FORMAT PENGUMPULAN DATA SMD (SURVEY MAWAS DIRI) PRAKTIK

KEPERAWATAN KOMUNITAS DI BANJAR TENGAH DESA KETEWEL, KABUPATEN

GIANYAR
TANGGAL 27-28 FEBRUARI 2018

Lengkapi data dibawah ini dengan mengisi titik yang telah disediakan!
I. Data Demografi Keluarga
A. Struktur Keluarga
Nama KK......................................................................
Umur.............................................................................
Jenis Kelamin...............................................................
Pendidikan....................................................................
Pekerjaan......................................................................
Alamat..........................................................................
Suku bangsa..................................................................
Agama..........................................................................
Status perkawinan........................................................

Data Anggota Keluarga

No . N a m a Hub dgn KK *Umur *JK *Suku *Pendidikan Terakhir *Pekerjaan saat ini *Status Gizi (TB,BB,BMI) *TTV (TD, N, S, P) *Status Imunisasi Dasar *Alat Bantu/Protesa

1
Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah setiap pertanyaan dalam kuisioner dengan teliti dan benar !
2. Jawablah pada kolom yang telah tersedia dengan memberi tanda (  ) pada kolom yang anda pilih sesuai
dengan keadaan anda !
3. Jika ingin mengganti jawaban yang salah, cukup beri tanda silang ( X ), menulis kembali tanda (  ) pada
jawaban yang dianggap benar !
4. Tanda (*) pertanyaan tertuju untuk individu dan disampingnya diisikan nama Individu tersebut

1. Status Kepemilikan
( ) Sewa ( ) Numpang ( ) Milik sendiri
2. Luas Bangunan
( ) < 200 m2 ( ) 200 m2 ( )> 200 m2
3. Jenis Bangunan
( ) Permanen ( ) Semi permanent ( ) Tidak permanen
4. Bentuk Bangunan
( ) Dempet ( ) Lepas
5. Atap Rumah
( ) Genteng ( ) Seng ( ) Bambu
( ) Asbes ( ) Lain-lain, sebutkan …
6. Dinding Bangunan
( ) Tembok ( ) Kayu ( ) Bambu
7. Lantai
( ) Semen ( ) Kramik ( ) Tanah
( ) Kayu
8. Jika ada jendela, apakah jendela terbuka setiap siang hari
( ) Ya ( ) Tidak
9. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
( ) Terang ( ) Remang-remang ( ) Gelap
10. Sumber air minum keluarga
( ) PDAM ( ) Sumur
( ) Air mineral ( ) Air hujan
11. Sebelum air diminum, apakah dimasak terlebih dahulu
( ) Ya ( ) Tidak
12. Cara pengolahan sayur, apakah
( ) Dipotong dulu ( ) Dicuci dulu
13. Jika menggunakan tangan, kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan dan minum dengan
cara :
( ) Mencuci tangan dengan sabun
( ) Mencuci tangan tanpa menggunakan sabun
( ) Tidak mencuci tangan
14. Cara menyajikan makanan
( ) Ditutup ( ) Tidak
15. Sumber air mandi/ mencuci
( ) PDAM ( ) Sumur ( ) Sungai ( ) Air hujan
16. Jarak sumber air (sumur) dengan septic tank
( ) < 10 m ( ) > 10 m
17. Tempat penampungan air sementara
( ) Bak ( ) Gentong ( ) Ember
( ) Drum ( ) Tower
18. Kondisi tempat penampungan air
( ) Terbuka ( ) Tertutup
19. Kondisi air dalam penampungan
( ) Berwarna ( ) Berbau
( ) Berasa ( ) Tidak berasa/ berwarna
20. Dimana keluarga membuang sampah
( ) Sungai ( ) Kebun

2
 ( ) TPS ( ) Selokan
21. Bila ada tempat sampah, keadaan tempat sampahnya
( ) Terbuka ( ) Tertutup
22. Cara pengelolaan sampah
( ) Dibakar ( ) Ditimbun ( ) Dipilah
23. Jarak tempat pembuangan sampah sementara keluarga dengan rumah
( ) Dekat (< 5 m) ( ) Jauh ( > 5 m)
24. Jenis jamban yang digunakan
( ) Cemplung ( ) Leher Angsa
25. Tempat keluarga BAB & BAK
( ) Jamban/WC ( ) Sungai ( ) Sembarang
26. Pembuangan air limbah
( ) Resapan ( ) Got ( ) Sembarangan
27. Kondisi saluran pembuangan
( ) Lancar ( ) Tidak Lancar
28. Bila ada kandang ternak, letak kandang
( ) Dalam halaman rumah ( ) Di luar halaman rumah
29. Jarak kandang dengan rumah
( ) < 5 meter ( ) > 5 meter
30. Kondisi kandang
( ) Terawat ( ) Tidak terawatt

