FORMAT PENGUMPULAN DATA SMD (SURVEY MAWAS DIRI) PRAKTIK

KEPERAWATAN KOMUNITAS DI BANJAR TENGAH DESA KETEWEL,

KABUPATEN GIANYAR
TANGGAL 27-28 FEBRUARI 2018

Lengkapi data dibawah ini dengan mengisi titik yang telah disediakan!
I. Data Demografi Keluarga
A. Struktur Keluarga
Nama KK .....................................................................
Umur ............................................................................
Jenis Kelamin ...............................................................
Pendidikan ...................................................................
Pekerjaan......................................................................
Alamat..........................................................................
Suku bangsa .................................................................
Agama ..........................................................................
Status perkawinan ........................................................

Data Anggota Keluarga

No. N a m a Hub dgn KK Umur JK Suku Pendidikan Terakhir Pekerjaan saat ini Status Gizi (TB,BB,BMI) TTV (TD, N, S, P) Status Imunisasi Dasar Alat Bantu/Protesa

1
Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah setiap pertanyaan dalam kuisioner dengan teliti dan benar !
2. Jawablah pada kolom yang telah tersedia dengan memberi tanda (  ) pada kolom yang anda pilih sesuai
dengan keadaan anda !
3. Jika ingin mengganti jawaban yang salah, cukup beri tanda silang ( X ), menulis kembali tanda (  ) pada
jawaban yang dianggap benar !
1. Status Kepemilikan
( ) Sewa ( ) Numpang ( ) Milik sendiri
2. Luas Bangunan
( ) < 200 m2 ( ) 200 m2 ( )> 200 m2
3. Jenis Bangunan
( ) Permanen ( ) Semi permanent ( ) Tidak permanen
4. Bentuk Bangunan
( ) Dempet ( ) Lepas
5. Atap Rumah
( ) Genteng ( ) Seng ( ) Bambu
( ) Asbes ( ) Lain-lain, sebutkan …
6. Dinding Bangunan
( ) Tembok ( ) Kayu ( ) Bambu
7. Lantai
( ) Semen ( ) Kramik ( ) Tanah
( ) Kayu
8. Jika ada jendela, apakah jendela terbuka setiap siang hari
( ) Ya ( ) Tidak
9. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
( ) Terang ( ) Remang-remang ( ) Gelap
10. Sumber air minum keluarga
( ) PDAM ( ) Sumur
( ) Air mineral ( ) Air hujan
11. Sebelum air diminum, apakah dimasak terlebih dahulu
( ) Ya ( ) Tidak
12. Cara pengolahan sayur, apakah
( ) Dipotong dulu ( ) Dicuci dulu
13. Jika menggunakan tangan, kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan dan minum dengan
cara :
( ) Mencuci tangan dengan sabun
( ) Mencuci tangan tanpa menggunakan sabun
( ) Tidak mencuci tangan
14. Cara menyajikan makanan
( ) Ditutup ( ) Tidak

2
15. Sumber air mandi/ mencuci
( ) PDAM ( ) Sumur ( ) Sungai ( ) Air hujan
16. Jarak sumber air (sumur) dengan septic tank
( ) < 10 m ( ) > 10 m
17. Tempat penampungan air sementara
( ) Bak ( ) Gentong ( ) Ember
( ) Drum ( ) Tower
18. Kondisi tempat penampungan air
( ) Terbuka ( ) Tertutup
19. Kondisi air dalam penampungan
( ) Berwarna ( ) Berbau
( ) Berasa ( ) Tidak berasa/ berwarna
20. Dimana keluarga membuang sampah
( ) Sungai ( ) Kebun
( ) TPS ( ) Selokan
21. Bila ada tempat sampah, keadaan tempat sampahnya
( ) Terbuka ( ) Tertutup
22. Cara pengelolaan sampah
( ) Dibakar ( ) Ditimbun ( ) Dipilah
23. Jarak tempat pembuangan sampah sementara keluarga dengan rumah
( ) Dekat (< 5 m) ( ) Jauh ( > 5 m)
24. Jenis jamban yang digunakan
( ) Cemplung ( ) Leher Angsa
25. Tempat keluarga BAB & BAK
( ) Jamban/WC ( ) Sungai ( ) Sembarang
26. Pembuangan air limbah
( ) Resapan ( ) Got ( ) Sembarangan
27. Kondisi saluran pembuangan
( ) Lancar ( ) Tidak Lancar
28. Bila ada kandang ternak, letak kandang
( ) Dalam halaman rumah ( ) Di luar halaman rumah
29. Jarak kandang dengan rumah
( ) < 5 meter ( ) > 5 meter
30. Kondisi kandang
( ) Terawat ( ) Tidak terawat
31. Kebersihan kandang
( ) Dibersihkan setiap saat
( ) Dibersihkan tiap hari
( ) Dibersihkan setiap minggu
32. Pemanfaatan pekarangan

