CONGESTIF HEART FAILURE

1. PENGERTIAN
Congestif Heart Failure (CHF) adalah: ketidakseimbangan pada fungsi pompa jantung, dimana
jantung gagal mempertahankan sirkulasi darah yang adekuat yang merupakan gabungan manifestasi gagal
jantung kanan ( dysonea, ortopnea, batuk, mudah lelah,kegelisahan dan kecemasan) dan gagal jantung kiri
( edema, hepatomegali, asites, anaroksia, nokturia, kelemahan).
CHF diklasifikasikan menjadi 4:
1. Grade I: menggambarkan pada pasien dengan aktifitaas normal tidak menimbulkan gejala
2. Grade II: Terjadi bila aktifitas fisik menyebabkan fatigue, dyspnea, dan gejala-gejala lain.
3. Grade III: ditandai dengan terbatasnya aktifitas fisik yang normal
4. Grade IV: gejala dapat dating ketika istirahat atau dengan aktifitas fisik.
II. TANDA DAN GEJALA
1. Dispnea saat istirahat maupun beraktifitas
Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas.
2. Ortopnea (kesulitan nafas saat berbaring) dan Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND)
3. Produk batuk berwarna merah muda.
4. Edema
5. Gejala non spesifik:
- Kelemahan
- Nyeri perut
- Malaise
- Wheezing
- Nausea
6. Pemeriksaan fisik:
- Edema perifer, peningkatan Jugularis Vena Distension, takikardi merupakan prediksi cukup tinggi
untuk mengarah ke CHF
- Takipnea, menggunakn otot bantu pernafasan
- Hipertensi
- Kulit mungkin dapat terjadi;diaporesis/dingin, pucat dan sianosis
- Impulse apek sering bergeser ke lateral
- Auskultasi jantung menunjukkan abnormalitas aorta,valular, S3 atau S4
- Edema ektremitas bawah juga dapat terjadi terutama pada proses subakut.
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen dada :
- Meskipun tes diagnostik ini keuntungannya sedikit pada CHF akut, Rontgen dada adalah alat yang
paling berguna.
- Dapat mengobservasi adanya cardiomegali
- Efusi pleura dapat terlihat
2. Pemeriksaan Echocardiography (ECHO)
- Dapat mengidentifikasi adanya tamponade jantung, konstriksi pericardial, dan emboli paru
3. Pemeriksaan EKG
4. Pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) untuk mengevaluasi adanya hypoxemia, hiperkapnea, dan
asidosis
5. Pemeriksaan Alanin Amino Transferase (ALT), aspartat aminotransferase(AST), bilirubin:
mengindikasikan adanya hepatopathy kongestif
6. Enzim jantung dan marker serum lainnya untuk iskemi atau infark dapat diperiksa :
- CKMB

1
 - LDH
7. Pemeriksaan creatinin, bilirubin, Na :peningkatan creatinin, hiperbilirubinemia, dan hiponatremi dapat
terjadi pada beberapa kasus .

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN

1. Intoleransi Aktifitas : Ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun psikologis. (NANDA)
Faktor yang berhubungan:
- Ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh
DS : Melaporkan secara verbal adanya kelemahan atau kelelahan
DO :
- Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktivitas
- Adanya dyspnoe
- Pucat, berkeringat
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam klien akan menunjukkan toleransi
terhadap aktifitas .
Kriteria hasil:
1. Klien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan beban kerja jantung
2. Klien dapat memperlihatkan toleransi jantung terhadap aktifitas jantung (ditandai dengan
nadi, pernafasan yang stabil pada latihan aktifitas)
Intervensi:
1. Perawatan jantung rehabilitasi
1.1. Tingkatkan aktifitas klien setiap shift sesuai indikasi
a. Biarkan tungkai klien terjuntai pertama kali : sokong klien dari samping
b. Tingkatkan waktu turun dari tempat tidur sampai 15 menit tiap shift
c. Biarkan klien menyusun frekuensi ambulasi mereka, berikan periode istirahat adekuat
d. Susun tujuan peningkatan jarak ambulasi untuk setiap shift sesuai persetujuan klien
e. Tingkatkan aktifitas bila keluhan sesak minimal atau tidak dirasakan bertambah
f. Tingkatkan aktifitas perawatan diri klien dari perawatan parsial dampai perawatan komplet
sesuai indikasi
1.2. Kaji respon abnormal terhadap peningkatan aktifitas, seperti hal berikut:
a. Takikardi lebih besar 120x/menit
b. Penurunan atau tidak adanya perubahan pada TD sistolik
c. Peningkatan atau penurunan berlebihan pada frekuensi pernafasan
d. Nadi tidak berhasil untuk kembali frekuensi nadi istirahat
e. Kusut pikir, vertigo, gerakan tidak terkoordinasi
f. Terjadi nyeri dada
g. Perubahan pola/irama
h. Pusing/sinkope
2. Vital Sign Monitoring: pantau tanda vital pasien
a. Sebelum aktifitas (ambulasi, perawatan diri)
b. Segera setelah aktifitas
c. Setelah klien istirahat selama 3-5 menit
3. Emotional Support
Nerikan reinforcement posit (pujian) jika pasien mengalami kemajuan
4. Energy Management
a. Rencanakan periode istirahat adekuat sesuai jadwal harian pasien
b. Lakukan langkah-langkah untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas periode tidur dan istirahat
pasien. Buat ketetapan sedikitnya 2 jam tidur malam tanpa gangguan

