Instrumen Survey

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesm
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan keg
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat
untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang ditua
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Dokumen di Puskesmas I
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan ada
disediakan berdasarkan prioritas yang disediakan. Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster.
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer, papan pemberitahuan, ada
dan jadwal pelayanan. poster.
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan T Rekam kegiatan menjalin komunikasi ada
masyarakat. o
k
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan oHasil-hasil identifikasi kebutuhan dan ada
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei hharapan masyarakaat yang dikumpulkan
atau kegiatan lainnya. melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan
m lain
a
s
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun yRUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm ada
K
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat eapenyusunan mempertimbangkan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait prinformasi kebutuhan masyarakat
yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, aa
preventif, kuratif, dan rehabilitatif. lk
aa
t
P
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan ,K uNotulen rapat penyusunan perencanaan Notulen rapat
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara esPuskesmas: keselarasan rencana dengan penyusunan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, K pkinformasi kebutuhan harapan masyarakat, perencanaan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas easerta visi, misi, tupoksi Puskesmas Puskesmas
ep
ls
aa
m
l
Kriteria: aa
P
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersamas dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan mena
u,
terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan P kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaa
s
terhadap sarana uk prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
ps
ee
ks
Telusur ne Dokumen
Elemen Penilaian m
g
Sasaran sa Dokumen di Puskesmas I
em
sl
a,
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara os
T
aktif untuk memberikan umpan balik tentang ol,
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap P ka
pelayanan Puskesmas eo
P
nhp
ea
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan rK
tnSOP identifikasi kebutuhan masyarakat
masyarakat tentang mutu pelayanan oudan tanggap masyarakat terhadap mutu
em
gagppelayanan. Hasil identifikasi dan analisis
gg
rasaumpan balik masyarakat
ulya
sn
am
.
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat g,K rDokumen bukti respons terhadap umpan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka abalik masyarakat
eP
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan. jklpu
aias
w
lktn
Kriteria: a,tae
1.1.3. Peluang pengembanganbasdalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidenti
s
P
m inovatif
P
ua 1
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Dokumen di Puskesmas I
1. Peluang pengembangan dalam K Hasil identifikasi peluang perbaikan dan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan etindak lanjutnya
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk p
perbaikan a
l
2. Didorong adanya inovasi dalam aPBukti-bukti inovasi dalam perbaikan
pengembangan pelayanan, dan diupayakan eprogram maupun pelayanan di Puskesmas
pemenuhan kebutuhan sumber daya P
n
ua
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan sP
nHasil-hasil perbaikan mekanisme kerja
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu kegdan/atau penggunaan tehnologi untuk
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan engperbaikan mutu pelayanan
kepada pengguna pelayanan. sau
m
n
ag
Kriteria: sg
,uj 1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesma
berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupate
na
P
gw
Telusur ea Dokumen
Elemen Penilaian njb
aa
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun nw PRUK Puskesmas (SPM Kesehatan
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, garKabupaten dan rencana pencapaian SPM
melalui analisis kebutuhan masyarakat. gboKabupaten yang menjadi dasar
ugpenyusunan rencana lima tahunan
nprPuskesmas)
gra
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) om RPK Puskesmas {Pedoman Perencanaan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang jg/Tingkat Puskesmas (Kementerian
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan arU Kesehatan Republik Indonesia)}
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. w
p
a
am
a
b
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara ,yK Notulen rapat penyusunan perencanaan
lintas program dan lintas sektoral. aePuskesmas: keselarasan rencana dengan
P
ppinformasi kebutuhan harapan masyarakat,
reP
oaluserta visi, misi, tupoksi Puskesmas
lg
asa
rk
4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi aseRUK dan RPK Puskesmas merupakan
dari berbagai Upaya Puskesmas. P
m
asurencana terintegrasi
/nm
s
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan U akRUK dan RPK Puskesmas merupakan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan psrencana terintegrasi, dan rencana lima
ea
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan k,stahunan pencapaian SPM Puskesmas
Puskesmas. ye
m
agp
a
Kriteria: ies
P
al,
u 1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaiantaspelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil lan
akP revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
kns
Telusur ee Dokumen
Elemen Penilaian an
Sasaran sn Dokumen di Puskesmas I
am
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan anSOP monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan
a
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung gsmonitoring oleh pimpinan Puskesmas dan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa kg,Penanggung jawab program
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan eu
perencanaan operasional. gn
pi
ge
a
lt
ja
aa
kn
w
s
aa
bn
a
P
rk
oe 2
2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan indikator prioritas untuk monitoring dan
pencapaian hasil pelayanan. menilai kinerja {SK Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
indikator-indikator prioritas dalam
pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota}
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan PSOP monitoring, analisis thd hasil

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan emonitoring, dan tindak lanjut monitoring
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas n
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. a
n
g
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi gK Revisi rencana, program kegiatan,
terhadap perencanaan operasional jika diperlukan uepelaksanaan program berdasar hasil
berdasarkan hasil monitoring pencapaian npmonitoring
kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan ga
pemerintah. l
ja
a
Standar: w
P
au 1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan bs agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secar
kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
k
P
e
Kriteria: rs
om
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pe
ga
Telusur rs Dokumen
Elemen Penilaian a,
m
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan /Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Ppelayanan yang disediakan oleh
U
ePuskesmas
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi pn
kebutuhan dan harapan masyarakat aa
yn
ag
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis S
g
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan P
au
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang usn
disediakan tersebut. sag
kr
eaj
Kriteria: sna
m 1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat me
w
memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun
apa
srb
Telusur ,o Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Dokumen di Puskesmas I
gP
pr
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas S
eaoRekam bukti pemberian informasi lintas
program maupun lintas sektoral mendapat alprogram dan lintas sektor tentang tujuan,
informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, m gssasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
a,r
tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas akpuskesmas
ar
spm
aa
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi a/nSHasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
n
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program sU apenyampain informasi kepada
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh ipsmasyarakat, sasaran program, lintas
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. reaakprogram, lintas sektor
nyor
e,a
gag
rni
Kriteria: akP
aeu 1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pe
m
p
pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu,tl,s serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaks
ra
uko dengan masyarakat.
nae
Telusur m
g. Dokumen
Elemen Penilaian rasr
Sasaran sgm Dokumen di Puskesmas I
a
aym
as,
rp 3
1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna SHasil evaluasi tentang akses terhadap
pelayanan apetugas yang melayani program, dan
sakses terhadap Puskesmas
a
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi S rHasil evaluasi tentang kemudahan untuk
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh amemperoleh pelayanan yang dibutuhkan
pelayanan sn
a
3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang P
rpJadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
ditentukan. ear
tno
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam P
ug
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses egpr
terhadap masyarakat. tara
usom
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi P gg,Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
kemudahan akses masyarakat terhadap eaprmasyarakat untuk memfasilitasi
pelayanan. tseapkemudahan akses
ulm
a
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola gpa,sMedia komunikasi yang disediakan dan
dan pelaksana untuk membantu pengguna aekirekam bukti adanya komunikasi
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai slpemasyarakat/pengguna pelayanan dengan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. aanpengelola dan/atau pelaksana
pkns,
esai
laek
Kriteria: anpne
kar,l 1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan d
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Telusur osu Dokumen
Elemen Penilaian apgka
Sasaran nrer Dokumen di Puskesmas I
aolg
1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas. gm
ua
pr,a
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati rarp
P
bersama. oem
pga
gn,eas
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal P
arliHasil evaluasi terhadap pelaksanaan
dan rencana yang disusun eanpkegiatan apakah sesuai dengan jadwal
pe
lm
geyan
Kriteria: ag,la
s 1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskes
kuan
mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan i pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal da
spnya
terjadinya e keterlambatan dalam pelaksanaan.
agean
Telusur n Dokumen
Elemen Penilaian nln
Sasaran ajad Dokumen di Puskesmas I
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam aniySOP koordinasi dan integrasi
L
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya paiw penyelenggaraan program dan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi rnnadPpenyelenggaraan pelayanan {Pedoman
efisiensi dan menjamin keberlangsungan otbaiuMini lokakarya Puskesmas (Kementerian
pelayanan. gnasKesehatan Republik Indonesia)}
rsP
k
ardue
m
ispo
2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan P rgkm Bukti pendokumentasian prosedur dan
kegiatan didokumentasikan. edorP
eapencatatan kegiatan
laausg
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ansK rm SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan emasalah-masalah spesifik dalam k
/
a
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk spU
espm penyelenggaraan program dan pelayanan
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan aesa,pdi Puskesmas. Hasil kajian terhadap
agar tidak terulang kembali nlam
lmasalah-masalah spesifik dalam
ayalpenyelenggaraan program dan pelayanan
ysiadi Puskesmas
paP
n
rnP
ut
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah oaK sauHasil kajian dan tindak lanjut thd
yang potensial terjadi dalam proses gneksmasalah-masalah yang potensial terjadi
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya rkpedalam penyelenggaran pelayanan
pencegahan. adase
ilm
m
es
m
ak
dP
sta
auP
,os
ns,ur 4
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten PBukti pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan epelaksanaan kegiatan dan pelayanan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar lPuskesmas, serta tindak lanjutnya.
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. a
k
s
6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan aT Bukti pemberian informasi kepada
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. n
omasyarakat kegiatan program dan
akpelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
opemberian informasi apakah sesuai
phkebutuhan dan konsisten.
r
om
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk gaBukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi rspelaksanaan program dan pelayanan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan ayPuskesmas
m
a
r
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan P
da
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika eak
membutuhkan lna
at
9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi kpP ,SOP koordinasi dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan seeprogram
alls
naa
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib ayP
ksSK Kepala Puskesmas tentang penerapan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga aesamanajemen risiko baik dalam pelaksanaan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, pnnarprogram maupun pelayanan di
tidak terjadi penyimpangan maupun raanPuskesmas, SOP tentang penyelenggaraan
keterlambatan. onnaprogram, SOP tentang penyelenggaraan
ggpelayanan, SOP tentang tertib
rdgpadministratif, Pengembangan teknologi
aiuruntuk mempercepat proses pelayanan.
m
no
P
g
dur
asa
11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari jP nka
m
pimpinan Puskesmas ee
w
,n
psad
Kriteria: aem
abp
nla 1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik da
na
pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. gas Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, diba
penyelenggara pelayanan untuk mencegah P
sg terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggara
ypri
ua
oen
Telusur ngln Dokumen
Elemen Penilaian g
a
Sasaran ar/ Dokumen di Puskesmas I
n
aykjSOP keluhan dan umpan balik dari
1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna aeamasyarakat, pengguna pelayanan, media
m
dn/lkomunikasi yang disediakan untuk
pelayanan, maupun pihak terkait tentang w
iU
aumenyampaikan umpan balik
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya a
Puskesmas. pnab
P
ar
uydg
P
sP
2. Keluhan dan umpan balik direspons, airHasil analisis dan rencana tindak lanjut
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti kekeluhan dan umpan balik
oe
lP
pg
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap sP auBukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
rm
keluhan dan umpan balik. eksaumpan balik.
alski
m
saeBukti evaluasi thd tindak lanjut
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut /
keluhan/umpan balik. knsU keluhan/umpan balik
sam
p
Standar: aa
npsy 1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi ar,a penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan
o
dan harapan pengguna pelayanan.
pgP
reu
oals
gm
ak
rke
adss 5
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas diana
perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas Penanggung jawab
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk K

