[KOP SURAT LEMBAGA]

No. : 003/001/Lembaga/EXT/KOM/II/2016 Bandung, [Tanggal]

Hal : Permohonan Peminjaman Tempat
Lamp. : [Jumlah lampiran + judul lampiran]

Yth.
[Lembaga Tujuan]
di tempat

Assalamualaykum Warahmatullahi Wabarakatuh

Salam Ganesha!

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya acara [Nama Kegiatan], kami mengajukan permohonan
izin peminjaman tempat untuk berlangsungnya kegiatan tersebut yang akan diselenggarakan pada,
hari, tanggal :
waktu :
tempat :
agenda :
Apabila terdapat hal-hal yang perlu didiskusikan terkait permohonan ini agar menghubungi Sdr.
[Penanggungjawab Kegiatan] (No. HP). Besar harapan kami agar pengajuan izin ini dapat diterima demi
keberlangsungan acara. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama
Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Untuk Tuhan, Bangsa, dan Almamater!

Wassalamualaykum Warahmatullahi Wabarakatuh.

[Jabatan Pemohon Surat (Ketua)]

[Nama Ketua Lembaga]

NIM. [NIM]