31. Kebersihan kandang

( ) Dibersihkan setiap saat
( ) Dibersihkan tiap hari
( ) Dibersihkan setiap minggu
32. Pemanfaatan pekarangan
( ) Hias ( ) Toga ( ) Tidak dimanfaatkan
33. Sumber biaya selama mengikuti pendidikan
( ) Orang tua ( ) Wali
( ) Sendiri ( ) Beasiswa
34. Jarak tempuh dari tempat tinggal ke fasilitas pendidikan *
( ) Dekat ( < 3 km) ( ) Sedang (3 – 6 km) ( ) Jauh ( > 6 km)
35. Jenis sarana komunikasi apakah yang anda miliki ?
( ) Televisi ( ) Poster
( ) Radio ( ) Brosur
( ) Koran ( ) Telepon / Handphone
( ) Papan pengumuman ( ) Surat
( ) Internet ( ) Kentongan
( ) Majalah
36. Dari sarana komunikasi di bawah ini, mana yang lebih sering memberikan informasi? (Pilih salah
satu)

3
 ( ) Televisi ( ) Poster
( ) Radio ( ) Brosur
( ) Koran ( ) Telepon / Handphone
( ) Papan pengumuman ( ) Surat
( ) Internet ( ) Kentongan
( ) Majalah
37. Siapa yang paling sering memberikan informasi : (pilih salah satu)
( ) Tokoh masyarakat
( ) Tenaga kesehatan
( ) Petugas keamanan
( ) Lain-lain, sebutkan :…………………………..
38. Jika ada anggota keluarga anda yang sakit, kemanakah anda mencari pengobatan
( ) Pelayanan kesehatan
( ) Non pelayanan kesehatan
39. Berapa jarak pelayanan kesehatan dari rumah anda?
( ) < 1 km ( ) 1 – 3 km ( ) > 3 km
40. Adakah petugas keamanan yang dimiliki ?
( ) Ada ( ) Tidak Ada
41. Jika ada, petugas keamanan apa saja yang dimiliki ?
( ) Pecalang ( ) Satpam
( ) Hansip ( ) Lainnya, sebutkan ....
42. Apakah ada yang menjadi anggota keamanan dalam keluarga ini ?
( ) Ada ( ) Tidak Ada
43. Jika ada, anggota keamanan apakah yang diikuti oleh keluarga ?
( ) Pecalang ( ) Satpam
( ) Hansip ( ) Lainnya, sebutkan ...
44. Jenis Pelatihan apa saja yang pernah diikuti ?
( ) Kebakaran ( ) Bencana ( ) Lainnya…..
45. Jarak fasilitas keamanan dari tempat tinggal
( ) < 50 meter ( ) 50 – 100 meter ( ) > 100 meter
46. Transportasi yang sering digunakan
( ) Sepeda Gayung ( ) Sepeda Motor
( ) Mobil ( ) Lainnya…..
47. Sumber Penghasilan Keluarga
( ) Kepala keluarga ( ) Anggota keluarga
48. Rata- Rata Jumlah Penghasilan Perbulan
( ) < Rp 1.000.000,00
( ) Rp 1.000.000,00 – Rp 3.000.000,00
( ) > Rp 3.000.000,00
49. Rata- Rata Jumlah Pengeluaran Perbulan
( ) < Rp 1.000.000,00
( ) Rp 1.000.000,00 – Rp 3.000.000,00
( ) > Rp 3.000.000,00
50. Apakah Keluarga Memiliki Tabungan ?
( ) Ya ( ) Tidak
51. Jika Ya, Digunakan Untuk Apa Tabungan Tersebut ?
( ) Kesehatan ( ) Sekolah ( ) Rekreasi
( ) Hari tua ( ) Lainnya, sebutkan…..
52. Apakah Keluarga Mempunyai Penghasilan Tambahan ?
( ) Ya ( ) Tidak
53. Jika Ya, Berapa Rata-Rata Penghasilan Tambahan Perbulannya ?
( ) < Rp 1.000.000,00
( ) Rp 1.000.000,00 – Rp 3.000.000,00
( ) > Rp 3.000.000,00
54. Jika Keluarga Mempunyai Masalah Keuangan Bagaimana Cara Mengatasinya?
( ) Melakukan Pinjaman di Bank/Koperasi
( ) Melakukan Pinjaman dengan Tetangga/Saudara
55. Apakah ada peraturan atau kebijakan di daerah ini?
( ) ya ( ) tidak