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya e
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas p
a
l
3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan aK Indikator-indikator yang ditetapkan untuk
penilaian kinerja epenilaian kinerja
pP
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan uK
a
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai els
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas pak
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas ea
Kesehatan Kabupaten/Kota s
lP
aum
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan saK Rencana monitoring dan penilaian kinerja,
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan P ksehasil dan tindak lanjutnya
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya ue,p
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sa
P
km
l
eaa
sn
Kriteria: ,aP
m
1.3.2. Evaluasi melip
anu
analisis gss
P terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian ,egk
nue
1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis anK P
sHasil penilaian kinerja dan distribusi hasil
dan diumpan balikkan pada pihak terkait engm penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
pnga
agjs
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan lnua,Hasil pembandingkan data kinerja
K
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan agnw
eterhadap standar dan kajibanding dengan
dilakukan juga kajibanding gapPPuskesmas lain, serta tindak lanjutnya
(benchmarking)dengan Puskesmas lain ube
aP
unjln
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk gaU
asRekam tindak lanjut penilaian kinerja
K
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan pendalam bentuk upaya perbaikian kinerja
kw
Puskesmas ejapP
g
abyausg
4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk aK
wluRUK yang memuat data dan analisis
sm
perencanaan periode berikutnya eaU
aknpenilaian kinerja
bpP
esg
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya uas,PLaporan penilaian kinerja dan tindak
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan ysum
lU
jlanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota paksaPKabupaten/Kota
esakw
nyse,a
P
aum
sb
saP
nm
saP
kegP
uesngr
sdau,o
nkag
m
aenP
gr
sgea
pnm
,ujm
adean/
alP
snU
gw
eangp
nygjba
pauay 6
rencanaan Puskesmas
uskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
an pelaksanaan kegiatan.
n bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama

kesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
umen
II III
ngetahui dan menanggapi respons masyarakat

ayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan
uskesmas.
umen
II III
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara
7
umen
II III
rasional Puskesmas disusun secara terintegrasi

Kesehatan Kabupaten/Kota
umen
II III
as dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas

dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
umen
II III
8
egiatan
tu, dilakukan secara profesional dan memenuhi
mas.
arapan pengguna pelayanan dan masyarakat
umen
II III
dan masyarakat memperoleh informasi yang

anaan yang disusun.
umen
II III
p pengelola dan pelaksana pelayanan dalam

ngelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas
umen
II III
9
anaan pelayanan disepakati bersama dan
akan
umen
II III
dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu

efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah
umen
II III
10
me umpan balik dan penanganan keluhan
aan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh
tkan penyelenggaraan pelayanan.
umen
II III
engan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan
11
ya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk
ti.
umen
II III
3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan

umen
II III
12
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaa
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daera
Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
daerah pendirian puskesmas
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan ketersediaan pelayanan
4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional puskesmas
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat perm
bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan
Dokumen
1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

atau unit kerja yang lain.
3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

lingkungan yang sehat.
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatika
keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuha
kesehatan yang disediakan.
Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen di Puskesmas
1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Denah Puskesmas
kenyamanan.
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Persyaratan Prasarana Puskesmas

Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, ter
berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pe
disediakan.
Dokumen
Elemen Penilaian
13
1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
prasarana Puskesmas pemeliharaan
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Puskesmas
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Bukti monitoring

Puskesmas yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut monitoring
Persyaratan Peralatan Puskesmas

Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis
terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan s
pelayanan yang disediakan.
Dokumen
1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
pelayanan yang disediakan
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non medis pemeliharaan
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
medis dan non medis
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
dan non medis
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut

6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan
medis yang perlu dikalibrasi bukti pelaksanaan kalibrasi
7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin Bukti izin peralatan
memiliki izin yang berlaku
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundanga
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan
perundangan.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Uraian tugas Kepala Puskesmas
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan
jawab sesuai dengan yang ditetapkan. Kepala Puskesmas (Permenkes tentang
Puskesmas)
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehat
tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan Bukti analisis kebutuhan tenaga
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
14
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
tenaga yang dibutuhkan yang ada
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang dipersyaratkan terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata n
tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab
kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

Program/Upaya Puskesmas Penanggung jawab program Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi- SOP komunikasi dan koordinasi
posisi yang ada pada struktur
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggun
pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas jawab program dan pelaksana kegiatan
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang
dan kalau perlu dilakukan perubahan
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik Puskesmas
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
penyempurnaan struktur
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana
memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang tela
Dokumen
Elemen Penilaian
15
1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab program, dan Pelaksana
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. kegiatan (Pedoman tentang standar dan
kompetensi tenaga kesehatan)
2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana
karyawan sesuai dengan standar kompetensi. pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan pelaksana
kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pegawai di Puskesmas yang update
pengalaman
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana pengembangan
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil
pengelola dan pelaksana pelayanan pelatihan
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientas
memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan
yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana mengikuti program orientasi bagi Kepala
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelatihan. pelaksana kegiatan yang baru.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru Kerangka acuan program orientasi, bukti
baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pelaksanaan kegiatan orientasi
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun pelatihan.
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapka
tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait d
pengguna pelayanan dan masyarakat
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan dan tata nilai Puskesmas
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata
dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan nilai Puskesmas
masyarakat
16
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
pelayanan program dan pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan,
Puskesmas. tata nilai Puskesmas
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan a
dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, ku
dan terhadap penggunaan sumber daya.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun
Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung oleh Penanggung jawab program dalam
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka. bukti pelaksanaan pengarahan.
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
mencapai tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Stuktur organisasi tiap program.
Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen
dibakukan. pencatatan dan pelaporan.
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pemban
berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas m
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana jawab program dan pelaksana kegiatan yang
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. dan pemberdayaan masyarakat.
2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran SOP pemberdayaan masyarakat dalam
serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan perencanaan maupun pelaksanaan program
kesehatan dan Upaya Puskesmas. Puskesmas.
3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam SOP komunikasi dengan sasaran program dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. masyarakat tentang penyelenggaraan program
dan kegiatan Puskesmas.
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penang
Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila m
tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Pusk
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan akuntabilitas Penanggung jawab program dan
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan Penanggung jawab pelayanan.
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
17
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian
dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya wewenang
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya kepada Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
kinerja dan tindak lanjut.
Kriteria:
2.3.10.
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik linta
maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan ke
pelayanan.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait
diidentifikasi. dalam penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas
2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak
dengan pihak-pihak terkait. tekait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. peran pihak terkait dan tindak lanjut.
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyeleng
Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman
panduan mutu/kinerja Puskesmas. Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan untuk masing-masing Upaya Puskesmas
Puskesmas.
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. Puskesmas
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman dan SOP pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman Panduan penyusunan pedoman, panduan,
dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP.
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpina
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
secara efektif dan efisien.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi
di semua tingkat manajemen. internal.
2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal.
18
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi

didokumentasikan. internal.
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
hasil komunikasi internal. internal.
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bag
Puskesmas dan karyawan.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. Puskesmas terhadap lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko.
pelayanan Puskesmas. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi
risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
mencegah terjadinya dampak tersebut. pencegahannya.
Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung
penanggung jawab yang jelas jawab tiap kegiatan pembinaan
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana. dan jejaring
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring jejaring dan pelaporannya
fasilitas pelayanan kesehatan
Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
Dokumen
19
1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
Puskesmas. pengelola keuangan.
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Panduan penggunaan anggaran. (Pedoman

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang
pelayanan Puskesmas. tersedia di Puskesmas, misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb).
4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran.
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan ya
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
keuangan. pengelola keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Panduan pengelolaan keuangan, dokumen

