KUESIONER ANALISIS KESIAPAN FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT PERTAMA TERHADAP PENETAPAN NORMA

KAPITASI DAN KAPITASI BERBASIS KOMITMEN PELAYANAN

INFORMASI RESPONDEN

NO QUESTIONNAIRE (Diisi oleh peneliti)

NAMA RESPONDEN
JABATAN RESPONDEN
1. SD 5. D3
2. SMP 6. S1
PENDIDIKAN TERAKHIR
3. SMP 7. S2/S3
4. SMA
No HP/Tlp Responden

Email

Tanggal pengisian

Mulai Jam :
Tanggal Pengisian :
Selesai Jam :

INFORMASI UMUM FKTP

IU1.
a. NAMA FASKES Puskesmas Banten Girang

Jl. Raya Pandeglang Km.4

b. ALAMAT FASKES
Kelurahan: Kecamatan:
Kota/Kabupaten:

IU2.
TIPE FKTP KODE
PUSKESMAS PERAWATAN 1
PUSKESMAS NON PERAWATAN 2
PRAKTIK DOKTER UMUM PERORANGAN 3
PRAKTIK DOKTER GIGI PERORANGAN 4
KLINIK SWASTA 5
KLINIK TNI 6
KLINIK POLRI 7
RUMAH SAKIT KELAS D PRATAMA 8

IU3. Berapa jumlah peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar di fasilitas kesehatan ini?

__________ peserta

1
IU4. Komposisi peserta BPJS Kesehatan berdasarkan kelompok usia :

a. 0 – 11 tahun 11
_____%
b. 11 tahun 1 hari – 16 tahun _____%
c. 16 tahun 1 hari – 25 tahun _____%
d. 25 tahun 1 hari – 55 tahun _____%
e. > 55 tahun _____%

IU5 Berapa jumlah kunjungan peserta BPJS Kesehatan sebulan terakhir

________kunjungan
(Bulan September) di fasilitas kesehatan ini?
IU6 Berapa jumlah rata – rata jumlah kunjungan peserta BPJS
________kunjungan
Kesehatan per bulan di fasilitas kesehatan ini?
IU7 Berapa jumlah rata – rata jumlah kunjungan pasien umum per
________kunjungan
bulan di fasilitas kesehatan ini?

NORMA PENETAPAN BERBASIS TARIF KAPITASI

SUMBER DAYA MANUSIA

SDM1. Berapa jumlah tenaga medis dan non medis di fasilitas kesehatan ini?

Dokter umum _____ orang

Dokter gigi _____ orang
Bidan _____ orang
Perawat _____ orang
Paramedis/mantra _____ orang
Apoteker/petugas apotek _____ orang
Petugas pendaftaran _____ orang
Bidan jejaring _____ orang
Lainnya Sebutkan: _____________________ _____ orang

SDM2. Masa kerja dokter di fasilitas kesehatan ini :

1 – 3 tahun _____ orang

3 tahun 1 hari – 5 tahun _____ orang
5 tahun 1 hari – 10 tahun _____ orang
Di atas 10 tahun _____ orang

KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA

*Kolom Entry diisi oleh peneliti

No Pertanyaan Jawaban Entry*

SP1 Luas bangunan ……………….… m2

Apakah fasilitas kesehatan ini dilalui kendaraan 1. Roda<4

SP2
umum? 2. Roda 4
1. Roda 4
SP3 Apakah ada tempat parkir di fasilitas kesehatan ini? 2. Roda 2
3. Roda 2 & 4

2
Pertanyaan SP4 sampai SP31 tentang ketersediaan sarana, dijawab dengan tanda centang (√)
*Kolom Entry diisi oleh peneliti

No Pertanyaan Tidak Ya Entry*

SP4 Apakah tersedia sarana air bersih?