3
 ( ) Hias ( ) Toga ( ) Tidak dimanfaatkan
33. Sumber biaya selama mengikuti pendidikan
( ) Orang tua ( ) Wali
( ) Sendiri ( ) Beasiswa
34. Jarak tempuh dari tempat tinggal ke fasilitas pendidikan
( ) Dekat ( < 3 km) ( ) Sedang (3 – 6 km) ( ) Jauh ( > 6 km)
35. Jenis sarana komunikasi apakah yang anda miliki ?(diperbolehkan memilih lebih dari satu)
( ) Televisi ( ) Poster
( ) Radio ( ) Brosur
( ) Koran ( ) Telepon / Handphone
( ) Papan pengumuman ( ) Surat
( ) Internet ( ) Kentongan
( ) Majalah
36. Dari sarana komunikasi di bawah ini, mana yang lebih sering memberikan informasi? (Pilih salah satu)
( ) Televisi ( ) Poster
( ) Radio ( ) Brosur
( ) Koran ( ) Telepon / Handphone
( ) Papan pengumuman ( ) Surat
( ) Internet ( ) Kentongan
( ) Majalah
37. Siapa yang paling sering memberikan informasi : (pilih salah satu)
( ) Tokoh masyarakat
( ) Tenaga kesehatan
( ) Petugas keamanan
( ) Lain-lain, sebutkan :…………………………..
38. Jika ada anggota keluarga anda yang sakit, kemanakah anda mencari pengobatan
( ) Pelayanan kesehatan
( ) Non pelayanan kesehatan
39. Berapa jarak pelayanan kesehatan dari rumah anda?
( ) < 1 km ( ) 1 – 3 km ( ) > 3 km
40. Adakah petugas keamanan yang dimiliki ?
( ) Ada ( ) Tidak Ada
41. Jika ada, petugas keamanan apa saja yang dimiliki ?
( ) Pecalang ( ) Satpam
( ) Hansip ( ) Lainnya, sebutkan ....
42. Apakah ada yang menjadi anggota keamanan dalam keluarga ini ?
( ) Ada ( ) Tidak Ada
43. Jika ada, anggota keamanan apakah yang diikuti oleh keluarga ?
( ) Pecalang ( ) Satpam
( ) Hansip ( ) Lainnya, sebutkan ...

