DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN REMBANG
Sekretariat : RSUD dr.R.Soetrasno. Jl. Pahlawan 16 Telp. 0295 691444 Rembang
Email : ppnirembang@gmail.com

Rembang,

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ) di Fasiitas

Pelayanan Kesehatan.

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Melalui Dinas Penanaman Modal,
Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga
Kerja Kabupaten Rembang
Di
Rembang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Suci Setiasari,A.md.Keb
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan :
Tahun lulus :
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Pancur
Alamat Kerja :
Alamat Rumah :

Sesuai UU RI No 38 tahun 2014 tentang Keperawatan, dengan ini saya mengajukan

permohonan untuk mendapatkan surat ijin Praktik Perawat (SIPP) yang ke :
1. ………………………………………………
2. ………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. FC Ijasah keperawatan terakhir
b. FC STR yang masih berlaku
c. FC KTP
d. Surat keterangan sehat dari dokter
e. Pas foto ukuran 4x6 Batik PPNI latar belakang merah (2 lembar)
f. Surat Keterangan dari pimpinan instansi.
g. Rekomendasi PPNI Kabupaten Rembang
h. Fc NPWP
i. SIPP asli bagi yang perpanjangan
(masing-masing rangkap 2 lembar)

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

Materai 6000