SP5 Apakah tersedia ruang tunggu?
SP6 Apakah tersedia ruang periksa/konsultasi?
SP7 Apakah tersedia ruang catatan medis?
SP8 Apakah tersedia ruang obat?
SP9 Apakah tersedia ruang administrasi?
SP10 Apakah tersedia ruang laboratorium?
SP11 Apakah tersedia toilet pasien?
SP12 Apakah tersedia tempat tidur periksa?
SP13 Apakah tersedia meja tulis di ruang periksa?
SP14 Apakah tersedia kursi pasien?
SP15 Apakah tersedia lemari obat dan peralatan medis?
SP16 Apakah tersedia wastafel/tempat cuci tangan?
SP17 Apakah tersedia disinfektan?
SP18 Apakah tersedia tempat sampah medis?
SP19 Apakah tersedia tempat sampah non medis?
SP20 Apakah tersedia kartu pasien?
SP21 Apakah tersedia blanko resep?
SP22 Apakah tersedia formulir persetujuan tindakan medik?
SP23 Apakah tersedia formulir keterangan sehat/sakit?
SP24 Apakah tersedia formulir rujukan?
SP25 Apakah tersedia komputer/laptop?
SP26 Apakah tersedia alat komunikasi (telepon/fax)?
SP27 Apakah tersedia dispenser air?
SP28 Apakah tersedia koneksi internet?
SP29 Apakah tersedia televisi?
SP30 Apakah tersedia alat pemadam kebakaran?
SP31 Apakah tersedia pengatur suhu ruangan (AC)?

3
 PERALATAN MEDIS

Pertanyaan PM1 sampai PM28 dijawab dengan tanda centang (√)

*Kolom Entry diisi oleh peneliti

No Pertanyaan Tidak Ya Entry*

PM1 Apakah tersedia stetoskop?

PM2 Apakah tersedia stetoskop kebidanan?
PM3 Apakah tersedia tensi meter?
PM4 Apakah tersedia lampu senter?
PM5 Apakah tersedia penekan ludah/spatula?
PM6 Apakah tersedia timbangan badan?
PM7 Apakah tersedia termometer?
PM8 Apakah tersedia palu refleks?
PM9 Apakah tersedia spuit (alat suntik) disposabel?
PM10 Apakah tersedia jarum suntik disposabel?
PM11 Apakah tersedia set infus?
PM12 Apakah tersedia pinset anatomis?
PM13 Apakah tersedia pinset sirurgis?
PM14 Apakah tersedia otoskop?
PM15 Apakah tersedia bak instrumental metal?
PM16 Apakah tersedia forsep hemostatik?
PM17 Apakah tersedia gunting perban?
PM18 Apakah tersedia pemegang jarum bedah?
PM19 Apakah tersedia jarum kulit?
PM20 Apakah tersedia benang otot?
PM21 Apakah tersedia benang sutra?
PM22 Apakah tersedia scalpel?
PM23 Apakah tersedia tiang infus/penggantung botol infus?
PM24 Apakah tersedia kapas?
PM25 Apakah tersedia perban?
PM26 Apakah tersedia plester
PM27 Apakah tersedia snellen chart?
PM28 Apakah tersedia stelisator basah atau kering?
PM29 Apakah tersedia sarung tangan?

4
 PERALATAN KEADAAN DARURAT

Pertanyaan PKD1 sampai PKD4 dijawab dengan tanda centang (√)

*Kolom Entry diisi oleh peneliti

No Pertanyaan Tidak Ya Entry*

PKD1 Apakah tersedia oksigen dan penunjangnya?

PKD2 Apakah tersedia ambu bag?
PKD3 Apakah tersedia adult and pediatric airways?
Apakah tersedia OSHA – Approved resuscitation
PKD4
mouthpieces?

OBAT

Pertanyaan OB1a sampai OB2d dijawab dengan tanda centang (√)

*Kolom Entry diisi oleh peneliti

No Pertanyaan Tidak Ya Entry*

OB1 Obat Esensial

OB1a Apakah tersedia obat suntik?
OB1b Apakah tersedia cairan infus?
OB2c Apakah tersedia anastesi lokal?
OB2 Obat Emergency
OB2a Apakah tersedia obat ISDN?
OB2b Apakah tersedia obat luka?
OB2c Apakah tersedia parasetamol?
OB2d Apakah tersedia Anti Konvulsan Spasmolitik?