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan
disusun sesuai dengan rencana operasional. keuangan.(Pedoman pengelolaan keuangan
program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.)
4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Dokumen laporan dan pertanggungjawaban

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. keuangan.(Pedoman pengelolaan keuangan
program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.)
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
hasilnya ditindaklanjuti. keuangan.
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan i
Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maup
pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Dokumen
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan
tersedia di Puskesmas. data dan informasi di Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian tugas dan tanggung
jawab.
2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
retrieving (pencarian kembali) data. (pencarian kembali) data.
20
3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi SOP analisis data.
informasi.
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi SOP pelaporan dan distribusi informasi.
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data
pengelolaan data dan informasi. dan informasi.
Standar:
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepad
dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas
Dokumen
1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka. sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan hak dan kewajiban pengguna.
kewajiban pengguna.
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan P
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. A
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya peraturan internal yang berisi peraturan bagi
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas. dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi,
tata nilai, dan tujuan Puskesmas. misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak keti
standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatanga
ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Dokumen
21
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. pihak ketiga. (Peraturan Presiden No 70/2012)
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan pihak ketiga.
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan d
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak Kejelasan indikator dan standar kinerja pada
ketiga dalam melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak.
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring
dan standar kinerja. kinerja pihak ketiga.
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan ya
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokument
jelas dan akurat.
Dokumen
1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
Puskesmas. pengelola barang.
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas Daftar inventaris

yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
Puskesmas. program pemeliharaan.
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan
peralatan yang memenuhi persyaratan. berbahaya.
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas. SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan.
22
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja
empat maupun roda dua. perawatan kendaraan.
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program

kerja
10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
23
sehatan Tingkat Pertama.
, dan ketenagaan.
ata ruang daerah
I II
as bersifat permanen dan tidak

atan lingkungan sehat.
I II
s memperhatikan fungsi,
sesuai kebutuhan pelayanan
I II
mas tersedia, terpelihara, dan

esuai dengan pelayanan yang
I II
24
s dan non medis tersedia,
kan pelayanan sesuai dengan
I II
as
uran perundangan.
n sesuai dengan peraturan
I II
tenaga kesehatan lain, dan

diakan
I II
25
s
n dengan tata nilai, visi, misi,
anggung jawab, ada alur

g lain.
I II
an, dan tanggung jawab
I II
ola dikaji ulang secara reguler
I II
a dan pelaksana Puskesmas

tandar yang telah ditentukan
26
I II
engikuti orientasi supaya

atan pendidikan dan pelatihan
I II
Buat SK
Buat
KAK
mas menetapkan visi, misi,

k yang terkait dan kepada
I II
27
s menunjukkan arah strategi
paian tujuan, kualitas kinerja,
I II
asilitasi pembangunan yang

a Puskesmas mulai dari
I II
mas dan Penanggung jawab

enang apabila meninggalkan
misi, tujuan Puskesmas.
I II
28
2.3.10. Pimpinan
terkait baik lintas program
ncapai tujuan keberhasilan
I II
sedur penyelenggaraan
dalikan. Semua rekaman hasil
I II
antara Pimpinan Puskesmas,

tan Puskesmas dilaksanakan
I II
29
alkan risiko bagi pengguna
I II
silitas pelayanan kesehatan di

a masyarakat.
I II
aya Puskesmas menunjukkan
I II
30
an peraturan yang berlaku
I II
data)
sedia data dan informasi di

uskesmas maupun untuk
I II
31
mas
lisasikan kepada masyarakat

aan Puskesmas.
I II
laku Pimpinan Puskesmas,

n Puskesmas. Aturan tersebut
egiatan.
I II
n oleh pihak ketiga memenuhi
ng ditandatangani oleh pihak

ang berlaku.
I II
32
Santo
Santo
Santo
n dimonitor dan dievaluasi
I II
a
uai peraturan yang berlaku
dan didokumentasikan secara
I II
33
34
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipaham
Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoo
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten
tujuan Puskesmas.
Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen di Puskesmas I
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung SK penanggung jawab manajemen mutu
jawab manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab
jawab Penanggung jawab manajemen mutu. penanggung jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
disusun bersama oleh Penanggung jawab puskesmas.
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu.
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas bersama seluruh jajaran puskesmas untuk
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan
secara konsisten dan berkesinambungan. tertulis, foto).
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiata
Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas I
1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. puskesmas.
38
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang kinerja, notulen tinjauan manajemen.
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit hasil pertemuan dan rekomendasi.
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Rencana tindak lanjut terhadap temuan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. tinjauan manajemen, bukti dan hasil
pelaksanaan tindak lanjut.
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jaw
dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas.
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. masing-masing.
3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari
ditindaklanjuti. pihak terkait. Rencana program perbaikan
mutu, dan bukti pelaksanaan.
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan
dilaksnakan secara periodik.
Dokumen
Elemen Penilaian
39
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan Laporan kinerja, Analisis data kinerja.
digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap SOP audit internal. Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya internal. Pelatihan tim audit internal. Program
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu kerja audit internal.
dan kinerja yang ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Laporan hasil audit internal.
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Laporan tindak lanjut temuan audit internal.
rekomendasi dari hasil audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat masalah hasil rekomendasi audit internal.
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memp
Puskesmas
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari SOP untuk mendapatkan asupan pengguna
pengguna tentang kinerja Puskesmas. tentang kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum- Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan
forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui forum-forum pemberdayaan masyarakat.
bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayan
Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tin
preventif.
Dokumen
Elemen Penilaian
40
1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data
peningkatan kinerja pelayanan. hasil pengumpulan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara periodik.
(SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang indikator mutu dan
kinerja puskesmas, SK Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM.)
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan korektif.
4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan preventif.
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, hasil yang tidak sesuai.
tindakan korektif, dan tindakan preventif.
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding).
banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Instrumen kaji banding.

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan Dokumen pelaksanaan kaji banding.
rencana kaji banding.
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk Analisis hasil kaji banding.

mengidentifikasi peluang perbaikan.
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Rencana tindak lanjut kaji banding.
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
41
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan manfaatnya. penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
42
s, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan

konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan
II III
uskesmas bertanggung jawab menerapkan

an kegiatan sehari-hari.
II III
43
ggung jawab dan menunjukkan peran serta
II III
perbaikan kinerja melalui audit internal yang
II III
44
am memperbaiki kinerja
II III
l pelayanan atau hasil

aupun tindakan
II III
45
g kinerja Puskesmas.
II III
46
47
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuh
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskes
kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM.
merupakan sasaran kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Kerangka acuan, metode, instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM.
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Catatan hasil analisis dan identifikasi
masukan untuk penyusunan kegiatan. kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan
UKM
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM kepala Puskesmas.(Pedoman-pedoman
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil penyelenggaraan UKM Puskesmas dari
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok Kemenkes.)
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan
UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu masyarakat, kelompok masyarakat, dan
yang menjadi sasaran. sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan SOP koordinasi dan komunikasi lintas program
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas dan lintas sektor A10
sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. kepala Puskesmas.
48
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat m
kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubah
Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Kerangka acuan untuk memperoleh umpan
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran UKM.
program tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
dan dianalisis. analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi
masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas tindak lanjut pembahasan.
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor
terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. perbaikan yang dilakukan.
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelen
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi,
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi dsb.(Regulasi yang terkait dengan program,
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan pedoman penyelenggaraan program dari
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan Kemenkes.)
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
49
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi inovatif.
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut
maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui Bukti pembahasan melalui forum-forum
forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan komunikasi dengan masyarakat, sasaran
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan
dan lintas sektor terkait. sektor.
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi Bukti pelaksanaan sosialisasi.

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masy
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran
Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.
yang kompeten.
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi.

kepada sasaran.
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
ditetapkan.
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait men
tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Dokumen
Elemen Penilaian
50
1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran
menjadi sasaran. kegiatan UKM
2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi kepada lintas
lintas program terkait. program terkait
3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada Bukti penyamppaian informasi kepada lintas
lintas sektor terkait. sektor terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi Bukti evaluasi tentang pemberian informasi
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan kepada sasaran, lintas program, dan lintas
lintas sektor terkait. sektor terkait
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil
penyampaian informasi. evaluasi.
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan Rencana kegiatan program, hasil evaluasi
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
jelas kepada masyarakat. mengkomunikasikan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Hasil evaluasi terhadap akses.

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses Bukti tindak lanjut.

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
51
6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen
diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM perubahan jadwal).
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pe
sesuai dengan rencana.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
dengan masyarakat dan/atau sasaran. kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat.
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
dengan lintas program dan lintas sektor terkait. kesepakatan bersama dengan lintas program
dan lintas sektor.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor SOP monitoring, hasil monitoring.
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan SOP evaluasi, hasil evaluasi.

