E.N. Keliat
Divisi Pulmonologi Alergi Imunologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran USU/ RS H. Adam Malik Medan
PENDAHULUAN
Akhir- akhir ini chronic obstructive pulmonary disease ( COPD ) semakin menarik
untuk dibicarakan oleh karena prevalensi dan angka mortalitasnya yang terus meningkat.
COPD merupakan penyakit yang progresif yang melibatkan saluran nafas atau parenkim
paru yang mengakibatkan hambatan saluran nafas. Chronic Obstructive Pulmonary disease
merupakan suatu kondisi yang sering ditemukan dengan tingkat kematian yang tinggi dan
terus meningkat baik pada laki – laki maupun perempuan. Diperkirakan hampir 8 % dari
seluruh populasi mengalami COPD mencakup hampir 10 % pada individu diatas 40 tahun.
COPD meruapakan penyebab kematian keenam di seluruh dunia pada tahun 1990 dan
diperkirakan menjadi penyebab kematian ketiga pada tahun 2020.uptodate stable
Di amerika serikat COPD ditemukan pada lebih dari 5 % populasi dewasa, dan
meruapakan penyebab kematian ketiga dan penyebab kecacatan ketiga. Total beban biaya
untuk COPD di amerika serikat berkisar 49.9 milyar dolar pada tahun 2010 dan biaya
keseluruhan untuk perawatan berkisar 29.5 miyar setiap tahunnya. ACP . Di Kanada pada tahun
2004 COPD meruapakan penyebab kematian ke empat baik pada laki-laki maupun
perempuan. Pada tahun 2004 terjadi 5152 pria dan 4455 wanita meninggal akibat COPD,
yang meningkat secara signifkan sebesar 12 % dibandingkan tahun 1999. Berdasarkan
survey kesehatan rumah tangga Dep.Kes RI tahun 1992, PPOK berasma asma bronkial
menduduki peringkat ke enam.PDUI
Manifestasi dari COPD bervariasi mulai dari sesak nafas, kemampuan aktivitas yang
terbatas, batuk kronik dengan atau tanpa dahak, dan wheezing hingga gagal nafas atau cor
pulmonale. Eksaserbasi dari gejala dan disertai dengan penyakit penyerta berperan dalam
tingkat keparahan COPD. Diagnosis COPD tegak ketika menunjukkan gejala obstruksi pada
saluran nafas ( secara umum di defenisikan postbronkodilator rasio FEV1-FVC kurang dari
0,70 ).ACP
Ketika COPD telah terdiagnosa diperlukan manajemen yang efektif berdasarkan
assement secara individual untuk menurunkan gejala dan resiko kedepannya. Tujuan ini harus
tercapai dengan efek samping yang minimal dari pengobatan. Suatu tantangan yang khusus
pada pasien COPD mengingat sebagaian besar pasien COPD memiliki penyakit penyerta
yang juga memerlukan identifikasi dan penangannya secara khusus. GOLD
Makalah ini akan membahas tentang manajemen dan terapi pasien COPD yang tepat
sehingga dapat mencegah progresifitas dari penyakit, menurukan frekuensi dan beratnya
eksaserbasi, memperbaiki gejala sesak dan gejala respirasi lainnya, meningkatkan
kemampuan aktivitas sehari – hari, dan menurunkan tingkat kematian.
Terapi Penghentian Merokok Menggunakan Farmakoterapi
Merokok meruapakan faktor resiko utama COPD yang menyebabkan hambatan
saluran nafas dan penurunan dari fungsi paru. Berhenti merokok merupakan salah satu
metode intervensi yang penting, efektif, cost-efektif, dalam menurunkan resiko terjadinya
COPD. Penghentian merokok dapat dilakukan dengan mengabungkan terapi perilaku (
beharviour therapy ) dan pendekatan farmakologis.Japanese Dengan farmakoterapi dan terapi
pengganti nikotin diyakini meningkatkan jumlah yang berhenti dalam jangka panjang. GOLD
Produk Pengganti Nikotin
Produk pengganti nikotin seperti permen karet nikotin, inhaler, nasal spray, transdermal
patch, tablet sublingualm atau lozenge diketahui dapat membuat seseorang untuk tidak
merokok untuk kerja panjang. Kontraindikasi terapi ini adalah : penyakit jantung koroner,
ulkus peptikum yang tidak diobati, infark miokardium yang baru, atau stroke. Mengunyah
permen karet nikotin terlalu lama menyebabkan sekresi yang terbentuk tertelan dan
diabsorpsi melalui mukosa bukal sehingga menimbulkan rasa mual. Makanan yang bersifat
asam akan menghambat penyerapan nikotin.