4
44. Jenis Pelatihan apa saja yang pernah diikuti ?
( ) Kebakaran ( ) Bencana ( ) Lainnya…..
45. Jarak fasilitas keamanan dari tempat tinggal
( ) < 50 meter ( ) 50 – 100 meter ( ) > 100 meter
46. Transportasi yang sering digunakan
( ) Sepeda Gayung ( ) Sepeda Motor
( ) Mobil ( ) Lainnya…..
47. Sumber Penghasilan Keluarga
( ) Kepala keluarga ( ) Anggota keluarga
48. Rata- Rata Jumlah Penghasilan Perbulan
( ) < Rp 1.000.000,00
( ) Rp 1.000.000,00 – Rp 3.000.000,00
( ) > Rp 3.000.000,00
49. Rata- Rata Jumlah Pengeluaran Perbulan
( ) < Rp 1.000.000,00
( ) Rp 1.000.000,00 – Rp 3.000.000,00
( ) > Rp 3.000.000,00
50. Apakah Keluarga Memiliki Tabungan ?
( ) Ya ( ) Tidak
51. Jika Ya, Digunakan Untuk Apa Tabungan Tersebut ?
( ) Kesehatan ( ) Sekolah ( ) Rekreasi
( ) Hari tua ( ) Lainnya, sebutkan…..
52. Apakah Keluarga Mempunyai Penghasilan Tambahan ?
( ) Ya ( ) Tidak
53. Jika Ya, Berapa Rata-Rata Penghasilan Tambahan Perbulannya ?
( ) < Rp 1.000.000,00
( ) Rp 1.000.000,00 – Rp 3.000.000,00
( ) > Rp 3.000.000,00
54. Jika Keluarga Mempunyai Masalah Keuangan Bagaimana Cara Mengatasinya?
( ) Melakukan Pinjaman di Bank/Koperasi
( ) Melakukan Pinjaman dengan Tetangga/Saudara
55. Apakah ada peraturan atau kebijakan di daerah ini?
( ) ya ( ) tidak
56. Jika iya, dari mana peraturan tersebut berasal?
( ) adat ( ) nasional
57. Apa saja yang diatur dalam peraturan tersebut ?
( ) Kegiatan imunisasi
( ) Gotong-royong
( ) Pembersihan lingkungan (sanitasi lingkungan)
( ) Lain-lain, sebutkan...

5
58. Apakah ada kelompok organisasi di daerah ini ?
( ) ada ( ) tidak
59. Apakah ada kegiatan kelompok organisasi di daerah ini ?
( ) ada ( ) tidak
60. Jika ada, apa jenis kegiatannya ?sebutkan …..
61. Kegiatan tersebut diatur dalam peraturan yang mana?
( ) adat ( ) nasional
62. Apakah ada peran serta dari kelompok organisasi dalam kesehatan ?
( ) ada ( ) tidak
63. Jika ada, bagaimanakah peran serta masyarakat dalam kegiatan kesehatan?
( ) aktif ( ) pasif
64. Jika pasif, adakah usaha yang dilakukan kelompok organisasi untuk menanggulanginya?
( ) ada ( ) tidak
65. Apakah yang menyebabkan masyarakat tidak aktif dalam kegiatan kelompok organisasi?
( ) kurangnya minat ( ) sibuk bekerja
( ) kurang informasi ( ) lain – lain, sebutkan ……
66. Apakah keluarga mempunyai waktu luang untuk berekreasi?
( ) Ya ( ) Tidak
67. Jika Ya, dimana biasanya keluarga berekreasi?
( ) Di dalam rumah ( ) Di luar rumah
68. Kegiatan apa yang paling sering dilakukan saat berekreasi?
Di dalam rumah
( ) Menonton TV
( ) Mendengarkan Radio
( ) Membaca
( ) Bermain games
( ) Memasak
Di luar rumah
( ) Berkebun
( ) Berternak
( ) Pantai
( ) Taman
( ) Pegunungan
( ) Mall
( ) Rumah keluarga
( ) Luar negeri
( ) Tempat suci keagamaan
( ) Museum / Tempat bersejarah
69. Apabila rekreasi dilakukan di luar rumah, seberapa sering keluarga Anda berekreasi?
( ) 1-4 minggu sekali

6
 ( ) 2-5 bulan sekali
( ) 6 bulan sekali
( ) 1 tahun sekali
( ) Lebih dari satu tahun sekali
70. Bagaimanakah perasaan Anda setelah berekreasi?
( ) Lebih cemas
( ) Lebih tenang
( ) Lebih sedih
( ) Lebih segar
( ) Biasa saja
71. Apakah keluarga mempunyai keyakinan yang mendukungkesehatan?
( ) Tidak ada
( ) Ada
Sebutkan………………..
72. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit?
( ) Asma
( ) TBC
( ) Hipertensi
( ) Lain-lain, sebutkan……………
73. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota keluarga yang sakit?
( ) Periksan ke Yankes
( ) Beli obat sendiri
( ) Tidak periksa
( ) Dukun
( ) Lain-lain,sebutkan…………..
74. Berapa usia kehamilam Ibu?
( ) Trimester I
( ) Trimester II
( ) Trimester III
75. Ibu hamil anak yang keberapa?
( ) Anak Pertama
( ) Anak Kedua
( ) Anak Ketiga
( ) Anak ke > 3
76. Berapa kali ibu periksa kehamilan?
( ) 1 kali
( ) 2 kali
( ) 3 kali
( ) 4 kali
( ) tidak pernah

