FORMULIR KREDENSIALIN

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGK

(RUMAH SAKIT UMUM KELAS

1. Nama Faskes : RS Nahdlatul Ulama

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. Ika Primawati

3. Alamat : Jl. Raya Mangir No. 09

Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

4. No. Telepon & Email : (0333) 632 965 ; nuhospital@yahoo.co.id

5. Kepemilikan : Yayasan RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 30%

1 Pelayanan Medik Umum 5%

- Jumlah dokter umum 1-3 orang √ 4 orang > 4 orang 50%
 - Jumlah dokter gigi Tidak ada √ 1 orang > 1 orang 50%

2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Ttidak √ Ya 5%

3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) 25%
- Jumlah Pelayanan Medis Dasar 1 Jenis Pelayanan Medis Dasar 2 Jenis Pelayanan Medis Dasar √ >2 Jenis Pelayanan Medis Dasar 50%

- Jumlah tenaga spesialis √ 1 orang dokter pada masing-masing > 1 orang dokter pada masing-masing 50%
spesialis dasar spesialis dasar

4 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang 20%

- Pelayanan laboratorium Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring √ Tersedia milik sendiri 50%

- Pelayanan radiologi Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring √ Tersedia milik sendiri 50%

5 Pelayanan Farmasi 10%

- Jumlah Apoteker √ 1-2 orang 3 orang > 3 orang

6 Pelayanan Penunjang Klinik 10%

- Pelayanan darah Tidak tersedia √ Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri 50%

- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis √ Ada, belum RME Ada, sudah RME 50%
*) RME : Rekam Medis Elektronik

7 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) √ ≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT 5%

(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)
8 Pelayanan Administrasi 20%

- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia √ 1 orang > 1 orang 25%

- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang √ > 1 orang 25%
 - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia √ 1 orang > 1 orang 25%

- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia √ 1 orang > 1 orang 25%

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100%

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 40%

1 Sarana dan Prasarana 30%

a Sarana Pelayanan Gawat Darurat :
- Peralatan di Ruang Triase, Resusitasi, Ada peralatan yang tidak Peralatan tersedia
Tindakan, Isolasi dan Observasi berfungsi dengan baik √ lengkap dan semua 6%
berfungsi dengan baik

b Peralatan di Ruang Klinik Spesialis ;

- Tempat Tidur periksa Tidak Ada √ Ada, berfungsi dengan baik 6%

- Meja Periksa Ginekologi di Klinik Obgyn Tidak Ada √ Ada, berfungsi dengan baik

- Ruang Tindakan Tidak Ada √ Ada, berfungsi dengan baik

c Mobile X-Ray Tidak Ada Ada 6%

d ECG (Electrocardiograph) 6 channel Tidak Ada √ Ada 6%

e Incubator Tidak Ada √ Ada 6%

f USG Tidak Ada √ Ada 6%

g Ventilator Tidak Ada √ Ada 6%

 h Ruang Persiapan Sebelum Operasi Tidak Ada √ Ada 6%

i Kamar Tindakan Persalinan (VK) Tidak Ada √ Ada 6%

j Kamar Bedah Tidak Ada √ Ada 6%

k Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada √ Ada 6%

l Recovery Room Tidak Ada √ Ada 6%

m Ruang Farmasi Tidak Ada √ Ada 6%

n Ruang Sterilisasi √ Tidak Ada Ada 6%

o Ambulan Tidak Ada √ Ada 6%

p Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada √ Ada 6%

2 Tempat Tidur Perawatan 50%

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20%
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT √ ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive √ < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT
20%
 c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria √ Memenuhi 2 kriteria 20%
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria √ Memenuhi 2 kriteria 20%
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria √ Memenuhi 2 kriteria 20%
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

3 Perlengkapan Administrasi 20%

a Ruang Pendaftaran √ < 50 orang ≥ 50 orang 10%

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada √ Ada 10%

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada √ Ada 10%

d Jaringan Internet Tidak Ada √ Ada 20%

e Memiliki Sistem Antrian Tidak Ada √ Ada, manual Ada, elektronik 25%

f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan √ Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik 25%
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100%
*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralata
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)

C. SISTIM DAN PROSEDUR 10%

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada √ Ada 15%
 2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada √ Ada 20%
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada √ Ada 20%
penerapan 12 indikator mutu Kemenkes

4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada √ Ada 15%

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada √ Ada 10%

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada √ Ada 20%

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR 100%

D. KOMITMEN PELAYANAN 20%

1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak √ Bersedia 17%

2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Bersedia √ Bersedia 17%
Jaminan Kesehatan

3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Bersedia √ Bersedia 17%

4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Bersedia √ Bersedia 17%

5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Bersedia √ Bersedia 17%
Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Bersedia √ Bersedia 17%

SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN 100%

TOTAL 100%

Hasil Kredensialing :

86 Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 70 - 84 = Direkomendasikan

Nilai : ≤ 69 = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
NG
GKAT LANJUTAN
S D)

SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

0% 75 0.5625 1 - 3 orang = 0, 4 orang = 75, > 4 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang
0% 75 0.5625 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang

100 1.5 Tidak = 0, Ya = 100

0% 100 3.75 1=0, 2=75, >2=100 Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
1. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
0% 75 2.8125 1 = 75, >1 = 100 2. …………(Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
3. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
4. …………(Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

0% 100 3 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100

0% 100 3 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100

0 0 1-2 orang =0, 3 orang=75, >3=100 Jumlah Apoteker = … orang

0% 75 1.1 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..

0% 50 0.8 Belum RME = 50, Sudah RME = 100

0 0.0 ≤ 1 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….

≥ 2 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 100

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan

5% 75 1.1 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan

5% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 nomor kontak
 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan
5% 75 1.1 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan

5% 75 1.1 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 nomor kontak

21.9375

SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

Ada peralatan yang tidak berfungsi dengan baik = 0, Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan dari petugas
100 0.8 Lengkap dan semua berfungsi dengan baik= 100 penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik
acuan: PMK Nomor 56/2014 Lampiran Hal 196-197

33% 100 0.3 Tidak ada = 0, Ada = 100

33% 100 0.3 Tidak ada = 0, Ada = 100

33% 100 0.3 Tidak ada = 0, Ada = 100

0 0.0 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Incubator yang dimiliki RS:

100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah peralatan USG :

4 Dimensi:
3 Dimensi:
2 Dimensi:

100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:
Ventilator standar : ………
 Ventilator Canggih/Sangat Canggih : ……..

100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Tempat Tidur di Ruang Persiapan Operasi: ….

Jumlah Kamar Tindakan Persalinan yang dimiliki RS : …

100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …

100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Tempat Tidur di Recovery Room: ….

100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :

100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS:*)

100 4.0 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Kelas VIP : ……. TT
< 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
< 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100
50 2
Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :

1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
 100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70, Dan seterusnya bila masih ada
Dua Kriteria = 100

100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,

Dua Kriteria = 100

100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,

Dua Kriteria = 100

50 0.4 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100

100 0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 1.6 Tidak ada = 0. Ada = 100

50 1.0 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100

0 0.0 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100

33.85
tan berfungsi dengan baik.

SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

100 1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

10

SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

20
86
Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)