Terapi Secara Farmakologi
Varenicline, bupropion, dan nortriptyline telah terbukti meningkatkan angka henti merokok
dalam kerja panjang. Namun obat-obatan ini digunakan sebagai terapi pendukung bukan
sebagai terapi tunggal.GOLD Canadian Thorasic society merekomendasikan penggunaan terapi
pengganti nikotin dan antidepresan seperti bupropion dapat menggandakan tingkat
penghentian merokok dan direkomendasikan kecuali ada kontraindikasi ( level of evidence A
). Varenicline yang meruapakn suatu agonis parsial acetilkolin terbukti lebih efektif dari
bupropion ataupun plasebo ( level of evidence A ).CTS2007
Pedoman penghentian merokok yang paling komprehensif disusun berdasarkan "Treating
Tobacco Use and Dependence", yang merupakan sebuah pedoman berbasis bukti yang
disponsori oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan Amerika Serikat dan
dirilis pada 2000.ATS,GOLD
Treating Tobacco Use and Dependence:
A Clinical Practice Guideline—
Major Findings and Recommendations
1. Tobacco dependence is a chronic condition that warrants repeated treatment until long-
term or permanent abstinence is achieved.
2. Effective treatments for tobacco dependence exist and all tobacco users should be offered
these treatments.
3. Clinicians and health care delivery systems must institutionalize the consistent
identification, documentation, and treatment of every tobacco user at every visit.
4. Brief smoking cessation counseling is effective and every tobacco user should be offered
such advice at every contact with health care providers.
5. There is a strong dose-response relation between the intensity of tobacco dependence
counseling and its effectiveness.
6. Three types of counseling have been found to be especially effective: practical counseling,
social support as part of treatment, and social support arranged outside of treatment.
7. First-line pharmacotherapies for tobacco dependence—varenicline, bupropion SR, nicotine
gum, nicotine inhaler, nicotine nasal spray, and nicotine patch— are effective and at least one
of these medications should be prescribed in the absence of contraindications.
8. Tobacco dependence treatments are cost effective relative to other medical and disease
prevention interventions.
Suatu program dengan lima langkah untuk intervensi yang menyediakan kerangka strategis
dalam membantu penyedia layanan kesehatan tertarik dalam membantu pasien untuk
berhenti merokok dapat dilihat pada tabel GOLD,JAPANESE
Pembedahan
Operasi Pengurangan Volume Paru / Lung Volume Reduction Surgery (LVRS)
Adalah prosedur pembedahan di mana bagian dari paru dibuang untuk mengurangi
hiperinflasi sehingga membuat otot-otot pernafasan menjadi generator bertekanan efektif
dengan meningkatkan efisiensi mekanik. Selain itu, LVRS meningkatkan tekanan rekoil
elastisitas paru-paru dan dengan demikian meningkatkan laju aliran ekspirasi dan mengurangi
eksaserbasi. Keuntungan operasi dibandingkan terapi medis lebih signifikan terutama pada
pasien dengan emfisema lobus atas dan kapasitas latihan rendah sebelum perawatan. Berbeda
dengan perawatan medis, LVRS telah menunjukkan perbaikan tingkat survival (54% vs
39,7%) pada pasien emfisema berat lobus atas dan kapasitas latihan rendah pasca-rehabilitasi
(Bukti A). Namun demikian, LVRS menyebabkan kematian lebih tinggi pada pasien
emfisema berat dengan prediksi FEV1 ≤ 20% dan baik emfisema homogen yang tampak pada
CT scan resolusi tinggi atau DLCO prediksi ≤ 20%.GOLD
Transplantasi Paru
Pada pasien dengan PPOK yang sangat parah, transplantasi paru-paru telah menunjukkan
dapat meningkatkan kualitas hidup dan kapasitas fungsional. Komplikasi yang umum terlihat
pada pasien PPOK setelah transplantasi paru-paru, selain kematian pasca-operasi, adalah
reaksi penolakan akut, bronkiolitis obliterans, infeksi oportunistik seperti CMV, infeksi jamur
(Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumonia) atau bakteri (Pseudomonas, Spesies
staphylococcus), dan penyakit lymphoproliferative. Transplantasi paru dibatasi oleh
kekurangan organ donor dan biaya. Kriteria untuk dilakukan transplantasi paru-paru termasuk
PPOK dengan Bode indeks melebihi 5. Kriteria untuk masuk dalam daftar tunggu termasuk
Bode indeks 7-10 dan setidaknya salah satu dari berikut: sejarah eksaserbasi terkait dengan
hiperkapnia akut [PaCO2> 6,7 kPa (50 mmHg)]; hipertensi pulmonal, cor pulmonale, atau
keduanya meskipun telah dilakukan terapi oksigen, dan FEV1 prediksi <20% dengan baik
DLCO <20% prediksi atau terdapat emfisema terdistribusi homogen (Bukti C).