PERALATAN MEDIS TAMBAHAN

Pertanyaan PMT1 sampai PMT14 dijawab dengan tanda centang (√)

*Kolom Entry diisi oleh peneliti

No Pertanyaan Tidak Ya Entry*

PMT1 Apakah tersedia oksigen dan regulator?

Apakah tersedia timbangan bayi?
PMT2

5
PMT3 Apakah tersedia pengukur tinggi badan?
PMT4 Apakah tersedia KB Kit?
PMT5 Apakah tersedia forceps dressing 6”?
PMT6 Apakah tersedia forceps spons?
PMT7 Apakah tersedia serumen ekstraktor?
PMT8 Apakah tersedia piala ginjal?
PMT9 Apakah tersedia pita pengukur?
PMT10 Apakah tersedia kotak kapas?
PMT11 Apakah tersedia kateter uretral?
PMT12 Apakah tersedia lampu spiritus?
PMT13 Apakah tersedia pipet?
PMT14 Apakah tersedia loupe (kaca pembesar)?

PERLENGKAPAN EDUKASI

Pertanyaan PE1 sampai PE4 dijawab dengan tanda centang (√)

*Kolom Entry diisi oleh peneliti

No Pertanyaan Tidak Ya Entry*

PE1 Apakah tersedia poster?

PE2 Apakah tersedia leaflet?
PE3 Apakah tersedia booklet/majalah kesehatan?
PE4 Apakah tersedia alat peraga?
PE5 Apakah tersedia model?

LINGKUP PELAYANAN

No Pertanyaan Jawaban
Dalam satu minggu, berapa hari fasilitas kesehatan ini
LP1 __________ hari
buka?
Dalam satu hari, berapa jam fasilitas kesehatan ini
LP2 __________ jam
buka?
Apakah faskes memberikan pelayanan Laboratorium 1. Tidak
LP3
sederhana 2. Ya

6
LP4. *Kolom Entry diisi oleh peneliti

Laboratorium Tidak Ya Entry*

a. Darah sederhana
b. Urin sederhana
c. Feses sederhana
d. Gula darah sewaktu
e. Gula darah setelah makan
f. Gula darah puasa
g. Kolesterol
h. Asam urat
i. Widal
j. Sputum standar

Apakah fasilitas kesehatan anda memberikan 1. Tidak

LP5
pelayanan gawat darurat di luar jam pelayanan? 2. Ya

KOMPETENSI FKTP
RASIO RUJUKAN RAWAT JALAN KASUS NON SPESIALISTIK
RJ1. Dari 155 diagnosis FKTP, jenis penyakit apa yang belum dapat dilaksanakan di FKTP ini dengan
mempertimbangkan SDM, sarana dan prasarana yang ada. Untuk beberapa penyakit sudah
tercantum di bawah ini:
Jelaskan alasan
ketidakmampuannya
Kemampuan
1= SDM tidak ada
No Penyakit 1= tidak dapat , Merujuk ke
2= Sarana tidak ada
2= dapat
3= Petugas tidak kompeten
4= lain-lain, sebutkan!
1. Morbili
2. Mastitis
3. Fraktur terbuka
4. Benda asing di hidung
5. Anemia megaloblastik
6. Tirotoksikosis
7. Infeksi Saluran Kemih
8. Perdarahan Saluran Makan Bagian
Bawah
9. Skistosomiasis
10. Malaria
11. Tuberkulosis
12. Hemoroid Grade 1-2
13 Tension headache
14. Tonsilitis
15. Demam Dengue & Demam
Berdarah Dengue
16. Lepra
17. Peritonitis
18. Dermatitis Kontak Alergik (DKA)
19. Ulkus gaster
20. Gangguan Campuran Anxietas dan
Depresi

Berapa jumlah rujukan pasien bpjs kesehatan pada satu

RJ2. __________ pasien
bulan terakhir (bulan september)?
Berapa Jumlah rujukan Kasus Non Spesialistik pasien
RJ3. BPJS Kesehatan pada satu bulan terakhir (bulan __________ pasien
september?
7
*Kolom Entry diisi oleh peneliti