4
56. Jika iya, dari mana peraturan tersebut berasal?
( ) adat ( ) nasional
57. Apa saja yang diatur dalam peraturan tersebut ?
( ) Kegiatan imunisasi
( ) Gotong-royong
( ) Pembersihan lingkungan (sanitasi lingkungan)
( ) Lain-lain, sebutkan...
58. Apakah ada kelompok organisasi di daerah ini ?
( ) ada ( ) tidak
59. Apakah ada kegiatan kelompok organisasi di daerah ini ?
( ) ada ( ) tidak
60. Jika ada, apa jenis kegiatannya ?sebutkan …..
61. Kegiatan tersebut diatur dalam peraturan yang mana?
( ) adat ( ) nasional
62. Apakah ada peran serta dari kelompok organisasi dalam kesehatan ?
( ) ada ( ) tidak
63. Jika ada, bagaimanakah peran serta masyarakat dalam kegiatan kesehatan?
( ) aktif ( ) pasif
64. Jika pasif, adakah usaha yang dilakukan kelompok organisasi untuk menanggulanginya?
( ) ada ( ) tidak
65. Apakah yang menyebabkan masyarakat tidak aktif dalam kegiatan kelompok organisasi?
( ) kurangnya minat ( ) sibuk bekerja
( ) kurang informasi ( ) lain – lain, sebutkan ……
66. Apakah keluarga mempunyai waktu luang untuk berekreasi?
( ) Ya ( ) Tidak
67. Jika Ya, dimana biasanya keluarga berekreasi?
( ) Di dalam rumah ( ) Di luar rumah
68. Kegiatan apa yang paling sering dilakukan saat berekreasi?
( ) Di dalam rumah
( ) Menonton TV ( ) Mall
( ) Mendengarkan Radio ( ) Rumah keluarga
( ) Membaca ( ) Luar negeri
( ) Bermain games ( ) Tempat suci keagamaan
( ) Memasak Di luar rumah ( ) Museum / Tempat bersejarah
( ) Berkebun
( ) Berternak
( ) Pantai
( ) Taman
( ) Pegunungan

69. Apabila rekreasi dilakukan di luar rumah, seberapa sering keluarga Anda berekreasi?
( ) 1-4 minggu sekali ( ) 1 tahun sekali
( ) 2-5 bulan sekali ( ) Lebih dari satu tahun sekali
( ) 6 bulan sekali

5
70. Apakah keluarga mempunyai keyakinan yang mendukung kesehatan?
( ) Tidak ada
( ) Ada
Sebutkan………………..
71. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit?
( ) Asma
( ) TBC
( ) Hipertensi
( ) Lain-lain, sebutkan……………
72. Apakah anda mengetahui tentang penyakit cacing pita?
( ) Ya
( ) Tidak
73. Apakah didalam keluarga apa yang menderita cacing pita? Jika tidak lanjut pertanyaan no 74
( ) Ya
( ) Tidak
74. Apakah ada diantara anggota keluarga yang mengalami diare disertai mual, sakit perut bagian atas,
penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas, kehilangan nafsu makan, lemah, lesu dan anemia?
( ) Ya
( ) Tidak
75. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota keluarga yang sakit?
( ) Periksan ke Yankes
( ) Beli obat sendiri
( ) Tidak periksa
( ) Dukun
( ) Lain-lain,sebutkan…………..
76. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan kulit? *
( ) Ya
( ) Tidak
77. Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan THT? *
( ) Ya
( ) Tidak
78. Jika Iya, di mana melakukan pemeriksaan kulit dan THT? *
( ) RS
( ) Puskesmas

79. Berapa usia kehamilam Ibu? *

( ) Trimester I
( ) Trimester II
( ) Trimester III
80. Ibu hamil anak yang keberapa? *
( ) Anak Pertama
( ) Anak Kedua
( ) Anak Ketiga
( ) Anak ke > 3
81. Berapa kali ibu periksa kehamilan? *
( ) 1 kali
( ) 2 kali
( ) 3 kali
( ) 4 kali
( ) tidak pernah
82. Kemana ibu memeriksakan kehamilannya? *
( ) Bidan
( ) Dukun
( ) Dokter
( ) Puskesmas
( ) Rumah sakit