Bulektomi
Bulektomi merupakan prosedur bedah yang lebih tua untuk emfisema bulosa. Pengangkatan
bula besar yang tidak berkontribusi untuk pertukaran gas dapat mendekompresi parenkim
paru yang berdekatan. Hipertensi pulmonal, hiperkapnia, dan emfisema berat bukanlah
kontraindikasi mutlak untuk bulektomi.
TATALAKSANA PPOK STABIL
Dalam pengobatan COPD harus di assess secara individual untuk mengurangi gejala yang
ada dan resiko kedepan.GOLD Adapun tujuan dalam terapi COPD untuk mencegah
progresivitas dari penyaki, mengurangi frekuensi serta beratnya eksaserbasi, mengurangi
gejala sesak nafas serta gejala saluran nafas lainna, meningkatkan kemampuan latian serta
aktivitas sehari hari, mengobati eksaserbasi serta komplikasi dari penyakit, meningkatkan
status kesehatan dan menurunkan kematian.CANADA ( Tabel )
GOALS for Treatment of Stable COPD
Relieve symptoms
Improve exercise tolerance REDUCE SYMPTOMS
Improve health status
And
Prevent disease progression
Prevent and treat exacerbations REDUCE RISK
Reduce mortality
Identifikasi dan mengurangi paparan terhadap faktor resiko meruapkan hal yang penting
dalam penatalaksanaan dan pencegahan COPD. Adapun faktor resiko tersebut mencakup
a. Merokok
Berhenti merokok merupakan kunci pencegahan untuk seluruh pasien COPD yang masih
merokok ( Evidence A ). Seluruh petugas kesehatan penting untuk meyakinkan pasien untuk
berhenti merokok.
b. Paparan Lingkungan
Walaupun belum ada studi yang menunjukkan pencegahan terhadap paparan lingkungan
menurunkan kejadian COPD namun tampaknya masuk akal untuk menasehati pasien COPD
untuk menghindari paparan yang menganggu.
c. Polusi Udara di dalam dan di luar rumah
Menurunkan paparan terhadapa asap dari bahan bakar penting untuk menurunkan prevalensi
COPD khusunya bagi wanita dan anak-anak. Ventilasi yang efisien, peralatan masak yang
baik dan pencegahan harus direkomendasikan ( Evidence B )
Berbeda dengan Rekomendasi dari GOLD sebelumnya yang hanya berdasarkan pada
spirometri saja dalam pengobatan COPD. Sekarang ini penatalakasanaan COPD juga harus
mempertimbangkan gejala pasien serta resiko eksaserbasi. ( TABEL)
MODEL of Symptom / Risk of Evaluation Of COPD
When assesing risk, choice the highest risk
accoding to GOLD grade or exacerbations history
4 (C) (D) ≥2
Risk Risk
3
GOLD Classificatiom of Exacerbation
Airflow Limitation History
2 (A) (B) 1
1 0
Terapi Farmakologis
Terapi farmakologis pada PPOK digunakan untuk mengurangi gejala, mengurangi frekuensi
dan tingkat keparahan eksaserbasi, dan meningkatkan status kesehatan dan toleransi olahraga.
Obat yang ada untuk PPOK belum menunjukkan perbaikan dalam penurunan fungsi paru
jangka panjang, yang mana ini merupakan ciri khas dari PPOK. Terapi farmakologis dibagi
berdasarkan grup pasien.