7
77. Kemana ibu memeriksakan kehamilannya?
( ) Bidan
( ) Dukun
( ) Dokter
( ) Puskesmas
( ) Rumah sakit
( ) Tidak pernah periksa
78. Alasan apa ibu tidak periksa kehamilannya?
( ) Tidak tahu
( ) Tidak punya biaya
( ) Tidak punya waktu
( ) Tidak penting
79. Apakah ibu sudah mendapat imunisasi?
( ) Lengkap
( ) Belum lengkap
( ) Belum/tidak memperoleh
80. Alasan ibu tidak mendapat imunisasi?
( ) Belum cukup kehamilan
( ) Tidak diberi
( ) Tidak tahu manfaat
( ) Takut efek samping
81. Apakah ibu minum tablet SF?
( ) Yan
( ) Tidak
82. Alasan ibu tidak minum tablet SF?
( ) Tidak tahu manfaat
( ) Tidak diberi
( ) Takut efek samping
83. Apakah ibu mendapat gizi seimbang?
( ) Ya
( ) Tidak
84. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi seimbang?
( ) Tidak tahu manfaat
( ) Tidak ada biaya
85. Apakah ibu melakukan perawatan payudara?
( ) Ya
( ) Tidak
86. Alasan ibu tidak melakukan perawatan payudara?
( ) Tidak tahu
( ) Tidak sempat

8
87. Ibu meneteki anak dengan usia
( ) 0-6 tahun
( ) 6-12 tahun
( ) 1-2 tahun
( ) >2 tahun
88. Apa alasan ibu tidak meneteki anaknya
( ) ASI tidak keluar
( ) Papila mamae masuk kedalam
( ) Sibuk bekerja
( ) Mnderita sakit
( ) Lain-lain, sebutkan……………
89. Berapa kali ibu menyusui anaknya?
( ) Terpancang Waktu
( ) Setiap Saat
90. Apakah ibu ikut KB?
( ) Ya
( ) Tidak
91. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan?
( ) Suntik
( ) IUD
( ) Kondom
( ) MOW/MOP
( ) Pantang berkala
92. Apakah ada keluhan dari jenis kontrasepsi yang digunakan?
( ) Ya
( ) Tidak
93. Apa alasan tidak ikut KB?
( ) Tidak boleh suami
( ) Adat dan Agama
( ) Tidak tahu
( ) Ingin punya anak
94. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu?
( ) Spontan
( ) Operasi
95. Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu?
( ) Tenaga kesehatan
( ) Lain-lain,sebutkan…………….
96. Berapa berat badan anak waktu lahir?
( ) <2500gram
( ) >2500gram

9
97. Alasan anak tidak mendapatkan imunisasi?
( ) Tidak tahu manfaat
( ) Takut akibat imunisasi
( ) Tidak tersedianya yankes
( ) Anak sedang sakit
( ) Lain-lain,sebutkan…………..
98. Apa jenis makanan yang diberikan pada anak <4 bulan?
( ) ASI
( ) PASI
( ) ASI+makanan tambahan
99. Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang dari 4 bulan?
( ) Tidak tahu
( ) Adat kebiasaan
100. Apakah anak mendapat vitamin A?
( ) Ya
( ) Tidak
101. Apa alasan anak tidak mendapat vitamin A?
( ) Belum cukup umur
( ) Tidak tahu manfaat
102. Apakah anak mempunyai KMS?
( ) Ya
( ) Tidak
103. Berapa kali anak dibawa ke POSYANDU?
( ) Setiap bulan
( ) Tidak teratur
104. Berada pada titik mana berat badan anak?
( ) Bawah garis merah
( ) Atas garis titik-titik
( ) Garis hijau
( ) Garis titik-titik
105. Apakah anak menderita sakit?
( ) Batuk pilek
( ) Diare
( ) Kulit
( ) Batuk> 2 minggu
( ) Tidak
106. Bagaimana pola makan anak?
( ) Teratur
( ) Tidak teratur
107. Apakah anak sakit?