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran
dan tempat pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
menindaklanjuti hasil evaluasi.
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan h
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah dan hambatan
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi pelaksanaan kegiatan UKM.
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis hambatan, rencana tindak lanjut.
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
52
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Rencana tindak lanjut.
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
melaksanakan tindak lanjut.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang hambatan.
dilakukan.
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individ
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi Surat Keputusan tentang media komunikasi
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran. yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi Surat Keputusan tentang media komunikasi
untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang digunakan untuk umpan balik terhadap
yang disampaikan. keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti analisis keluhan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi tentang umpan
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan.
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksa
mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan unt
Dokumen
Elemen Penilaian
53
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. target pencapaian kinerja UKM.(Indikator dan
target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.)
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang yang ditetapkan.
ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis kegiatan UKM.
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan. Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.
54
asaran (UKMBS)
asyarakat dianalisis.
ut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
is kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis

rencana kegiatan program.
Dokumen
I II III
55
kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran
anggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Dokumen
I II III
ovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas

Dokumen
I II III
56
n Upaya Kesehatan Masyarakat
epat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM
yarakat
n masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang

mas.
Dokumen
I II III
lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas

elaksanaan kegiatan.
Dokumen
57
I II III
epat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
Dokumen
I II III
58
mperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu
Dokumen
I II III
adap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Dokumen
I II III
59
mpok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Dokumen
I II III
terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam

masyarakat/sasaran.
lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Dokumen
60
I II III
61
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Pusk
Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan komp
dengan tujuan yang harus dicapai.
Dokumen
1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK persyaratan kompetensi Penanggung
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai jawab UKM Puskesmas.(Pedoman
dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. penyelenggaraan UKM Puskesmas.)
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK penetapan Penanggung jawab UKM.

UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi Hasil analisis kompetensi.

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis Rencana peningkatan kompetensi.

kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti ke
Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab SK Kepala Puskesmas tentang
UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru kewajiban mengikuti program orientasi.
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan Kerangka acuan program orientasi yang
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pelaksana yang baru ditugaskan.
58
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan SOP dan bukti pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai (laporan pelaksanaan orientasi).
dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM pelaksanaan orientasi.
Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelak
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Dokumen
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap- Tujuan, sasaran, tata nilai UKM
tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang dituangkan dalam
Puskesmas. kerangka acuan program kegiatan UKM.
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan,
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas sasaran dan tata nilai kepada pelaksana,
program dan lintas sektor terkait. sasaran, lintas program, dan lintas
sektor.
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi
tersebut dipahami dengan baik.
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pe
daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan.
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.
59
2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, Kerangka acuan pembinaan, dan bukti
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan pembinaan.
kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan Bukti pelaksanaan pembinaan dan
jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu jadwal pelaksanaan pembinaan.
sesuai kebutuhan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Kerangka acuan, tahapan, jadwal

mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan koordinasi lintas

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor.
program dan lintas sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program memuat peran
terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman lintas program dan lintas sektor.
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas lintas program dan lintas sektor.
sektor.
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan t
Dokumen
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Hasil identifikasi risiko terhadap
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan UKM.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Hasil analisis risiko.

melakukan analisis risiko.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Rencana pencegahan dan minimalisasi
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
risiko.
60
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Rencana upaya pencegahan risiko dan
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Hasil evaluasi terhadap upaya

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi pencegahan dan minimalisasi risiko.
risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perenc
evaluasi
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang SK Kepala Puskesmas tentang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM kewajiban Penanggung jawab UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat Puskesmas dan pelaksana untuk
dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, memfasilitasi peran serta masyarakat.
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Rencana, kerangka acuan, SOP

rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan pemberdayaan masyarakat.
masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
pelaksanaan UKM Puskesmas.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan SOP komunikasi dengan masyarakat dan
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui sasaran UKM Puskesmas.
media komunikasi yang ditetapkan.
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas Bukti perencanaan dan pelaksanaan
yang bersumber dari swadaya masyarakat serta UKM Puskesmas yang bersumber dari
kontribusi swasta. swadaya masyarakat/swasta.
61
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Pus
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk
masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puske
proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tu
Dokumen
1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas dengan kejelasan
RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK RPK Puskesmas, dengan kejelasan
Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK RUK dan RPK.
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab Jadwal kegiatan tiap UKM.
UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-p
kesehatan masyarakat.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
analysis) dilakukan.
2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan Hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas Hasil analisis kajian kebutuhan dan
hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian harapan masayarakat dan sasaran
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
62
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM RPK Puskesmas.
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran. sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran.
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijaka
kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor p
pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Hasil monitoring
monitoring pelaksanaan kegiatan.
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur SOP monitoring, jadwal dan

yang jelas. pelaksanaan monitoring.
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh SOP pembahasan hasil monitoring, bukti
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas pembahasan, rekomendasi hasil
dan Pelaksana. pembahasan.
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Hasil penyesuaian rencana.

Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan SOP perubahan rencana kegiatan.

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil monitoring.

didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan Dokumentasi proses dan hasil
rencana kegiatan didokumentasikan. pembahasan.
63
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraia
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepa
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas Dokumen uraian tugas Penanggung
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. jawab.
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Dokumen uraian tugas pelaksana.
Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan Isi dokumen uraian tugas.
kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi. Isi dokumen uraian tugas.
5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

tugas tugas.
6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada Bukti pendistribusian uraian tugas.
pengemban tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan
terkait. tugas pada lintas program.
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesu
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Hasil monitoring pelaksanaan uraian
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam tugas.
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Hasil monitoring.

monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
64
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan Bukti tindak lanjut.
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan Bukti tindak lanjut.

uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Dokumen
1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian SK Kepala Puskesmas tentang kajian
tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. ulang uraian tugas, SOP kajian ulang
uraian tugas.
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai Bukti pelaksanaan kajian ulang dan
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab Hasil tinjauan ulang.
dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan Uraian tugas yang direvisi.
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi
terhadap uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk
yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas pro
Dokumen
Elemen Penilaian
65
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Hasil identifikasi pihak terkait dan peran
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak masing-masing (Pedoman
terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk penyelenggaraan UKM Puskesmas)
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan +D12
UKM Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Uraian peran lintas program untuk tiap
lintas program mengidentifikasi peran masing-masing program Puskesmas.
lintas program terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Uraian peran lintas sektor untuk tiap
lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing program Puskesmas.
lintas sektor terkait.
4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program memuat peran
didokumentasikan dalam kerangka acuan. lintas program dan lintas sektor.
5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas program dan lintas sektor.
sektor.
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskes
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
prosedur komunikasi dan koordinasi program. mekanisme komunikasi dan koordinasi
program.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan komunikasi lintas

komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan program dan lintas sektor.
lintas sektor terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Bukti pelaksanaan koordinasi.

melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
66
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesm
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelo
dikendalikan dan didokumentasikan.
Dokumen
1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, SK Kepala Puskesmas dan SOP
dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas. Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format Panduan Pengendalian dokumen

dokumen yang digunakan dikendalikan. Kebijakan dan SOP.
3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang SOP Pengendalian dokumen eksternal

menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal. dan pelaksanaan pengendalian dokumen
eskternal.
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil SOP dan bukti Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan. pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acua
pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring SK Kepala Puskesmas tentang
kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka UKM Puskesmas. Hasil monitoring
acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
kegiatan. Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring. SOP monitoring, jadwal dan

pelaksanaan monitoring.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur monitoring.
67
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan Hasil monitoring.
monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
tahun. prosedur monitoring.
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksana
Dokumen
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi SK evaluasi kinerja UKM
kinerja tiap UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi SOP evaluasi kinerja.
kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM P
Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM SOP monitoring kesesuaian proses
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan pelaksanaan program kegiatan UKM.
prosedur yang ditetapkan. Bukti pelaksanaan monitoring
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan Hasil monitoring, rencana tindak lanjut
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
68
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Dokumentasi hasil monitoring dan
didokumentasikan. tindak lanjut.
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM
pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan Bukti pelaksanaan pengarahan kepada
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan. pelaksana.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan kajian.

kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan Dokumentasi hasil kajian dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. pelaksanaan tindak lanjut.
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas. kinerja.
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian ki
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Hasil penilaian kinerja.
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling Kerangka acuan, SOP pertemuan

sedikit dua kali setahun. penilaian kinerja, bukti pelaksanaan
pertemuan.
3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas

didokumentasikan, dan dilaporkan. Kesehatan Kabupaten/Kota.
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
69
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan di
Puskesmas.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban SK hak dan kewajiban sasaran.
sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada SOP sosialisasi hak dan kewajiban
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor sasaran.
terkait.
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam pro
kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-ma
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan SK aturan, tata nilai, budaya dalam
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang pelaksanaan UKM Puskesmas.
disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

memahami aturan tersebut.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

melaksanakan aturan tersebut.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti tindak lanjut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan tersebut.
70
M Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM
n kompetensi agar dapat mengelola sesuai
II III
kuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM
II III
71
m pelaksanaan UKM Puskesmas yang
II III
erja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber
II III
72
giatan terhadap lingkungan.
II III
73
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan
II III
74
M Puskesmas
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
Puskesmas yang lain, dan disusun melalui

dan tujuan Puskesmas.
II III
ihak-pihak terkait untuk peningkatan status
II III
75
ebijakan pemerintah dan/atau perubahan
onitor pencapaian kegiatan, dan proses
II III
76
ehatan Masyarakat
n uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
h Kepala Puskesmas.
II III
ab sesuai dengan uraian tugas.
II III
77
ubahan
II III
r untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil
tas program, maupun lintas sektoral.
II III
78
Puskesmas
II III
79
uskesmas
pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan,
II III
a acuan, prosedur dalam pengelolaan dan
II III
80
laksanakan oleh Penanggung jawab.
II III
aan dan pelaksanaan program
UKM Puskesmas secara periodik
II III
81
an UKM Puskesmas, dan memberikan
kesmas.
II III
aian kinerja secara periodik
II III
82
dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM
II III
am proses pengelolaan dan pelaksanaan