Pasien Grup A
Memiliki beberapa gejala dan risiko eksaserbasi yang rendah. Bukti yang spesifik mengenai
efektivitas pengobatan farmakologis tidak tersedia untuk pasien dengan FEV1> 80% prediksi
(GOLD 1). Namun untuk semua pasien Grup A, bronkodilator kerja singkat dianjurkan
sebagai pilihan pertama berdasarkan efeknya pada fungsi paru-paru dan sesak napas. Sebuah
pilihan alternatif adalah kombinasi dari bronkodilator kerja singkat atau bronkodilator kerja
panjang. Bukti untuk hal tersebut masih lemah, dan uji coba terapi dengan bronkodilator
kerja panjang biasanya dilakukan pada pasien dengan keterbatasan aliran udara lebih
parahGOLD.
Pasien Grup B
Memiliki gejala lebih signifikan namun memiliki risiko eksaserbasi yang rendah.
Bronkodilator kerja panjang lebih unggul daripada bronkodilator kerja singkat (digunakan
sesuai dengan kebutuhan) dan karena itu penggunaan bronkodilator kerja panjang dianjurkan.
Tidak bukti yang merekomendasikan penggunaan salah satu kelas bronkodilator kerja
panjang dibandingkan kelas lain untuk pengobatan awal. Pilihan obat harus bergantung pada
persepsi pasien mengenai pengurangan gejala setelah pemakaian obat. Untuk pasien dengan
sesak napas yang berat, pilihan alternatif adalah kombinasi dari bronkodilator kerja panjang.
Hanya studi jangka pendek yang pernah dilakukan terhadap pilihan pengobatan ini yang telah
dilaporkan dan pasien yang menggunakan kombinasi bronkodilator kerja panjang harus terus
diikuti perkembangannya dan dilakukan evaluasi efek pengobatan mereka. Alternative
pilihan pengobatan termasuk bronkodilator kerja singkat dan teofilin. Teofilin dapat
digunakan jika bronkodilator inhalasi tidak tersedia atau tidak terjangkau.GOLD
Pasien Grup C
Memiliki beberapa gejala dan berisiko tinggi mengalami eksaserbasi. Pilihan pertama adalah
kombinasi tetap inhalasi kortikosteroid / beta2-agonis kerja panjang atau antikolinergik kerja
panjang. Sayangnya, hanya ada satu penelitian yang secara langsung membandingkan jenis
pengobatan ini. Sebagai alternatif dipilih kombinasi dua jenis bronkodilator kerja panjang
atau kombinasi inhalasi kortikosteroid / antikolinergik kerja panjang. Baik antikolinergik
kerja panjang dan beta2-agonist kerja panjang, keduanya dapat mengurangi risiko
eksaserbasi, dan meskipun studi jangka panjang jarang dilakukan, prinsip pengobatan
kombinasi sering diterapkan. Rekomendasi untuk terapi kombinasi inhalasi kortikosteroid /
antikolinergik jangka panjang tidak mempunyai banyak bukti yang mendukung. Inhibitor
phosphodiesterase-4 dapat digunakan dalam terapi kombinasi dengan setidaknya satu jenis
bronkodilator kerja panjang dapat dipertimbangkan jika pasien memiliki riwayat bronkitis
kronis. Pengobatan lain meliputi bronkodilator kerja pendek dan teofilin dapat digunakan jika
inhalasi bronkodilator kerja panjang tidak tersedia atau tidak terjangkau. Inhibitor
fosfodiesterase-4 juga dapat digunakan pada pasien dengan bronchitis kronis.GOLD
Pasien Grup D
Memiliki banyak gejala dan berisiko tinggi mengalami eksaserbasi. Pilihan pertama terapi
adalah inhalasi kortikosteroid ditambah beta2-agonis kerja panjang atau antikolinergik kerja
panjang, dan beberapa bukti mendukung untuk terapi kombinasi tiga obat. Sebagai pilihan
alternatif, direkomendasikan kombinasi dari ketiga golongan obat (kortikosteroid inhalasi /
beta2-agonist kerja panjang / antikolinergik kerja panjang), meskipun terdapat temuan yang
bertentangan tentang jenis pengobatan ini, dukungan untuk jenis terapi ini berasal dari studi
jangka pendek. Penambahan inhibitor phosphodiesterase-4 dapat dilakuakan untuk
pengobatan lini pertama, apabila pasien menderita bronkitis kronis. Inhibitor
phosphodiesterase-4 efektif bila ditambahkan ke bronkodilator kerja panjang. Jenis
pengobatan lain termasuk bronkodilator kerja singkat, dan teofilin atau carbocysteine dapat
digunakan jika inhalasi bronkodilator kerja panjang tidak tersedia atau terjangkau.GOLD
TATALAKSANA PPOK EKSASERBASI
Eksaserbasi PPOK adalah suatu peristiwa akut ditandai oleh memburuknya gejala pernapasan
yang melampaui variasi harian normal dan menyebabkan perubahan dalam pengobatan. Saat
ini, diagnosis eksaserbasi bergantung pada presentasi klinis pasien yang mengeluhkan
perubahan akut gejala (seperti sesak nafas/ batuk, perubahan warna sputum, dan / atau
peningkatan produksi sputum) yang berada di luar variasi harian normal. Di masa depan,
diperlukan biomarker atau panel biomarker yang memungkinkan penentuan etiologi dan
diagnosis pasti.