10
 ( ) ISPA
( ) Diare
( ) Sakit kulit
( ) Tidak
( ) Lain-lain,sebutkan………
108. Apa yang dilkukan keluarga ketika anak sakit?
( ) Dibiarkan
( ) Dibawa ke dukun
( ) Dibawa ke mantri
( ) Dibawa ke bidan
( ) Dibawa ke Puskesmas
( ) Dibawa ke Rumah Sakit
109. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi?
( ) Ya
( ) Tidak
110. Apakah remaja mengetahui tentang PMS?
( ) Ya
( ) Tidak
111. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontasepsi?
( ) Ya
( ) Tidak
112. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini?
( ) Merokok
( ) Minum-minuman keras
( ) Narkoba
( ) Sex bebas
( ) Tidak ada
113. Apakah lansia sakit?
( ) DM
( ) TB Paru
( ) Katarak
( ) Hipertensi
( ) Pikun
( ) Rheumatik
( ) Tidak
( ) Lain-lain,sebutkan………
114. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari?
( ) Ya
( ) Tidak
115. Bagaimana keadaan lingkungan lansia?

11
 ( ) Lantai licin
( ) Selokan terbuka
( ) Tempat gelap dalam rumah
( ) Lubang terbuka
( ) Tidak membahayakan
( ) Lain-lain, sebutkan…………….
116. Bagaimana kebiasaan lansia?
( ) Merokok
( ) Minum alkohol
( ) Minum kopi
( ) Lain-lain, sebutkan…………….
117. Apakah lansia melakukan kegiatan social?
( ) Ya
( ) Tidak
118. Apakah lansia memiliki KMS?
( ) Ya
( ) Tidak
119. Apakah Ibu memiliki riwayat penyakit kanker leher rahim? Jika tidak lanjut pertanyaan no 120
( ) Ya
( ) Tidak
120. Apakah ibu pernah mengalami tanda-tanda perdarahanpada vagina, rasa sakit saat berhubungan suami
istri, nyeri disekitar pinggul, keputihan yang abnormal?
( ) Ya
( ) Tidak
121. Apakah petugas kesehatan memberikan penyuluhan kepada ibu tentang pemeriksaan IVA dalam 2
tahun terakhir ?
( ) Ya
( ) Tidak
122. Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan IVA ? (bagi wanita yang telah menikah dan pernah
berhubungan seksual)
( ) Ya
( ) Tidak , alasan……..
123. Apakah ibu melakukan tes IVA secara rutin 1 tahun sekali ? Jika tidak lanjut pertanyaan no 124
( ) Ya
( ) Tidak
124. Apakah ibu bersedia melakukan tes IVA secara rutin 1 tahun sekali ?
( ) Bersedia
( ) Tidak bersedia
125. Apakah Ibu pernah menjalani operasi pengangkatan rahim?
( ) Ya
( ) Tidak
126. Apakah di banjar ini pernah diadakan sosialisasi pelatihanmemberipertolangan pada seseorang yang
tidak sadar ataupun seseorang yang tersedakatau sering disebut bantuan hidup dasar?
( ) Ya
( ) Tidak