2
 c. Bantu klien dengan tindakan untuk menyimpan kekuatan, sepeti istirahat sebelum dan sesudah
aktifitas, misalnya makan
5. Health Education
a. Ajarkan pasien tentang bagaimana cara memantau respon fisiologis (perubahan nadi, RR, TD)
terhadap aktifitas proses pemulangan
b. Ajarkan pasien tentang bagaimana cara menghemat energi selama aktifitas/saat
kerja/aktifitas :
o Jelaskan perlunya waktu istirahat sebelum dan sesudah aktifitas
o Instruksikan pasien untuk menghentikan aktifitas bila terjadi tanda-tanda keletihan dan
hipoksia
o Instruksikan pasien untuk konsultasi dengan dokter atau perawat praktisi sebelum
meningkatkan aktifitas setelah pemulangan .

2. Penurunan cardiac output

Ketidak adekuatan jantung dalam memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh (NANDA)
Faktor yang berhubungan :
- Perubahan kontraktilitas miokard
- Perubahan heart rate
DS :
- Klien melaporkan adanya kelelahan
- Klien melaporkan adanya dyspnea
DO :
- Oliguria - Kulit dingin - Peningkatan/penurunan
- Dispnea - Capillary refill ,ambat tekanan arteri pulmonalis
- Ortopnea - Penurunan nadi perifer - Peningkatan/penurunan
- Suara jantung S3 dan S4 - Perubahan warna kulit resistensi pembuluh
- Batuk - Distensi vena jugularis darah pulmonalis
- Oedema ekstremitas - Kecemasan - Peningkatan/penurunan
- Aritmia - Peningkatan / resistensi pembuluh
- Palpitasi penurunan CVP darah sistemik
- Perubahan EKG
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x24 jam, pasien menunjukkan respon pompa jantung
yang efektif
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan TTV dbn
- Melaporkan penurunan episode dyspnea
- Mematuhi aktifitas yang mengurangi beban kerja jantung
Intervensi :
1. Perawatan Jantung
a. Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi dan irama jantung
b.Catat bunyi jantung
c. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
d.Hindari aktivitas respons valsava (mengejan selama defekasi, menahan nafas selama perubahan
posisi)
e. Berikan istirahat semifowler
f. Tinggikan kaki, hindari tekanan dibawah lutut

3
 g.Periksa adanya nyeri tekan betis, menurunnya nadi pedis, pembengkakan, kemerahan atau pucat
pada ekstremitas
2. Vital Sign Monitoring
a. Pantau tekanan darah
b.Pantau denyut nadi
c. Pantau respiratori rate
3. Neurological Monitoring
a. Kaji perubahan pola sensori (GCS : EMV)
b.Catat adanya lethargi, bingung, disorientasi, cemas dan depresi
4. Environmental management
a. Ciptakan lingkungan ruangan yang nyaman
b.Batasi pengunjung
5. Medication management
Berikan therapy sesuai program therapy medis :
6. Oxygen therapy
Berikan oksigen sesuai program