Eksaserbasi akut dibagi menjadi tiga :
a. Tipe I (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala di atas
b. Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atas
c. Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala di atas ditambah infeksi saluran napas atas
lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi atau
peningkatan frekuensi pernapasan > 20% baseline, atau frekuensi nadi > 20%
baseline.GOLD
Terapi Farmakologis:
Tiga jenis obat yang selalu digunakan dalam tatalaksana PPOK eksaserbasi adalah
bronkodilator, antibiotic, dan kortikosteroid. GOLD
1. Bronkodilator kerja singkat, inhalasi β2 agonis kerja singkat dengan atau tanpa
antikolinergik kerja singkat merupakan pilihan utama untuk eksaserbasi. Sebuah studi
menyatakan tidak ada perbedaan VEP1 paksa yang signifikan antara MDI (dengan
atau tanpa alat spacer) dan alat nebul. Metilxantine intravena (teofilin atau aminofilin)
merupakan terapi lini kedua dan hanya digunakan jika tidak terdapat respon terhadap
bronkodilator kerja singkat.GOLD
2. Penggunaan kortikosteroid sistemik pada pasien eksaserbasi terbukti dapat
memperpendek masa penyembuhan, memperbaiki fungsi paru (VEP1) dan
hipoksemia arterial (PaO2),dan mengurangi risiko relaps, kegagalan terapi, dan
lamanya masa rawatan. Pemberian prednisolon 30-40 mg per hari selama 10-14 hari
direkomendasikan. Budesonide nebul merupakan alternative dari pemberian
kortikosteroid oral.
3. Antibiotic harus diberikan pada pasien eksaserbasi dengan tiga gejala cardinal yaitu
meningkatnya rasa sesak nafas, volume dahak, dan perubahan dahak menjadi purulen;
memiliki 2 tanda cardinal jika peningkatan purulensi sputum merupakan salah
satunya; atau memerlukan ventilasi mekanis (invasive atau noninvasive). Pemberian
antibiotic diberikan selama 5-10 hari. Pilihan jenis antibiotic tergantung dari pola
resistensi bakteri setempat. Terapi antibiotic empiris biasa menggunakan
aminopenisilin dengan atau tanpa asam klavulanat, golongan makrolida, atau
tetrasiklin. Kultur dahak diperlukan pada pasien yang sering mengalami eksaserbasi
dan pengobatan tidak berhasil dengan antibiotic empiris. GOLD
SUPPORT PERNAFASANGOLD
1. Terapi Oksigen, oksigen diberikan untuk pasien dengan hipoksemia dengan target
SaO2 88-92%. AGDA harus diperiksa tiap 30-60 menit.
2. Penggunaan Ventilator diperuntukkan bagi pasien yang memiliki indikasi rawat ICU
Eksaserbasi PPOK dapat dicegah. Berhenti merokok, vaksin influenza dan pneumokokus,
pengetahuan terapi terkini termasuk teknik inhaler, dan pengobatan dengan inhalasi
bronkodilator kerja panjang, dengan atau tanpa kortikosteroid inhalasi, dan mungkin
phosphodiesterase-4 inhibitor, semua terapi yang mengurangi jumlah eksaserbasi dan rawat
inap. Rehabilitasi fungsi paru segera setelah rawat inap untuk mengurangi eksaserbasi
memiliki hasil klinis yang signifikan dan terjadi perbaikan dalam melakukan aktivitas sehari-
hari serta status kesehatan pasien dalam 3 bulan.GOLD