sing-masing UKM Puskesmas.
II III
83
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan
dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam s
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam mem
secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Materi Telusur Dokumen di Puskesmas I
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung PBukti adanya komitmen bersama untuk
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk rmeningkatkan kinerja (bukti-bukti
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan oproses pertemuan, maupun dokumen
kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan. slain yang membuktikan adanya
ekegiatan penggalangan komitmen).
s
p
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan eSK Kepala Puskesmas tentang
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan npeningkatan kinerja.
pelaksanaan UKM Puskesmas. g
g
3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam aSK Kepala Puskesmas tentang tata nilai
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. ldalam pengelolaan dan pelaksanaan
akegiatan.
n
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan P
g
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan ea
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan m
n
UKM Puskesmas. a
hk
ao
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun P
m Rencana perbaikan kinerja, dan tindak
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian ralanjut.
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. io
nt
s
m
e
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan tesK Bukti-bukti inovasi program kegiatan
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, eneUKM atas masukan pelaksana, lintas
dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja r.sprogram, lintas sektor.
ph
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. ee
am
nd
py
Kriteria: aa
up
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan ts perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pe
au kegiatan
kn
ne
ab
un
in
jt
ra
ue
kk
na 74
cn
m
a
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Materi Telusur Dokumen di Puskesmas I
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama PBukti pertemuan pembahasan kinerja
pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja edan upaya perbaikan.
dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. l
a
k
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator- IIndikator penilaian kinerja dan hasil-
s
indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing- nhasilnya.
a
masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar d
n
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan i
a
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. k
a
a
n
t
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan K
oBukti komitmen untuk meningkatkan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk oprkinerja secara berkesinambungan.
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. em
iry
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama tP
aRencana perbaikan kinerja berdasarkan
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan erm
nhasil monitoring.
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian em
og
kinerja. nus
ae
d
dnsi
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama P
aBukti pelaksanaan perbaikan kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara gepl
berkesinambungan. pul
aeen
am
Kriteria: nak
by
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana ks bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam
am
uaa
memberikan ehsn pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
nan
Telusur ua Dokumen
Elemen Penilaian sinu
Materi Telusur ana Dokumen di Puskesmas I
ann
1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait K n
g
ntBukti pelaksanaan pertemuan
dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja. keumonitoring dan evaluasi kinerja yang
pak
trkemelibatkan lintas program dan lintas
tieterkait.
rna
rnpb
nelce
2. Lintas program dan lintas sektor terkait S
arBukti-bukti saran inovatif dari lintas
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan iaaniprogram dan lintas sektor.
jkbn
kinerja. irk
iaal
an
3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan tnadK Bukti keterlibatan dalam penyusunan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. peaie-rencana perbaikan kinerja.
ranea
tskjn
ranei
badrn
ua
klae
dpli
nria
aknbj
nym
aeai
anr
n.tw
poja
upeka
nvje 75
ri,a
rtnu
td
4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan KBukti-bukti keterlibatan dalam
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. epelaksanaan perbaikan kinerja.
t
Kriteria: e
r
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
l
i
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian b
Materi Telusur
a Dokumen di Puskesmas I
1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tPPanduan dan instrumen survei, bukti
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat rapelaksanaan survei untuk memperoleh
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan onmasukan dari tokoh masyarakat, LSM,
kinerja. sdan/atau sasaran.
ed
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh saPBukti pelaksanaan pertemuan dengan
l
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau etokoh masyarakat, LSM, sasaran
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan palkegiatan UKM untuk memperoleh
kinerja. em
amasukan.
lk
aps
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga keaBukti keterlibatan dalam penyusunan
K
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam elsrencana perbaikan kinerja, rencana
n
perencanaan perbaikan kinerja. ta(plan of action) perbaikan program
a
enkkegiatan UKM.
a
rsa
n
al
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga K
inBukti keterlibatan dalam pelaksanaan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam peperbaikan kinerja.
ba
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. tea
sr
etn
ut
Kriteria: ra
re
6.1.5.Kegiatan perbaikan lnp kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
vm
i
eu Dokumen
Telusur bdr
Elemen Penilaian ia
Materi Telusur ab, Dokumen di Puskesmas I
nt
a
l
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan aaiSK Kepala Puskesmas, SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan m pendokumentasian kegiatan perbaikan
num
ke
kinerja. nkinerja.
tat
dpn
2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan ouDokumentasi kegiatan perbaikan
ae
sesuai prosedur yang ditetapkan. dkkinerja.
lnk
e
ayi
3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada ,S unBukti sosialisasi kegiatan perbaikan
m
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait. oesekinerja ke lintas program dan lintas
am
spursektor.
nib
enj
aae
la
lrl
an.
ii
k
ssk
ri
a
es
snn
,i
ac
m
aa
hka
nn
aes 76
as
gup
i
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesm
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Materi Telusur Dokumen di Puskesmas I
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung R Rencana kaji banding pelaksanaan
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji eUKM Puskesmas.
banding. n
c
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung P
aInstrumen kaji banding.
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun rn
instrumen kaji banding. oa
s
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama edPLaporan pelaksanaan kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding. sea
ln
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pIaRencana perbaikan pelaksanaan
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan ekpdprogram kegiatan UKM berdasar hasil
berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan nseekaji banding.
dalam rencana perbaikan kinerja. ylna
utna
saki
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama P
usfaLaporan pelaksanaan perbaikan.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. enna
i
lan
k
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan E anakHasil evaluasi kegiatan kaji banding.
a
evaluasi kegiatan kaji banding. vkae
s
asin
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan gP iHasil evaluasi perbaikan kinerja
lan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan ieunssesudah kegiatan kaji banding.
kpa
kaji banding. lat
taea
sarja
lk
inuin
us
m
aa
kpkeb
nn
ena
ga
grjn
aibk
dip
na
ie
tijbn
eraki
agbv
na.n
aa
nbd
il
kai
ku
aknn
aa
jidg
ns
in.
,i
en
brg
dp
aj.
ae
na
nr
d
bib
pa
ne
ri
gr
ok 77
.d
sa
a
e
dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
kan dalam sikap kepemimpinan.
alam membudayakan perbaikan kinerja

kesmas
II III
n dalam pengelolaan dan pelaksanaan
78
II III
eka dalam memperbaiki kinerja dengan
II III
79
ki kinerja.
II III
sikan
II III
80
KM Puskesmas.
II III
81
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang mema
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan k
pelanggan
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Tersedia prosedur pendaftaran. SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut. SOP pendaftaran
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap SOP untuk menilai kepuasan pelanggan,
proses pendaftaran. form survei pasien
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas Hasil survei dan tindak lanjut survei
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran. SOP identifikasi pasien
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu
pendaftaran
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat Media informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran Hasil evaluasi terhadap penyampaian
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan informasi di tempat pendaftaran
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang SOP penyampaian informasi,

sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan informasi lain
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan

ketika meminta informasi kepada petugas
82
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas Ketersediaan informasi tentang fasilitas
rujukan lain rujukan, MOU dengan tempat rujukan
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan MOU dengan tempat rujukan
fasilitas rujukan lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan
pendaftaran.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama Informasi tentang hak dan kewajiban
proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami pasien/keluarga (UU No. 36/2009
oleh pasien dan/keluarga tentang Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit)
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh

petugas selama proses pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas SOP penyampaian hak dan kewajiban
memahami hak dan kewajiban masing-masing pasien kepada pasien dan petugas,
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian
informasi
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan Persyaratan kompetensi petugas, pola
memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang Persyaratan kompetensi petugas

pendaftaran pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan SOP pendaftaran

responsif terhadap kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang SOP koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ pendaftaran dengan unit-unit penunjang
keluarga pasien memperoleh pelayanan terkait (misal SOP rapat antar unit kerja,
SOP transfer pasien)
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pasien baik kepada pasien (misal brosur,
pelayanan di Puskesmas leaflet, poster) maupun karyawan (misal
melalui rapat)
83
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang SOP alur pelayanan pasien
dipahami oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan SOP alur pelayanan pasien
paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta Brosur, papan pengumuman tentang
jadwal pelayanan jenis dan jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk Perjanjian kerja sama dengan sarana
menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif) diganostik, dan rujukan konsultatif,
bukti pelaksanaan rujukan.
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahak
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan Hasil identifikasi hambatan bahasa,
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling budaya, bahasa, kebiasaan dan
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani penghalang lain.
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk
hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di mengatasi hambatan dalam pelayanan.
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasi
Dokumen
Elemen Penilaian
84
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna SOP pengkajian awal klinis
(meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk Persyaratan kompetensi, pola
melakukan kajian ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi SOP pelayanan medis, SOP asuhan
dan standar asuhan keperawatan (Standar profesi pelayanan
medis, Standar asuhan keperawatan)
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi SOP pelayanan medis
pengulangan yang tidak perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertangg
terhadap pelayanan pasien
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan SOP kajian awal yang memuat
dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis
pasien)---- Peraturan tentang Rekam
Medis
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan SOP kajian awal yang memuat
untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang informasi apa saja yang harus diperoleh
diperlukan selama proses pengkajian
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain

untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk ase
pengobatan.
Dokumen
Elemen Penilaian
85
Elemen Penilaian
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses SOP Triase (Pedoman Triase)+A15
triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini. Kerangka acuan pelatihan petugas unit
gawat darurat, bukti pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih SOP rujukan pasien emergensi (yang
dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke memuat proses stabilisasi, dan
pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunak
menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian aw
menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Dokumen
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional Persyaratan kompetensi, pola
dan kompeten ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis.
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional SOP pembentukan tim interprofesi bila
untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
tim perawatan kesehatan masyarakat/home
care
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara SOP pendelegasian wewenang

tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan Persyaratan pelatihan yang harus diikuti
yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan dan pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang memenuhi persyaratan profesional yang belum memenuhi
persyaratan kompetensi, bukti
mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
86
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasi
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai Persyaratan peralatan klinis di
untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna Puskesmas, Daftar inventaris peralatan
klinis di Puskesmas (Standar peralatan
klinis di Puskesmas)
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat SOP pemeliharaan peralatan, SOP
pelayanan sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin SOP pemeliharaan sarana (gedung),
keamanan pasien dan petugas jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar prof
dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun lay
jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk Kebijakan dan SOP penyusunan rencana
menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan layanan medis. SOP penyusunan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis

mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur dengan rencana terapi/rencana asuhan
(SOP audit klinis)
87
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut
rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur terhadap hasil evaluasi
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
lanjut. tindak lanjut
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan
pasien dalam menyusun rencana layanan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan

kejelasan tujuan yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan

kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan kewajiban pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi deng
tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil SOP layanan terpadu
yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu SOP layanan terpadu
yang jelas
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan SOP layanan terpadu
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya
manusia
88
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan SOP penyusunan layanan terpadu
sejak awal dalam menyusun rencana layanan
5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan SOP pemberian informasi tentang efek
samping dan risiko pengobatan
6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam Rekam medis

medis
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat SOP pendidikan/penyuluhan pasien
pendidikan/penyuluhan pasien.
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang
membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Dokumen
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai SOP informed consent
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan Form informed consent

tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut SOP informed consent
4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. Dokumen bukti pelaksanaan informed

consent pada rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan SOP evaluasi informed consent, hasil
informed consent. evaluasi, tindak lanjut
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas SOP rujukan
rujukan
89
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien SOP rujukan
untuk menjamin kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien SOP persiapan pasien rujukan
untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang SOP rujukan
menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasie
pasien
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang SOP rujukan
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan SOP rujukan

rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas
untuk menjamin kelangsungan asuhan kesehatan rujukan
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindaka
dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim SOP rujukan. Resume klinis pasien
ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien. yang dirujuk
2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Resume klinis pasien yang dirujuk
3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan Resume klinis pasien yang dirujuk
lain yang telah dilakukan
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan Resume klinis pasien yang dirujuk
lebih lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus
memonitor kondisi pasien.
Dokumen
90
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien SOP rujukan
selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan Persyaratan kompetensi petugas yang
kondisi pasien. melakukan monitoring dan bukti
pelaksanaannya
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis SOP pelayanan klinis (Pedoman
pelayanan klinis dari organisasi profesi)
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu

pada pedoman dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan

prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan Rekam medis
6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan Rekam medis

perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis Rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien Rekam medis

memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh keb
prosedur yang berlaku
Dokumen
91
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang Daftar kasus-kasus gawat
biasa terjadi diidentifikasi darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat Kebijakan dan SOP penanganan pasien
darurat (emergensi) gawat darurat
3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien Kebijakan dan SOP penanganan pasien
berisiko tinggi berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, MOU kerjasama

apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) Panduan, SOP Kewaspadaan Universal

terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat (Panduan Kewaspadaan Universal)
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena di
kebijakan dan prosedur yang jelas. Dokumen
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan SK Kepala Puskesmas dan SOP
intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku penggunaan dan pemberian obat
dan/atau cairan intravena
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan Rekam medis pasien: pencatatan
prosedur pemberian obat/cairan intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana
layanan.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai Daftar indikator klinis yang digunakan
pelaksanaan layanan klinis. untuk pemantauan dan evaluasi layanan
klinis
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis

dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui Data hasil monitoring dan evaluasi
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
92
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan Data analisis hasil monitoring dan
evaluasi
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut Data tindak lanjut
untuk perbaikan layanan klinis
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama
layanan
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan penanganan
keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan keluhan
hak pasien selama pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti SOP identifikasi dan penanganan
keluhan tersebut keluhan
3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti Hasil identifikasi keluhan, analisis dan

tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut Dokumentasi hasil identifikasi, analisis,
keluhan pasien/keluarga pasien. dan tindak lanjut keluhan
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulanga
perlu
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari SK Kepala Puskesmas yang
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan mewajibkan penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien
dan kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan yang
tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada
dokter yang bersangkutan.
93
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan
kesinambungan pelayanan klinis yang menjamin kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan

dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak kewajiban pasien yang didalamnya
melanjutkan pengobatan. memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP tentang
penolakan pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesma
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Dokumen
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
kebutuhan di Puskesmas dilakukan di Puskesmas.
94
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga SK tentang tenaga kesehatan yang
kesehatan yang kompeten mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan SOP pemberian anestesi lokal dan
kebijakan dan prosedur yang jelas sedasi di Puskesmas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas Bukti pelaksanaan monitoring status
melakukan monitoring status fisiologi pasien fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi

ditulis dalam rekam medis pasien
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskes
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan Catatan pada rekam medis yang
pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan membuktikan pelaksanaan kajian
pembedahan sebelum dilakukan pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan SOP tindakan pembedahan
pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan SOP tindakan pembedahan
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan SOP informed consent

persetujuan dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang SOP tindakan pembedahan
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama SOP tindakan pembedahan
dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksa
95
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan b
mudah dipahami
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek SOP dan bukti pelaksanaan
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien pendidikan/penyuluhan pada pasien
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup Panduan penyuluhan pada pasien

informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan Panduan penyuluhan pada pasien.

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan Media penyuluhan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian Hasil evaluasi terhadap efektivitas

informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat penyampaian informasi/edukasi pada
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami pasien
konsekuensi layanan yang diberikan
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan as
tersedia secara reguler.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia SOP pemesanan, penyiapan, distribusi
secara reguler dan pemberian makanan pada pasien
rawat inap
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah SOP pemesanan, penyiapan, distribusi
dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap. dan pemberian makanan pada pasien
rawat inap
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan SOP pemesanan, penyiapan, distribusi
kebutuhan pasien dan pemberian makanan pada pasien
rawat inap
96
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan
yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan
pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit SOP pemberian edukasi bila keluarga
pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. menyediakan makanan
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan
peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi SOP penyiapan makanan dan distribusi
risiko kontaminasi dan pembusukan makanan mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap kontaminasi
dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi SOP penyimpanan makanan dan bahan
risiko kontaminasi dan pembusukan makanan mencerminkan upaya
mengurangi risko terhadap kontaminasi
dan pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi Jadual pelaksanaan distribusi makanan,
permintaan dan/atau kebutuhan khusus catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, SOP asuhan gizi
mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, SOP asuhan gizi
memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi
3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam Pencatatan respons pasien terhadap
medis asuhan gizi dalam rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
97
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan m
dipandu oleh prosedur yang standar
Dokumen
I
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien SOP pemulangan pasien dan tindak
lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses SK tentang penetapan penanggung

pemulangan dan/tindak lanjut tersebut jawab dalam pemulangan pasien
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat Kriteria pemulangan pasien dan tindak
pemulangan dan/tindak lanjut pasien lanjut
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien Bukti umpan balik dari sarana kesehatan
yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, lain, SOP tindak lanjut terhadap umpan
dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang balik dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik. merujuk balik
5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien SOP alternatif penanganan pasien yang
yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan mungkin dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak
lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut SOP pemulangan pasien dan tindak
layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga lanjut pasien, SOP rujukan
pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan

dipahami oleh pasien/keluarga pasien
98
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur SOP evaluasi terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut penyampaian informasi, bukti evaluasi
dan tindak lanjut
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Dokumen
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien SOP tranportasi rujukan
(misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani)
selama proses rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat SOP rujukan
menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga
pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan
untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan SOP rujukan, kriteria pasien-pasien
yang perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien SOP rujukan, form persetujuan rujukan
99
n yang memadai.
mperhatikan kebutuhan
II III
waktu
II III
100
iinformasikan pada saat
II III
101
sinambungan pelayanan.
II III
anan diusahakan dikurangi
II III
anan.
harapan pasien/keluarga.
II III
102
ang bertanggung jawab
II III
tas untuk asesmen dan
103
II III
yang digunakan untuk
kan kajian awal untuk
II III
104
ian awal pasien
II III
tan antar profesi disusun
s maupun layanan terpadu
II III
105
uhan biologis, psikologis,
II III
r profesi dengan kejelasan
II III
106
n bagi yang
II III
elas.
II III
107
atan dan pasien/keluarga
II III
n dan tindakan yang telah
II III
n terus
II III
108
nan klinis
II III
ndu oleh kebijakan dan
II III
109
n intravena dipandu dengan
II III
aikan rencana
II III
110
pasien selama pelaksanaan
II III
ri pengulangan yang tidak
II III
111
awab mereka berhubungan
an yang lebih memadai.
II III
pasien
r di Puskesmas, standar
asien
II III
112
dar di Puskesmas, standar
asien
II III
keluarga.
n dan pelaksanaan layanan
113
unikatif dan bahasa yang
II III
berlaku
en dengan asuhan klinis
II III
114
gan aman dan memenuhi
II III
II III
pi gizi.
115
an, rujukan maupun pulang
II III
ang tindak
II III
116
an pasien
II III
117
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian p
serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman
melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan
laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
(Panduan pemeriksaan laboratorium)
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka ketentuan jam buka pelayanan
pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan kompetensi analis/petugas