No Pertanyaan Jawaban Entry*

1. Di luar kompetensi …%
2. Tidak cukup alat pemeriksaan ….%
Apabila kita proporsikan alasan
3. Sesuai kompetensi tetapi tidak ada
rujukan, berapa kira-kira proporsi
RJ4 obat sesuai fornas….%
rujukan FKTP anda ke FKRTL
4. Pemaksaan/permintaan pasien ….%
sebagai berikut:
5. Rujukan balik sesuai dengan anjuran
spesialis ….%
Adakah dokter spesialis
1. Tidak
RJ5 mengembalikan (rujuk balik)
2. Ya
pasien FKTP anda
Menurut Anda, apa penyebab utama
……………………………………….….………………………………
yang menghalangi program rujuk
RJ6 ………………………………………….……………………………….
balik belum berjalan sesuai dengan
……........................................................................
yang diharapkan?

PELAYANAN PESERTA PROLANIS

*Kolom Entry diisi oleh peneliti

No Pertanyaan Jawaban *Entry

1. Tidak  NK1
PPR1 Apakah FKTP anda melayani peserta Prolanis
2. Ya
Berapa jumlah peserta Prolanis pada fasilitas
__________ pasien
PPR2 kesehatan anda?

Berapa jumlah peserta Prolanis yang berkunjung __________ pasien

PPR3
dalam sebulan terakhir (September)?

BESARAN KAPITASI YANG DITERIMA

*Kolom Entry diisi oleh peneliti

No Pertanyaan Jawaban *Entry

NK1 Berapa tarif kapitasi yang fasilitas bapak/ibu terima? Rp. ………………………….

FKTP SWASTA LANGSUNG KE PERTANYAAN NK 16

Apakah tariff tersebut lebih besar dari tariff sebelum 1. Tidak
NK2
berlakunya Kebijakan Penetapan Norma Kapitasi? 2. Ya
Apakah tariff kapitasi saat ini lebih adil (makin
lengkap SDM dan lamanya waktu pelayanan, makin
1. Tidak
NK3 tinggi tariff kapitasi) dibandingkan dengan tariff lama
2. Ya  Ke NK5
yang tidak memperhitungkan SDM dan waktu
pelayanan?
Apa alasan saudara menyatakan tidak lebih adil?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
NK4
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Apakah penetapan Norma Kapitasi pada faskes anda 1. Tidak

NK5
sudah sesuai dengan norma yang ditetapkan itu? 2. Ya  Ke NK10

8
NK6 Berapa yang seharusnya ditetapkan? Rp. ………………………….
Apakah fasilitas anda sudah memenuhi semua syarat
1. Tidak
NK7 (SDM, sarana dan prasarana, pelayanan)
2. Ya
sebagaimana diatur Peraturan BPJS?
Sudahkah anda sampaikan tertulis kepada BPJS
1. Tidak  Ke NK10
NK8 Kesehatan tentang kekurangtepatan Penetapan
2. Ya
Norma Kapitasi?
1. Diperhatikan dan dilakukan penilaian
ulang
2. Akan dibicarakan dengan Dinkes
NK9 Apa tanggapan BPJS Kesehatan? 3. Tidak ada respon apa-apa
4. Lainnya, sebutkan ……………………..
……………………………………………………

