Sifat : BARU/PERPANJANGAN *)

Perihal : Permohonan untuk memperoleh Izin

Gangguan/Izin Tempat Usaha

Kepada Yth.
WALIKOTA SAMARINDA
di-
Samarinda

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suningsih
Pekerjaan : Perawat
Alamat :Jl Kebon Agung RT 6 No 49 Kelurahan Lempake Samarinda
No. Telp. Rmh/HP : 082351333456

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh Surat Izin
Gangguan/Izin Tempat Usaha :

Nama Usaha : CV MADEENA

Jenis Usaha : Pelatihan SDM
Peruntukan :
Alamat Usaha : Jl Kebon Agung RT 6 No 49 Kelurahan Lempake Samarinda
No. Telp. Kantor : 0541 281363

Sebagai bahan kelengkapan permohonan, saya lampirkan sebagai berikut :

1) Surat Permohonan ditujukan kepada Walikota Samarinda.
2) Surat Pernyataan bersedia mentaati ketentuan yang berlaku.
3) Persetujuan tetangga (tidak keberatan), disetujui RT dan Lurah setempat.
4) Fotocopy PBB tahun terakhir.
5) Fotocopy KTP yang masih berlaku.
6) Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
7) Fotocopy Sertifikat/Bukti Kepemilikan Tanah.
8) Denah Lokasi.
9) Pas Photo 4 x 6 = 3 Lembar (Berwarna).
10) Akta Notaris bagi yang berbadan hukum.
11) Rekomendasi dari Instansi terkait sesuai bidang usaha bila diperlukan.
12) Bukti Lunas Retribusi.

Demikian Permohonan ini kami ajukan dan atas perkenan Bapak disampaikan ucapan terima
kasih.

Samarinda, ___________________
Pemohon,

Materai
_______________________
Rp 6.000
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Nama Usaha :
Jenis Usaha :
Alamat Usaha :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia memenuhi dan
melaksanakan ketentuan/hal-hal sebagai berikut:
1. Bersedia menjaga kebersihan lingkungan dan menyediakan tempat pembuangan
sampah/bak sampah.
2. Bersedia dan bertanggung jawab atas keamanan lingkungan usaha saya.
3. Bersedia menyediakan peralatan untuk mencegah kebakaran.
4. Tidak memanfaatkan fasilitas umum sebagai sarana tempat usaha/parkir atau
sejenisnya.
5. Tidak diperuntukkan sebagai gudang, kecuali pada kawasan yang telah ditetapkan.
6. Menjalankan usaha sesuai dengan jenis usaha yang tertera dalam Surat Izin Tempat
Usaha (SITU).
7. Bersedia bertanggung jawab terhadap penggunaan /jual beli/peredaran obat-obat
terlarang (Narkoba, Ganja dan sejenisnya) dalam lokasi tempat usaha saya.
8. Bersedia melakukan perpanjangan perizinan satu bulan sebelum masa berlakunya
berakhir.
9. Apabila saya melanggar ketentuan tersebut di atas dan atau yang sudah ditetapkan
dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka saya bersedia ijin saya ini
dicabut tanpa syarat dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
10. Dan apabila saya memberi keterangan/informasi/data serta persetujuan tetangga yang
tidak benar, maka saya bersedia ijin saya ini dicabut tanpa syarat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Samarinda, ___________________
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp 6.000
_____________________
 SURAT PERSETUJUAN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing menyetujui dan tidak keberatan
dengan maksud Saudara :

Nama :
Nama Usaha :
Peruntukan SITU :
Alamat :

Untuk mendapatkan Surat Izin Tempat Usaha/Izin Gangguan (HO), dan melaksanakan
usahanya yang terletak dan berbatasan dengan perbatasan kami, yaitu:
Dengan batas-batas sebagai berikut:

No Nama Batas Tanda Tangan

1. Utara 1.

2. Timur 2.

3. Selatan 3.

4. Barat 4.

5. Saksi 5.

6. Saksi 6.

Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui :

Lurah ____________________ RT. ______________________

_____________________ ______________________
 DENAH LOKASI

Bersama ini pula kami sampaikan Denah Lokasi Tempat Usaha :

Demikian Denah Lokasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya sebagai salah satu
persyaratan SITU/HO.

Samarinda, ________________20
Pemohon,

_____________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Nama Usaha :

Jenis Usaha :

Dengan ini menyatakan bahwa Ukuran Tempat Usaha ....................................................................

di alamat, .......................................................... Memiliki ukuran (................m2) x (................m2)

Dengan Surat Pernyataan ini saya buat dan apabila tidak sesuai dengan ukuran sebenarnya, saya

siap mempertanggungjawabkan.

Samarinda, .............................20......
Pemohon,

Materai
6000

.......................................

Mengetahui,
Ketua RT. Kelurahan

................................. .................................