3. Kelebihan volume cairan : Peningkatan retensi cairan isotonic (NANDA)

Faktor yang berhubungan :
Menurunnya laju filtrasi glomerulus, menurunnya curah jantung
DS :
- Adanya laporan peningkatan BB dalam waktu singkat
DO :
- Perubahan tekanan darah - Perubahan dalam pola nafas, dyspnea,
- Perubahan tekanan arteri pulmonal orthopnea, suara nafas abnormal (rales atau
- Peningkatan tekanan vena sentral crackles), kongesti paru, efusi pleura
- Oedema, mungkin dapat mengarah ke - Penurunan Hb dan Hmt
anasarka - Oliguri
- Peningkatan JVP
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x24 jam pasien akan menunjukkan keseimbangan volume
cairan tubuh
Kriteria Hasil :
a. Pasien akan mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukkan dan
pengeluaran
b. Bunyi nafas bersih/jelas
c. BB stabil
d. Tidak ada oedem
Intervensi :
1. Fluid Management
a. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut
b. Buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan keinginan minum bila mungkin
c. Kaji distensi leher dan pembuluh perifer. Lihat area tubuh dependen untuk oedem dengan atau tanpa
pitting; catat adanya oedem anasarka
d. Tinggikan kaki bila duduk, lihat permukaan kulit, pertahankan tetap kering dan berikan bantalan sesuai
kebutuhan
2. Fluid Monitoring
a. Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari-hari dimana diuresis terjadi.

4
 b. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam
c. Timbang berat badan setiap hari, catat perubahan ada/hilangnya oedem sebagai respon terhadap terapi
d. Awasi ketat pemberian cairan intravenous
3. Respiratory Management
a. Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan/bunyi tambahan. Catat adanya penambahan dispnea, takipnea,
ortopnea, dispnea nokturnal paroximal, batuk persisten
b. Catat adanya dispnea, extreem tiba-tiba, kebutuhan untuk selalu duduk, sensasi sulit bernafas, rasa
panik atau sudut pandang menyempit
c. Pantau tanda dan gejala oedema paru berat :
- Dispnea berat dan menggunakan - Batuk menetap
aksesori - Batuk produktif dan spatula kental
- Takhikardi - Cianosis
- Bunyi nafas tambahan - Diaforesis
4. Medication Management
- Kolaborasi pemberian diuretic sesuai indikasi

4. Gangguan pertukaran gas

Kelebihan dan kekurangan dalam pengeluaran O2 dan atau CO2 di membrane kapiler alveolar
(NANDA)
Faktor yang berhubungan :
- Perubahan membran kapiler alveolar
- Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
DS :
- Adanya laporan gangguan peglihatan
- Adanya laporan sakit kepala saat bangkit
- Adanya laporan diaporesis/keringat dingin
DO :
- Dispnea - CO2 menurun - Cuping hidung mengembang
- AGD abnormal - Hiperkapnia - Gelisah
- PH arteri abnormal - Hiperkarbia - Takikardi
- Keabnormalan frekuensi, - Hipoksia - Somnolen
ritme, kedalaman pernafasan - Hipoksemia
- Warna kulit abnormal - Iritabilitas
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x24jam terjadi keseimbangan perfusi ventilasi
Kriteria hasil :
- Frekuensi nafas, ritme, dan kedalaman pernafasan normal
- Tdk terjadi hipoksia
Intervensi :
a. Pengelolaan asam basa: Mempertahankan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi akibat
dari ketidakseimbangan asam basa
b. Manajemen cairan
- Timbang BB setiap hari dan monitor kenaikan BB
- Pertahankan intake dan output
- Monitor status hidrasi
- Monitor adanya retensi dan overload cairan
c. Monitoring cairan
- Monitor BB

5
 - Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake dari ketidakseimbangan cairan
- Monitor serum albumin dan protein total
- Moitor membrane mukosa dan turgor kulit serta rasa haus
- Monitor urie dan elektrolit