12
127. Apakah anda mengerti tentang memberikan pertolongan bantuan hidup dasar atau semacam
memberikan pertolongan pertama pada orang yang tidak sadarkan diri, orang tersedak?
( ) Ya
( ) Tidak
128. Apakah anda pernah mengikuti pelatihan pertolongan bantuan hidup dasar?
( ) Ya
( ) Tidak
129. Apakah menurut anda penting untuk mempelajari bantuan hidup dasar?
( ) Ya
( ) Tidak
130. Apakah di banjar ini pernah diadakan sosialisasi ketanggapan terhadap bencana?
( ) Ya
( ) Tidak
131. Apakah anda pernah Mengikuti pelatihan dan simulasi evakuasi bencana jika ada?
( ) Ya
( ) Tidak
132. Tindakan tanggap darurat apa saja yang anda dan keluarga lakukan selama ini
dalammengahadapi bencana alam?
a. Membuat rencana jalur evakuasi/penyelamatan?
( ) Ya
( ) Tidak
b. Menyiapkan perlengkapan gawat darurat untuk dibawa pada saat terjadi bencana?
( ) Ya
( ) Tidak
133. Keluarga memiliki sendiri peralatan penyelamatan dan evakuasi sederhana seperti pelampung, rakit
sederhana, dll untuk mengantisipasi risiko bencana.
( ) Ya
( ) Tidak
134. Apakah Ikutserta dalam kegiatan gotong royong membersihkan di lingkungan dalam rangka
pengurangan risiko bencana
( ) Ya
( ) Tidak
135. Terlibat aktif dalam kegiatan pelatihan-pelatihan atau simulasi tentang pengurangan risiko bencana
( ) Ya
( ) Tidak
136. Apakah ada diantara Ayah/ibu dari Bapak/Ibu/Sdr/I yang menderita penyakit berikut :
a. Katarak : ( ) Ya ( )Tidak
b. Kencing manis (diabetes mellitus) : ( ). Ya ( ) Tidak
c. Tekanan darah tinggi (hipertensi) : ( ) Ya ( ) Tidak
137. Apakah penglihatan / mata Bapak/Ibu/Sdr/I mengalami gejala :
a. Berkabut, kabur dan melihat samar-samar
( ) Ya ( ) Tidak
b. Penglihatan ganda
( ) Ya ( ) Tidak
c. Sensitif terhadap cahaya/sering silau
( ) Ya ( ) Tidak
d. Sering mengalami kesulitan dalam membaca
( ) Ya ( ) Tidak
138. Apakah bapak/ibu/Sdr/I pernah periksa ke dokter dan didiagnosa menderita katarak oleh tenaga medis
?, Jika iya, lanjut pertanyaan no 139
( ) Ya
( ) Tidak
139. Sudah berapa lama Bapak/Ibu/Sdr/I menderita katarak : …………………
140. Dimana Bapak/Ibu/Sdr/I bekerja atau melakukan aktifitas sehari-hari ?

13
 ( ) Di dalam gedung
( ) Di luar gedung
141. Apakah Bapak/Ibu/Sdr/I sering terpapar sinar matahari ?
( ) Ya
( ) Tidak
142. Berapa lama biasanya Bapak/Ibu/Sdr/I terpapar sinar matahari perharinya ?
( ) < 7 jam perhari
( ) 7-12 jam perhari
143. Apakah pada saat melakukan aktifitas diluar memakai alat untuk melindungi dari
sinar matahari ?
( ) Menggunakan pelindung
( ) Tidak menggunakan pelindung

14
 FORMAT PENGUMPULAN DATA KESEHATAN MASYARAKAT
DI WILAYAH ……………………………..
TANGGAL : …………………

PEDOMAN OBSERVASI

K E T E R A N G A N
N O P E R N Y A T A A N
A D A / Y A TIDAK ADA
1 . V e n t i l a s i s e t i a p k a m a r

2 . K o n d i s i V e n t i l a s i
a. Baik (> 20 % luas lantai)
b. Cukup (15- 20 % luas lantai)
c. Kurang (< 15 % luas lantai)
3 . Jendela di setiap kamar tidur

4 . Jentik dalam penampungan air

5 . Tempat sampah sementar a

6 . J a m b a n k e l u a r g a

7 . K a n d a n g t e r n a k

8 . P e k a r a n g a n r u m a h

9 . K e p e m i l i k a n I j a z a h
a. I j a z a h S D
b. I j a z a h S M P / S e d e r a j a t
c. I j a z a h S M A / S e d e r a j a t
d. Ijazah Perguruan Tinggi
10. L e m b a g a P e n d i d i k a n
a. P A U D
b. T K
c. S D
d. S M P
e. S M A
f. P e r g u r u a n T i n g g i
g. T e m p a t K u r s u s
1 1 . Sarana Komunikasi Informasi Tradisiona l
1 2 . S a r a n a K o m u n i k a s i I n f o r ma s i M o d e r n
1 3 . Sarana pelayanan kesehatan
1 4 . Sarana pelayanan non kesehatan
1 5 . F a s i l i t a s k e a m a n a n
a . P o s P o l i s i