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman laboratorium
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium Persyaratan kompetensi petugas yang

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
berpengalaman laboratorium
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laborator
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan,
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, penerimaan spesimen, pengambilan dan
pengambilan dan penyimpan spesimen penyimpanan spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium SOP pemeriksaan laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap SOP pemantauan pelaksanaan prosedur

pelaksanaan prosedur tersebut pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
104
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko
yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, tinggi
darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur pemantauan terhadap penggunaan alat
kesehatan dan keselamatan kerja pelindung diri
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
laboratorium pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan reagen

laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan limbah
terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentu
ditetapkan
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
yang urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan.
105
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka Hasil pemantauan pelaporan hasil
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien pemeriksaan laboratorium
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Dokumen
1. Metode kolaboratif digunakan untuk SOP pelaporan hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil laboratorium yang kritis, rekam medis
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang SOP pelaporan hasil pemeriksaan

kritis untuk setiap tes laboratorium yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan SOP pelaporan hasil pemeriksaan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat

di dalam rekam medis pasien
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan SOP monitoring, hasil montiroing, tindak
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievalua
memastikan akurasi dan presisi hasil.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan
yang harus tersedia lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak
ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
tersedia order)
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
106
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,
untuk mengevaluasi semua reagensia agar bukti evaluasi dan tindak lanjut
memberikan hasil yang akurat dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara SOP pelabelan

lengkap dan akurat
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelapor
laboratorium
Dokumen
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang pemeriksaan laboratorium
dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
luar harus mencantumkan rentang nilai
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil
seperlunya evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan labo
Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
mutu pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat SOP kalibrasi dan validasi instrumen
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku validasi
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap SK tentang PME, Hasil PME.
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
107
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI
pemantapan mutu internal dan eksternal dan PME
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Terdapat program keselamatan/keamanan Kerangka acuan program
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan keselamatan/keamanan laboratorium, bukti
yang potensial di laboratorium dan di area lain pelaksanaan program
yang mendapat pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari program Kerangka acuan program

keselamatan di Puskesmas keselamatan/keamanan laboratorium, dan
Panduan Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan program keselamatan dan

pelaksanaan program keselamatan kepada pelaporan insiden, bukti laporan.
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang SK dan SOP tentang penanganan dan
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya pembuangan bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak SOP penerapan manajemen risiko

lanjut risiko keselamatan di laboratorium laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen
risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk SOP orientasi prosedur dan praktik
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
108
7. Staf laboratorium mendapat SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti
penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
peralatan yang baru.
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang mem
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan penggunaan obat
obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan SOP penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab SK Penanggung jawab pelayanan obat
4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin SK dan SOP tentang penyediaan obat yang
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada menjamin ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh SK tentang pelayanan obat 24 jam

hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas
yang memberikan pelayanan gawat darurat
6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas Formularium obat
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap
ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan formularium. formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan
prosedur yang efektif
Dokumen
Elemen Penilaian
109
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak SK tentang persyaratan petugas yang berhak
memberikan resep memberi resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan SK tentang persyaratan petugas yang berhak
obat dengan persyaratan yang jelas menyediakan obat
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat kewenangan menyediakan obat tetapi belum
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan sesuai persyaratan
khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan
pemesanan, dan pengelolaan obat pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO,
kepada pasien Kartu stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan Bukti pelaksanaan pengawasan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak SK dan SOP peresepan psikotropika dan
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal narkotika
psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat- SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri sendiri oleh pasien/keluarga
oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika SOP pengawasan dan pengendalian

dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan penggunaan psikotropika dan narkotika
dikendalikan secara ketat (Pedoman penggunaan psikotropika dan
narkotika)
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaia
kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat SOP penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
110
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan SOP pemberian obat kepada pasien dan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pelabelan
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi SOP pemberian informasi penggunaan obat
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
5. Petugas memberikan penjelasan tentang SOP pemberian informasi tentang efek

kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
yang tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di

penyimpanan obat di rumah rumah
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan SK dan SOP penanganan obat

obat yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai SK dan SOP penanganan obat
kebijakan dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhad
obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat SOP pelaporan efek samping obat
2. Efek samping obat didokumentasikan dalam

rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi samping obat, KTD,
efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan KTD SOP tindak lanjut efek samping obat dan
ditindaklanjuti dan didokumentasikan KTD
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang dit
oleh Puskesmas
Dokumen
Elemen Penilaian
111
Elemen Penilaian
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat Laporan dan bukti perbaikan

dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi
akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi pelayanan
2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana SOP penyimpanan obat emergensi di unit
obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi pelayanan
dari kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara SOP monitoring penyediaan obat emergensi
tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak lanjut.
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga
kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuh
nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Dokumen
Elemen Penilaian
112
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan
nasional, undang-undang dan peraturan yang pelayanan radiodiagnostik (Peraturan
berlaku. perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik)
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara SOP pelayanan radiodiagnostik

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Dokumen
1. Terdapat program keamanan radiasi yang Kerangka acuan program dan SOP
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya pengamanan radiasi
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
2. Program keamanan merupakan bagian dari Kerangka acuan program dan dokumen
program keselamatan di Puskesmas, dan wajib program keselamatan di Puskesmas
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan
dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan standar dan peraturan perundangan
peraturan yang berlaku. penggunaan peralatan radiodiagnostik
(Peraturan perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik)
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur SK dan SOP penangan dan pembuangan
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan bahan infeksius dan berbahaya
berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi SOP manajemen risiko pelayanan

diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, khusus untuk mengurangi risiko radiasi
badge radiasi dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik SOP program orientasi, pelaksanaan program

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut
113
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik SOP pendidikan untuk prosedur baru dan
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi,
bahan berbahaya dan tindak lanjut
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagno
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan diagnostik pemeriksaan radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan SK tentang persyaratan penanggung jawab

pengalaman yang memadai melaksanakan dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik,
pemeriksaan radiodiagnostik pola ketenagaan, profil pegawai dan
kesesuaian dengan persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang SK tentang ketentuan petugas yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. menginterpretasi hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
4. Petugas yang kompeten yang memadai, SK tentang ketentuan petugas yang

memverifikasi dan membuat laporan hasil memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan pemeriksaan radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola
memenuhi kebutuhan pasien ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Dokumen
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan SK tentang waktu pelaporan hasil
waktu pelaporan hasil pemeriksaan. pemeriksaan
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan SOP monitoring ketepatan waktu, hasil
diukur, dimonitor, dan ditindaklanjuti monitoring, dan tindak lanjut monitoring
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, d
dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
114
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi Kerangka acuan atau panduan program
dan dilaksanakan pemeliharan peralatan radiologi
2. Program termasuk inventarisasi peralatan Panduan program, daftar inventaris
3. Program termasuk inspeksi dan testing Panduan program, jadwal inspeksi dan
peralatan testing, bukti inspeksi dan testing
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan,
peralatan bukti kalibrasi dan perawatan
5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti
monitoring, bukti tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua Dokumen hasil testing, perawatan, dan
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan kalibrasi peralatan
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Dokumen
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan SK tentang film, reagensia, dan perbekalan
penting ditetapkan yang harus disediakan
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting

lain tersedia
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik SOP monitoring ketersediaan perbekalan,
untuk akurasi dan hasilnya. hasil monitoring, dan tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap Pemberian label pada semua perbekalan
dan akurat
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan SK tentang persyaratan penanggung jawab
seseorang yang kompeten pelayanan radiodiagnostik
115
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
yang kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, melaksanakan, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan
mempertahankan kebijakan dan prosedur, tindak lanjut
ditetapkan dan dilaksanakan.
4. Penanggung jawab pelayanan radiologi SOP monitoring administrasi radiodiagnostik

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.
5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Panduan pengendalian mutu pelayanan
mempertahankan program kontrol mutu radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian,
ditetapkan dan dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut
6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan Hasil pemantauan dan review pelayanan
me-review pelayanan radiologi yang disediakan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan
review
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan Panduan program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi Panduan program pengendalian mutu
metode tes.
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan Panduan program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Panduan program pengendalian mutu

cepat bila ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk Panduan program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak
luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang di
Dokumen
Elemen Penilaian
116
Elemen Penilaian
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis SK tentang standarisasi kode klasifikasi
dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis diagnosis dan terminologi yang digunakan
(Klasifikasi diagnosis)
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas terminologi di Puskesmas (Klasifikasi
(minimal 10 besar penyakit) diagnosis)+A290
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Pembakuan singkatan yang digunakan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan (Standar pelayanan rekam medis)
standar nasional atau lokal
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerj
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses SK dan SOP tentang akses terhadap rekam
petugas terhadap informasi medis medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

sesuai dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi SK pelayanan rekam medis dan metode
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang identifikasi
baku
117
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan petugas untuk dokumentasi rekam medis
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan SK dan SOP penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Dokumen
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, SK tentang isi rekam medis
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian,
hasil dan tindak lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam SOP kerahasiaan rekam medis

medis
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlak
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipers
diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas,
secara rutin. jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi
sistem lain yang digunakan dipantau secara listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab pemantauan dan tindak lanjut
118
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan
listrik/api apabila terjadi kebakaran APAR, pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan perbaikan sarana dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,

tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan perbaikan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian d
pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penyimpanan dan penggunaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP pengendalian dan pembuangan

pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti
prosedur penanganan bahan berbahaya pemantauan, dan tindak lanjut
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti
prosedur penanganan limbah berbahaya pemantauan, dan tindak lanjut
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menja
keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Dokumen
1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman Puskesmas
119
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
dalam perencanaan dan pelaksanaan program lingkungan fisik Puskesmas
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup perencanaan, Rencana program keamanan lingkungan fisik