Apa syarat yang perlu dipenuhi sebelum pengajuan klaim baru ini?
NK10 …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Berdasarkan pengamatan dan laporan staf anda, adakah
petugas BPJS Kesehatan yang mendatangi faskes anda untuk 1. Tidak
NK11
menilai SDM, sarana dan prasarana sebelum Penetapan Norma 2. Ya
Kapitasi pada faskes anda?
Apakah kapitasi diberikan sebelum memberikan 1. Sesudah
NK12
pelayanan atau sesudah pelayanan? 2. Sebelum
Berapa minggu telat setiap bulannya pembayaran
NK13 …………………minggu
kapitasi diterima oleh FKTP?
1. Tidak  KPB1
NK14 Adakah kendala dalam penggunaan kapitasi?
2. Ya
1. Setor ke kas daerah dulu
2. Tidak boleh digunakan untuk jasa
Kendala apa saja yang anda hadapi 3. Semua kapitasi untuk kegiatan
NK15
dalam penggunaan kapitasi? UKM
4. Lainnya, …………………………….
……………………………………………
FKTP Puskesmas lanjut ke Bagian Kapitasi Berbasis Komitment (KPB1)
Apakah anda telah mendapatkan informasi tentang 1. Tidak
NK16
Kebijakan Penetapan Norma kapitasi? 2. Ya
Apakah anda merasa Norma Kapitasi akan lebih adil 1. Tidak
NK17
dibandingkan dengan kapitasi yang diterima saat ini? 2. Ya
Apa alasan saudara menyatakan Ya/Tidak
NK18 …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah anda tahu apa yang harus anda siapkan dan
1. Tidak
NK19 kerjakan dalam implementasi Penetapan Norma
2. Ya
Kapitasi?
Apakah asosiasi fasilitas FKTP anda cukup berperan
1. Tidak
NK20 dalam menetukan kesepakatan Penetapan Norma
2. Ya
Kapitasi?
Menurut penilaian anda sendiri, berapa besar
NK21 Rp. ………………………….
penetapan norma kapitasi faskes anda sekarang?
Berdasarkan pengamatan dan laporan staf anda, adakah
petugas BPJS Kesehatan yang mendatangi faskes anda 1. Tidak
NK22
untuk menilai SDM, sarana dan prasarana sebelum 2. Ya
Penetapan Norma Kapitasi pada faskes anda?
9
 Apakah kapitasi diberikan sebelum memberikan 1. Tidak
NK23
pelayanan atau sesudah pelayanan? 2. Ya
Berapa minggu telat setiap bulannya pembayaran
NK24 …………………………. Minggu
kapitasi diterima oleh FKTP?

Kapitasi Berbasis Komitmen

Apakah anda tahu bahwa besaran kapitasi yang anda terima 1. Tidak
KPB1
merupakan hasil perkalian dari nilai KBK dan norma kapitasi? 2. Ya
1. Angka Kontak
Dari tiga indikator KBK, indikator apa yang sulit anda capai pada 2. Rasio Rujukan non-
KPB2
zona aman? Spesialis
3. Rasio Prolanis ke FKTP
Apa penyebabnya sulit dicapai?

KPB3 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Angka Kontak
Dari tiga indikator KBK, indikator apa yang sulit anda capai pada 2. Rasio Rujukan non-
KPB4
zona prestasi? Spesialis
3. Rasio Prolanis ke FKTP
1. Tidak
KPB5 Apa penyebabnya sulit dicapai?
2. Ya
Apakah asosiasi faskes FKTP anda sudah melakukan 1. Tidak
KPB6
penandatanganan kesepakatan KBK? 2. Ya
FASKES SWASTA LANJUT KE “EVALUASI KESELURUHAN”
Penentuan KBK berdasarkan hasil penilaian dari Tim Penilai yang
1. Tidak
KPB7 terdiri dari Dinas Kesehatan dan BPJS Kesehatan. , apakah tim
2. Ya
tersebut aktif terlibat dalam memberikan penilaian?
Apakah penilaian selama ini diikuti oleh seluruh komponen tim 1. Tidak
KPB8
tersebut? 2. Ya
1. Tidak
KPB9 Apakah aplikasi entri data dari BPJS dapat bekerja dengan baik?
2. Ya
KPB10 Berapa lama hasil entri data FKTP direspon oleh BPJS? …………………………. Minggu
Apakah laporan pelayanan KBK lebih banyak dibandingkan 1. Tidak
KPB11
sebelumnya? 2. Ya
Apakah berita acara hasil penilaian dilakukan setiap bulan 1. Tidak
KPB12
sebelum tanggal 15? 2. Ya

EVALUASI KESELURUHAN
M1. Apa masukan yang Bapak/Ibu ingin sampaikan untuk kelancaran implementasi Penetapan
Norma Kapitasi dan Kapitasi Berbasis Komitmen?

KUESIONER SELESAI
TERIMA KASIH ATAS WAKTU YANG DIBERIKAN

10