gerak . terjadi peningkatan Jelaskan kepada klien dan
mobilisasi, dengan keluarga manfaat latihan
kriteria hasil: Kolaborasi dg fisioterapi utk
program latihan
Level mobilitas: Kaji lokasi nyeri/
Peningkatan fungsi ketidaknyamanan selama latihan
dan kekuatan otot Jaga keamanan klien
R ROM aktif / pasif Bantu klien utk mengoptimalkan
mmeningkat gerak sendi pasif manpun aktif.
Perubahan posisi Beri reinforcement ppositif
adekuat. setipa kemajuan
Fungsi motorik
meningkat. Terapi latihan : kontrol otot
ADL optimal Kaji kesiapan klien utk
melakukan latihan
Evaluasi fungsi sensorik
Berikan privacy klien saat
latihan
kaji dan catat kemampuan klien
utk keempat ekstremitas, ukur vital
sign sebelum dan sesudah latihan
Kolaborasi dengan fisioterapi
Beri reinforcement ppositif
setipa kemajuan

4 Kerusakan NOC : NIC :

komunikasi Setelah dilakukan asuhan Mendengar aktif:
verbal b.d keperawatan selama 3x 24 Kaji kemampuan berkomunikasi
kerusakan …. jam, kemamapuan Jelaskan tujuan interaksi
artikuler komunitas verbal Perhatikan tanda nonverbal
 . meningkat,dg criteria: klien
Kemampuan Klarifikasi pesan bertanya dan
komunikasi: feedback.
Penggunaan isyarat Hindari barrier/ halangan
nonverbal komunikasi
Penggunaan bahasa
tulisan, gambar Peningkatan komunikasi: Defisit
Peningkatan bahasa bicara
lisan Libatkan keluarga utk
Komunikasi : memahami pesan klien
kemampuan Sediakan petunjuk sederhana
penerimaan. Perhatikan bicara klien dg
Kemampuan cermat
interprestasi meningkat Gunakan kata sederhana dan
pendek
Berdiri di depan klien saat
bicara, gunakan isyarat tangan.
Beri reinforcement positif
Dorong keluarga utk selalu
mengajak komunikasi denga klien
5 Gangguan NOC : Setelah dilakukan NOC :
perubahan fungsi asuhan keperawatan Self-care assistant.
sensori b.d selama 4x 24 … jam, self- -Kaji kemampuan klien dalam
ketidakmampuan care optimal dg kriteria : pemenuhan kebutuhan sehari – hari
menghirup,meliha Mandi teratur. -Sediakan kebutuhan yang
t dan mengecap Kebersihan badan diperlukan untuk ADL
terjaga -Bantu ADL sampai mampu
kebutuhan sehari-hari mandiri.
(ADL) terpenuhi -Latih klien untuk mandiri jika
memungkinkan.
-Anjurkan, latih dan libatkan
keluarga untuk membantu
memenuhi kebutuhan klien sehari-
 hari
Berikan reinforcement positif
atas usaha yang telah dilakukan
klien.
6 Gangguan NOC : NIC :
kebutuhan nutrisi Setelah dilakukan asuhan Managemen nutrisi
kurang dari keperawatan selama 3 x -Kaji pola makan klien
kebutuhan b.d 24 .. jam terjadi -Kaji kebiasaan makan klien dan
anoreksia peningkatan status nutrisi makanan kesukaannya
dengan Kriteria Hasil: -Anjurkan pada keluarga untuk
Mengkonsumsi nutrisi meningkatkan intake nutrisi dan
yang adekuat. cairan
Identifikasi kebutuhan kelaborasi dengan ahli gizi
nutrisi. tentang kebutuhan kalori dan tipe
Bebas dari tanda makanan yang dibutuhkan
malnutrisi tingkatkan intake protein, zat
aAnoreksia berkurang. besi dan vit c
monitor intake nutrisi dan kalori
Monitor pemberian masukan
cairan lewat parenteral.

Nutritional terapi
kaji kebutuhan untuk pemasangan
NGT
berikan makanan melalui NGT k/p
berikan lingkungan yang nyaman
dan tenang untuk mendukung
makan
monitor penurunan dan
peningkatan BB
monitor intake kalori dan gizi

7 Resiko kerusakan NOC : Setelah dilakukan NOC :Mewaspadai aspirasi

menelan b.d asuhan keperawatan monitor tingkat kesadaran
refluks selama 2 x 24 ... jam monitor status paru-paru
status menelan pasien monitor jalan nafas
dapat berfungsi Monitor tanda –tanda refluk
posisikan 30-400
berikan makan / NGT jika
memungkinkan
hindari memberikan makan
peroral jika terjadi penurunan
kesadaran
siapkan peralatan suksion k/p
tawarkan makanan atau cairan
yang dapat dibentuk menjadi bolus
sebelum ditelan
potong makanan kecil-kecil
gerus obat sebelum diberikan
atur posisi kepala 30-450 setelah
makan
Terapi menelan
Kolaborasi dengan tim dalam
merencanakan rehabilitasi klien
Berikan privasi
Hindari menggunakan sedotan
minum
Instruksikan klien membuka dan
menutup mulut untuk persiapan
memasukkan makanan
Monitor tanda dan gejala
aspirasi
Ajarkan klien dan keluarga cara
memberikan makanan
Monitor BB
Berikan perawatan mulut
 Monitor hidrasi tubuh
Bantu untuk mempertahankan
intake kalori dan cairan
Cek mulut adakah sisa makanan
Berikan makanan yang lunak.

8 Defisit self-care: NOC NIC

b.d kegagalan Setelah dilakukan askep Self-care assistant.
menggerakan … jam, self-care optimal Kaji kemampuan klien dalam
anggota tubuh dg kriteria : pemenuhan kebutuhan sehari – hari
Mandi teratur. Sediakan kebutuhan yang
Kebersihan badan diperlukan untuk ADL
terjaga Bantu ADL sampai mampu
kebutuhan sehari-hari mandiri.
(ADL) terpenuhi Latih klien untuk mandiri jika
memungkinkan.
Anjurkan, latih dan libatkan
keluarga untuk membantu
memenuhi kebutuhan klien sehari-
hari
Berikan reinforcement positif
atas usaha yang telah dilakukan
klien.