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, Puskesmas memuat: perencanaan,
pemantauan, dan evaluasi pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. tindak lanjut
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor, alat yang memerlukan
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
persyaratan khusus untuk peletakannya peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu SOP sterilisasi

disterilkan
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan SOP pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur secara berkala prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang penanganan bantuan peralatan

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
120
Dokumen
1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Daftar inventaris peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis dan kalibrasi
secara teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan
dan perawatan secara rutin secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan Dokumentasi hasil pemantauan

5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian SOP penggantian dan perbaikan alat yang
dan perbaikan alat yang rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga kli
baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tena
efektif
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan tenaga yang memberi pelayanan klinis
kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk SOP penilaian kualifikasi tenaga dan
memberikan pelayanan yang sesuai dengan penetapan kewenangan
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi SOP peningkatan kompetensi, pemetaan

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,
kualifikasi bukti pelaksanaan
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keter
tenaga dengan kebutuhan pasien
Dokumen
Elemen Penilaian
121
Elemen Penilaian
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan SOP penilaian kinerja petugas pemberi
yang memberikan pelayanan klinis secara berkala pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap Bukti analisis, bukti tindak lanjut
hasil evaluasi
3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan SK tentang keterlibatan petugas pemberi

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis dalam peningkatan mutu
pelayanan klinis klinis
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampil
diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan informasi tentang peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan pendidikan dan pelatihan
yang memberikan pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang pendidikan dan pelatihan
tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan pelatihan
oleh tenaga kesehatan.
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesio
legal dalam pelaksanaan asuhan
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas pemberi pelayanan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan klinis dan kewenangan klinis
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
122
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan untuk menjalankan tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan persyaratan, bukti pemberian kewenangan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu khusus pada petugas
untuk diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian petugas yang diberi kewenangan khusus,
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang bukti penilaian
terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi pemberian kewenangan pada petugas pemberi
setiap tenaga kesehatan pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
123
tuhan pengkajian pasien,
an berpengalaman untuk
II III
meriksaan laboratorium
II III
124
uai dengan ketentuan yang
II III
125
kritis
II III
sedia dan dievaluasi untuk
II III
126
pretasi dan pelaporan hasil
II III
pemeriksaan laboratorium
II III
127
didokumentasikan
II III
128
ebutuhan pasien.
jumlah yang memadai
II III
kan dan
II III
129
n, dan penyampaian obat
II III
130
wayat alergi terhadap obat-
II III
ka waktu yang ditetapkan
131
II III
n di luar farmasi.
II III
nakan oleh tenaga yang
ien, dan memenuhi standar
II III
132
umentasi
II III
133
ksaan radiodiagnostik
II III
ang ditetapkan.
II III
majing diperiksa, dirawat

baik.
134
II III
II III
ang kompeten
II III
135
kan.
II III
sarana, dan pihak terkait di
dan istilah yang dipakai
136
II III
gung jawab pekerjaan
II III
am medis
II III
137
II III
izinan yang berlaku.
m lain yang dipersyaratkan
II III
138
rta pengendalian dan
i
II III
ektif untuk menjamin
II III
139
an tepat
II III
ecara rutin
140
II III
lanjutan tenaga klinis yang
es kredensial tenaga yang
II III
getahuan dan keterampilan
141
II III
lmu dan ketrampilan yang
II III
kan secara profesional dan
II III
142
143
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya kesela
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
dan upaya peningkatan keselamatan pasien. {Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit)}
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk Pemilihan dan penetapan prioritas indikator
monitoring dan penilaian mutu klinis. mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria
Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. pelaporan berkala indikator mutu klinis
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil bukti tindak lanjut
monitoring dan penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC,
KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan KNC.
klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,
analisis dan tindak lanjut. KPC, KNC
130
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam SK tentang penerapan manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan Panduan Manajemen risiko klinis, bukti
ditindaklanjuti. identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian Kerangka acuan, Perencanaan Program
KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, evaluasi, dan tindak lanjut
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberia
Dokumen
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan evaluasi, dan tindak lanjut {Pedoman
budaya perbaikan yang berkelanjutan. pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review) mutu klinis}
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan

dalam pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam dan indikator perilaku pemberi layanan klinis
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam dan penilaiannya
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya p
dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Dokumen
131
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. ketersediaan sumber daya
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan Kerangka acuan, Perencanaan Program

klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
direncanakan oleh tenaga klinis. Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai Rencana peningkatan mutu dan keselamatan

rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mu
keselamatan.
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk
yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas.
ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan Dokumentasi penggalangan komitmen,

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dalam organisasi dilaksanakan secara periodik
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki
132
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun
yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas rencanan
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
sesuai dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
perbaikan pelayanan klinis
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan ya
Dokumen
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan SK tentang standar dan SOP layanan klinis,
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP,
pelayanan hasil monitoring dan tindak lanjut
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang SOP=SOP pelayanan klinis yang menunjukkan
jelas adanya acuan referensi yang jelas (Acuan yang
digunakan untuk menyusun standar dan SOP
layanan klinis)
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam SK tentang penetapan dokumen eksternal yang
penyusunan standar menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis (Acuan yang digunakan untuk
menyusun standar dan SOP layanan klinis)
4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas
dengan prosedur
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi
133
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan SK tentang indikator mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, penunjang diagnosis, penggunaan obat
dan pengendalian infeksi nosokomial antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
{Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1)
Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, (2)
Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP }
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,

indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
dalam Pokok Pikiran mutu layanan klinis
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan den
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang akan dicapai indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
2. Target tersebut ditetapkan dengan Adanya target pencapaian mutu klinis yang
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana pertimbangan
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
134
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi
profesi kesehatan yang terkait layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelol
Dokumen
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien secara periodik
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
didokumentasikan klinis
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah- peningkatan mutu layanan klinis dan
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunika
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berf
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab SK semua pihak yang terlibat dalam upaya
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan
keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab Uraian tugas dan tanggung jawab masing-
tim masing anggota tim
135
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu Rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berd
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis
keselamatan dikumpulkan secara teratur dan keselamatan pasien yang disusun secara
periodik
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab masalah
4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang Rencana program perbaikan mutu layanan klinis
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis
keselamatan pasien disusun dengan dan keselamatan pasien
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK tentang petugas yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK tentang petugas yang berkewajiban

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pasien pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan dido
136
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
dengan menggunakan indikator-indikator mutu indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai pasien
adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur
standar/prosedur pelayanan. jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dan keselamatan pasien
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diko
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi SK dan SOP penyampai informasi hasil
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan peningkatan mutu layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien, laporan
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak lanjut

sosialisasi dan komunikasi tersebut
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
137
n (PMKP)
i tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
n klinis dan upaya keselamatan pasien

Dokumen
I II III
138
perilaku dalam pemberian pelayanan
Dokumen
I II III
asien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis

an
Dokumen
I II III
139
n baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
am upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin
Dokumen
I II III
140
un berdasarkan acuan yang jelas.
Dokumen
I II III
matan pasien
umpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
141
mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Dokumen
I II III
an pasien ditetapkan dengan tepat
Dokumen
I II III
142
dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Dokumen
I II III
an pasien
evaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
ukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Dokumen
I II III
143
n dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Dokumen
I II III
asien dievaluasi dan didokumentasikan
144
Dokumen
I II III
keselamatan pasien dikomunikasikan
Dokumen
I II III
145

Instrumen Survey

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Survey

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan PSOP monitoring, analisis thd hasil

2. Penilaian kinerja difokuskan untuk K

n bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama

ngetahui dan menanggapi respons masyarakat

pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara

rasional Puskesmas disusun secara terintegrasi

as dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas

arapan pengguna pelayanan dan masyarakat

dan masyarakat memperoleh informasi yang

p pengelola dan pelaksana pelayanan dalam

dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu

engan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan

3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan

Tata kelola sarana Puskesmas

4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional puskesmas

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

Persyaratan Prasarana Puskesmas

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Bukti monitoring

Persyaratan Peralatan Puskesmas

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal.

4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi

Pengelolaan keuangan pelayanan

3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Panduan penggunaan anggaran. (Pedoman

4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran.

3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Panduan pengelolaan keuangan, dokumen

4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Dokumen laporan dan pertanggungjawaban

Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas Daftar inventaris

4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program

ata ruang daerah

as bersifat permanen dan tidak

mas tersedia, terpelihara, dan

n sesuai dengan peraturan

tenaga kesehatan lain, dan

anggung jawab, ada alur

an, dan tanggung jawab

ola dikaji ulang secara reguler

a dan pelaksana Puskesmas

engikuti orientasi supaya

mas menetapkan visi, misi,

asilitasi pembangunan yang

mas dan Penanggung jawab

antara Pimpinan Puskesmas,

silitas pelayanan kesehatan di

aya Puskesmas menunjukkan

sedia data dan informasi di

lisasikan kepada masyarakat

laku Pimpinan Puskesmas,

n oleh pihak ketiga memenuhi

ng ditandatangani oleh pihak

n dimonitor dan dievaluasi

dan didokumentasikan secara

4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Rencana tindak lanjut terhadap temuan

2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan korektif.