6
 ( ) Tidak pernah periksa
83. Alasan apa ibu tidak periksa kehamilannya? *
( ) Tidak tahu
( ) Tidak punya biaya
( ) Tidak punya waktu
( ) Tidak penting
84. Apakah ibu sudah mendapat imunisasi? *
( ) Lengkap
( ) Belum lengkap
( ) Belum/tidak memperoleh
85. Alasan ibu tidak mendapat imunisasi? *
( ) Belum cukup kehamilan
( ) Tidak diberi
( ) Tidak tahu manfaat
( ) Takut efek samping
86. Apakah ibu minum tablet SF? *
( ) Yan
( ) Tidak

87. Alasan ibu tidak minum tablet SF? *

( ) Tidak tahu manfaat
( ) Tidak diberi
( ) Takut efek samping
88. Apakah ibu mendapat gizi seimbang? *
( ) Ya
( ) Tidak
89. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi seimbang? *
( ) Tidak tahu manfaat
( ) Tidak ada biaya
90. Apakah ibu melakukan perawatan payudara? *
( ) Ya
( ) Tidak
91. Alasan ibu tidak melakukan perawatan payudara? *
( ) Tidak tahu
( ) Tidak sempat
92. Ibu meneteki anak dengan usia *
( ) 0-6 tahun
( ) 6-12 tahun
( ) 1-2 tahun
( ) >2 tahun
93. Apa alasan ibu tidak meneteki anaknya *
( ) ASI tidak keluar
( ) Papila mamae masuk kedalam
( ) Sibuk bekerja
( ) Mnderita sakit
( ) Lain-lain, sebutkan……………
94. Berapa kali ibu menyusui anaknya? *
( ) Terpancang Waktu
( ) Setiap Saat
95. Apakah ibu ikut KB? *
( ) Ya
( ) Tidak
96. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan? *
( ) Suntik
( ) IUD
( ) Kondom
( ) MOW/MOP
( ) Pantang berkala

97. Apakah ada keluhan dari jenis kontrasepsi yang digunakan? *

7
 ( ) Ya
( ) Tidak
98. Apa alasan tidak ikut KB? *
( ) Tidak boleh suami
( ) Adat dan Agama
( ) Tidak tahu
( ) Ingin punya anak
99. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu? *
( ) Spontan
( ) Operasi
100.Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu? *
( ) Tenaga kesehatan
( ) Lain-lain,sebutkan…………….
101.Berapa berat badan anak waktu lahir? *
( ) <2500gram
( ) >2500gram
102.Alasan anak tidak mendapatkan imunisasi?*
( ) Tidak tahu manfaat ( ) Anak sedang sakit
( ) Takut akibat imunisasi ( ) Lain-lain,sebutkan…………..
( ) Tidak tersedianya yankes

103.Apa jenis makanan yang diberikan pada anak <4 bulan? *

( ) ASI
( ) PASI
( ) ASI+makanan tambahan
104.Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang dari 4 bulan? *
( ) Tidak tahu
( ) Adat kebiasaan
105.Apakah anak mendapat vitamin A? *
( ) Ya
( ) Tidak
106.Apa alasan anak tidak mendapat vitamin A? *
( ) Belum cukup umur
( ) Tidak tahu manfaat
107.Apakah anak mempunyai KMS? *
( ) Ya
( ) Tidak

108.Berapa kali anak dibawa ke POSYANDU? *

( ) Setiap bulan
( ) Tidak teratur
109.Berada pada titik mana berat badan anak? *
( ) Bawah garis merah
( ) Atas garis titik-titik
( ) Garis hijau
( ) Garis titik-titik
110. Apakah anak menderita sakit? *
( ) Batuk pilek
( ) Diare
( ) Kulit
( ) Batuk> 2 minggu
( ) Tidak
111. Bagaimana pola makan anak? *
( ) Teratur
( ) Tidak teratur
112. Apakah anak sakit? *
( ) ISPA

8
 ( ) Diare
( ) Sakit kulit
( ) Tidak
( ) Lain-lain,sebutkan………
113. Apa yang dilkukan keluarga ketika anak sakit? *
( ) Dibiarkan
( ) Dibawa ke dukun
( ) Dibawa ke mantri
( ) Dibawa ke bidan
( ) Dibawa ke Puskesmas
( ) Dibawa ke Rumah Sakit
114. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi? *
( ) Ya
( ) Tidak
115. Apakah remaja mengetahui tentang PMS? *
( ) Ya
( ) Tidak
116. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontasepsi? *
( ) Ya
( ) Tidak

117. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini? *

( ) Merokok
( ) Minum-minuman keras
( ) Narkoba
( ) Sex bebas
( ) Tidak ada
118. Apakah lansia sakit? *
( ) DM
( ) TB Paru
( ) Katarak
( ) Hipertensi
( ) Pikun
( ) Rheumatik
( ) Tidak
( ) Lain-lain,sebutkan………
119. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari? *
( ) Ya
( ) Tidak
120.Bagaimana keadaan lingkungan lansia? *
( ) Lantai licin ( ) Lain-lain, sebutkan…………….
( ) Selokan terbuka
( ) Tempat gelap dalam rumah
( ) Lubang terbuka
( ) Tidak membahayakan

121.Bagaimana kebiasaan lansia? *

( ) Merokok
( ) Minum alkohol
( ) Minum kopi
( ) Lain-lain, sebutkan…………….
122.Apakah lansia melakukan kegiatan social? *
( ) Ya
( ) Tidak
123.Apakah lansia memiliki KMS? *
( ) Ya
( ) Tidak
124. Apakah lansia/ dewasa sudah rutin melakukan skrining kesehatan berupa cek tekanan darah, gula
darah, asam urat, dan kolestrol?

9
 ( ) Ya
( ) Tidak

125. Jika Tidak, kenapa lansia/dewasa tidak melakukan skrining kesehatan?

1. Keterbatasan biaya
2. Ketidaktauan akan pentingnya skrining
3. Fasilitas kesehatan yang jauh
4. Lain-lain………..jelaskan
126. Apakah anda mengetahui manfaat garam beriodium? Jika Ya lanjut pertanyaan no 122
( ) Ya
( ) Tidak
127. Apakah anda menggunakan garam di rumah?
( ) Ya
( ) Tidak
128. Apakah anda menggunakan garam beriodium dirumah?
( ) Ya
( ) Tidak
129. Apakah di banjar ini pernah diadakan sosialisasi pelatihan memberi pertolangan pada seseorang yang
tidak sadar ataupun seseorang yang tersedakatau sering disebut bantuan hidup dasar?
( ) Ya
( ) Tidak
130. Apakah anda mengerti tentang memberikan pertolongan bantuan hidup dasar atau semacam
memberikan pertolongan pertama pada orang yang tidak sadarkan diri, orang tersedak?
( ) Ya
( ) Tidak
131.Apakah anda pernah mengikuti pelatihan pertolongan bantuan hidup dasar?
( ) Ya
( ) Tidak
132.Apakah menurut anda penting untuk mempelajari bantuan hidup dasar?
( ) Ya
( ) Tidak
133.Apakah di banjar ini pernah diadakan sosialisasi ketanggapan terhadap bencana?
( ) Ya
( ) Tidak
134. Apakah anda pernah Mengikuti pelatihan dan simulasi evakuasi bencana jika ada?
( ) Ya
( ) Tidak
135.Tindakan tanggap darurat apa saja yang anda dan keluarga lakukan selama ini dalam
mengahadapi bencana alam?
a. Membuat rencana jalur evakuasi/penyelamatan?
( ) Ya
( ) Tidak
b. Menyiapkan perlengkapan gawat darurat untuk dibawa pada saat terjadi bencana?
( ) Ya
( ) Tidak
136.Keluarga memiliki sendiri peralatan penyelamatan dan evakuasi sederhana seperti pelampung, rakit
sederhana, dll untuk mengantisipasi risiko bencana.
( ) Ya
( ) Tidak
137.Apakah Ikutserta dalam kegiatan gotong royong membersihkan di lingkungan dalam rangka
pengurangan risiko bencana
( ) Ya
( ) Tidak

10
 138.Terlibat aktif dalam kegiatan pelatihan-pelatihan atau simulasi tentang pengurangan risiko bencana
( ) Ya
( ) Tidak
FORMAT PENGUMPULAN DATA SMD (SURVEY MAWAS DIRI) PRAKTIK KEPERAWATAN
KOMUNITAS DI BANJAR TENGAH DESA KETEWEL, KABUPATEN GIANYAR