15
 b . P o s K a m l i n g
c . P o s S a t p a m
1 6 . P e m a d a m k e b a k a r a n
1 7 . Alat pemad am kebakar an
1 8 . Jenis transportasi pribadi yang dimilik i
a . S e p e d a G a y u n g
b . S e p e d a M o t o r
c . M o b i l
1 9 . Sarana transportasi dapat dilalui roda 4
2 0 . S i t u a s i / k o n d i s i j a l a n
a . B a i k
b . R u s a k
2 1 . A k s e s j a l a n r a y a
a . L a n c a r
b . A d a h a m b a t a n
2 2 . J e n i s O r g a n i s a s i
a. P o s y a n d u
b. P K K
c. K a r a n g T a r u n a
d. P a n t i W e r d h a
e. K o p e r a s i D e s a

16
 PEDOMAN WAWANCARA

1. Jika boleh saya tahu ada berapa orang yang meninggal setahun belakangan ini ?
2. Apakah penyebab dari meninggalnya anggota keluarga Anda?
3. Apakah Anda pernah mengikuti pendidikan non formal?
4. Jika pernah, pendidikan non formal apa yang pernah Anda ikuti?
5. Berapa lama Anda menempuh pendidikan tersebut?
6. Informasi apa yang paling jarang Anda dapatkan di lingkungan Anda?
7. Apakah Anda nyaman dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang Anda terima? Berikan alasan Anda!
8. Apakah Anda puas dengan pelayanan kesehatan yang Anda terima? Berikan alasan Anda!
9. Apakah Anda pernah dirujuk ke unit pelayanan kesehatan yang lain?
10. Apakah Anda memiliki jaminan kesehatan (asuransi kesehatan)?
11. Apa jenis jaminan kesehatan yang Anda miliki?
12. Apakah Anda sudah memanfaatkan jaminan kesehatan yang Anda miliki? Jika sudah ,dimanfaatkan untuk
jenis pelayanan apa ?
13. Darimana Anda mendapatkan informasi tentang jaminan kesehatan?
14. Seberapa sering dilakukan kegiatan ronda?
15. Berapa lama kegiatan ronda dilakukan?
16. Dalam kurun waktu 1 bulan terakhir apakah pernah terjadi kebakaran? Jika iya berapa kali?
17. Apakah petugas pemadam kebakaran sudah dengan sigap menangani kebakaran?
18. Apakah dalam kurun waktu 1 bulan terakhir pernah terjadi tindakan kejahatan? Berapa kali?
19. Tindakan kejahatan apa saja yang pernah terjadi di lingkungan Anda?
20. Apakah petugas keamanan aktif dalam menangani masalah kriminal yang terjadi?
21. Berapa jam masing-masing anggota keluarga bekerja setiap harinya?
22. Berapa jumlah penghasilan dari anggota keluarga yang sudah bekerja?
23. Apa saja tagihan yang perlu dibayarkan setiap bulannya?
24. Berapa jumlah pengeluaran dari setiap tagihan tersebut?
25. Jenis peraturan apa saja yang ada di daerah ini?
26. Bagaimana pendapat Anda tentang peraturan yang sudah dijalankan di daerah ini?
27. Apa saja jenis kegiatan kelompok organisasi yang dilaksanakan di daerah ini?
28. Berapa kali dalam sebulan kegiatan tersebut dilaksanakan?
29. Bagaimana pendapat Anda tentang kegiatan tersebut?
30. Bagaimanakah dampak yang Anda rasakan dari kegiatan tersebut?
31. Adakah saran yang ingin Anda sampaikan terkait dengan kegiatan tersebut?
32. Bagaimana menurut Anda peran serta kelompok organisasi dalam kegiatan yang dilaksanakan di daerah
ini?
33. Usaha seperti apakah yang dilakukan kelompok organisasi untuk menanggulangi kepasifan masyarakat
dalam kegiatan yang diadakan kelompok organisasi?

17