5. Pola nafas tidak efektif

Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak menunjukkan ventilasi yang adekuat (NANDA)
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi - Kecemasan
- Sindrom hipoventilasi - Penurunan energi
- Nyeri - Kegemukan
- Deformitas dinding dada - Kelemahan otot-otot pernafasan
DS :
- Adanya laporan dyspnea
DO :
- Nafas pendek - Penurunan tekanan - Orthopnea
- Perubahan penyimpangan inspirasi/ekspirasi - Nasal faring
dada - Penurunan ventilasi per - Pernafasan cuping hidung
- Asumsi posisi tiga titik menit - Peningkatan diameter
- Penurunan kapasitas vital anterior-posterior
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….x 24 jam, pola nafas klien baik / menunjukkan ventilasi
yang adekuat
Kriteria Hasil :
- Tidak ada dispnea
- Kedalaman nafas normal/tidak nafas pendek
- Tidak ada retraksi/ penggunaan otot Bantu pernafasan
Intervensi :
a. Monitor pernafasan
- Monitor rata-rata, irama, kedalaman dan usaha respirasi
- Perhatikan pergerakan dada, amatan kesimetrisan, penggunaan otot-otot Bantu, dan retraksi otot supra
klavikuler dan interkostal
- Monitor respirasi yang berbunyi
- Monitor pola pernafasan : bradiipnea, takipnea, hiperventilasi dll
- Perhatikan lokasi trakea
- Monitor peningkatan ketidakmampuan istirahat, kecemasan dan haus udara/-perhatikan perubahan SaO2,
SvO2, CO2, akhir tidal dan nilai gas darah arteri dengan tepat
b. Pengelolaan Jalan Nafas
- Atur posisi untuk memaksimalkan potensialitas ventilasi
- Posisikan untuk mengurangi dispnea
- Dukung untuk bernafas pelan dalam berpindah dan batuk
- Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan
- Monitor status pernafasan dan oksigenasi sesuai kebutuhan
- Auskultasi suara nafas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan
- Masukkan jalan nafas melalui oral atau nasofaringeal sesuai kebutuhan
- Bersihkan secret dengan mendukung batuk efektif/dengan menggunakan suction

6
6. Sindrom deficit self care : Gangguan kemampuan melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri
(NANDA)

Faktor yang berhubungan :

- Kelemahan - Gangguan muskuloskeletal,
- Nyeri, - Gangguan syaraf
DS :
- Adanya laporan sesak nafas jika melakukan aktivitas sehari-hari
DO :
- Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri : makan, mandi, dll.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama ……. Klien dapat melakukan self care: activities daily living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan kemampuan perawatan diri yamg mandiri

Intervensi :
1. Self care assistance (mandi, berpakaian, berhias, makan, toileting)
a. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
b. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
c. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
d. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
e. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
f. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
g. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
h. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

7. Resiko gangguan integritas kulit : Status dimana kondisi kulit individu beresiko untuk mengalami
kerusakan.
Faktor resiko :
- Tirah baring yang lama
- Edema
- Penekanan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperaawatan selama….x 24 jam kerusakan integritas kulit tidak terjadi
Kriteria Hasil :
1. Menunjukkan kondisi kulit yang intak
2. Tidak terjadi kerusakan pada kulit
Intervensi :
1. Manajemen tekanan :
a. Monitor kulit dari dari area kemerahan.
b. Monitor mobilitas dan aktifitas klien
c. Monitor daerah yang mengalami penekanan
d. Perubahan posisi tiap 2 jam untuk menghindari penekanan terus-menerus jika memungkinkan
2. Pencegahan ulserasi karena tekanan
a. Inspeksi kulit pada bagian bony prominence

7
 b. Jaga agar linen tetap kering
c. Gunakan pelembab bila kulit kering

8. Resiko Infeksi : Peningkatan risiko masuknya organisme pathogen (NANDA)

Faktor yang berhubungan :
- Kurangnya daya tahan tubuh,
- Tindakan invasif,
- Paparan lingkungan patogen
Tujuan :
Selama dilakukan tindakan keperawatan selama…status infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil :
1. Suhu 36-37,5oC
2. AL dbn
3. tidak terdapat tanda infeksi lokal/ sistemik
Intervensi :
1. Infection Control
a. Lakukan teknik isolasi bila perlu
b. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
c. Berikan higiene yang baik
d. Ajarkan pengunjung dan keluarga cara mencuci tangan yang benar
e. Tingkatkan nutrisi, cairan dan istirahat
2. Infection Protection
- Monitor tanda vital tiap 6 jam
- Monitor tanda infeksi lokal dan sistemik
- Amati faktor yang meningkatkan infeksi
3. Environmental management
a. Jaga kebersihan ruangan dan tempat tidur
b. Batasi pengunjung
4. Health Education
a. Jelaskan pada keluarga tentang tanda infeksi
b. Jelaskan pada klien tentang kondisi yang memungkinkan resiko terjadi infeksi
5. Medication Administration
a. Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu
b. Pantau efek terapi tersebut

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 2, Edisi 8, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Jakarta
Doengoes, E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman untuk Perencanaan dan pendokumentasian
perawatan pasien). Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
NANDA, 2002. Nursing Diagnoses : Definition & Classifications 2001-2002. Philadelphia. USA
Mc. Closkey & Bulechek. 2002. Nursing Intervention Classification. Mosby Year Book. Philadelphia.St. Louis
http : //www.google.com