TANGGAL 27-28 FEBRUARI 2018

PEDOMAN OBSERVASI
9. Lembaga Pendidikan
a. PAUD
b. TK
c. SD
d. SMP
e. SMA
f. Perguruan Tinggi
g. Tempat Kursus
10. Sarana Komunikasi Informasi Tradisional
11. Sarana Komunikasi Informasi Modern
12. Sarana pelayanan kesehatan
13. Sarana pelayanan non kesehatan
14. Fasilitas keamanan
a. Pos Polisi
b. Pos Kamling
c. Pos Satpam
15. Pemadam kebakaran
16. Alat pemadam kebakaran
17. Jenis transportasi pribadi yang dimiliki
a. Sepeda Gayung
b. Sepeda Motor
c. Mobil
18. Sarana transportasi dapat dilalui roda 4
19. Situasi/kondisi jalan
a. Baik
b. Rusak
20. Akses jalan raya
a. Lancar
b. Ada hambatan
21. Jenis Organisasi
a. Posyandu
b. PKK
c. Karang Taruna
d. Panti Werdha
e. Koperasi Desa

11
 PEDOMAN WAWANCARA

1. Jika boleh saya tahu ada berapa orang yang meninggal setahun belakangan ini ?
Jawab :
2. Apakah penyebab dari meninggalnya anggota keluarga Anda?
Jawab :
3. Apakah Anda pernah mengikuti pendidikan non formal? *
Jawab :
4. Jika pernah, pendidikan non formal apa yang pernah Anda ikuti? *
Jawab :
5. Berapa lama Anda menempuh pendidikan tersebut? *
Jawab :
6. Informasi apa yang paling jarang Anda dapatkan di lingkungan Anda?
Jawab :
7. Apakah Anda nyaman dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang Anda terima? Berikan alasan Anda!
Jawab :
8. Apakah Anda puas dengan pelayanan kesehatan yang Anda terima? Berikan alasan Anda!
Jawab :
9. Apakah Anda pernah dirujuk ke unit pelayanan kesehatan yang lain? *
Jawab :
10. Apakah Anda memiliki jaminan kesehatan (asuransi kesehatan)? *
Jawab :
11. Apa jenis jaminan kesehatan yang Anda miliki? *
Jawab :
12. Apakah Anda sudah memanfaatkan jaminan kesehatan yang Anda miliki? Jika sudah ,dimanfaatkan untuk
jenis pelayanan apa ?
Jawab :
13. Darimana Anda mendapatkan informasi tentang jaminan kesehatan?
Jawab :
14. Seberapa sering dilakukan kegiatan ronda?
Jawab :
15. Berapa lama kegiatan ronda dilakukan?
Jawab :
16. Dalam kurun waktu 1 bulan terakhir apakah pernah terjadi kebakaran? Jika iya berapa kali?
Jawab :

17. Apakah petugas pemadam kebakaran sudah dengan sigap menangani kebakaran?
Jawab :
18. Apakah dalam kurun waktu 1 bulan terakhir pernah terjadi tindakan kejahatan? Berapa kali?
Jawab :
19. Tindakan kejahatan apa saja yang pernah terjadi di lingkungan Anda?
Jawab :
20. Apakah petugas keamanan aktif dalam menangani masalah kriminal yang terjadi?
Jawab :
21. Berapa jam masing-masing anggota keluarga bekerja setiap harinya?
Jawab :
22. Berapa jumlah penghasilan dari anggota keluarga yang sudah bekerja?
Jawab :
23. Apa saja tagihan yang perlu dibayarkan setiap bulannya?
Jawab :
24. Berapa jumlah pengeluaran dari setiap tagihan tersebut?
Jawab :

12
25. Jenis peraturan apa saja yang ada di daerah ini?
Jawab :
26. Bagaimana pendapat Anda tentang peraturan yang sudah dijalankan di daerah ini?
Jawab :
27. Apa saja jenis kegiatan kelompok organisasi yang dilaksanakan di daerah ini?
Jawab :
28. Berapa kali dalam sebulan kegiatan tersebut dilaksanakan?
Jawab :
29. Bagaimana pendapat Anda tentang kegiatan tersebut?
Jawab :
30. Bagaimanakah dampak yang Anda rasakan dari kegiatan tersebut?
Jawab :
31. Adakah saran yang ingin Anda sampaikan terkait dengan kegiatan tersebut?
Jawab :
32. Bagaimana menurut Anda peran serta kelompok organisasi dalam kegiatan yang dilaksanakan di daerah ini?
Jawab :
33. Usaha seperti apakah yang dilakukan kelompok organisasi untuk menanggulangi kepasifan masyarakat
dalam kegiatan yang diadakan kelompok organisasi?
Jawab :

13