ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

W
E.T. CAUSA OPEN FRAKTUR DIGITI 1 PEDIS DEXTRA
DI RUANG MARJAN ATAS RSU dr. SLAMET GARUT

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

(Rudy Alfiyansah, S.Kep.,Ners.,M.Pd.)

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 15 November 2016
Jam : 13.00
a. Identitas Klien
Nama : An. w
Umur : 8 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Cikaso, Ds. Cigawir Kec. Selaawi
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk RS : 14 November 2016
NO CM : 900060
Diagnosa Medis : Open Fraktur Digiti 1
Tanggal Pengkajian : 14 November 2016

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cikaso, Ds. Cigawir Kec. Selaawi
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Ibu Kandung

1. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Saat Masuk RS :
Terdapat luka pada jempol kaki sebelah kanan karena masuk gear motor

Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan nyeri pada jempol kaki sebelah kanan

Riwayat penyakit sekarang

(Kronologi yg diderita sekarang ini dari awal samapai dibawa ke RS secara lengkap)
Provoking/Paliatif

Klien mengatakan nyeri pada jempol kaki sebelah kanan, nyeri bertambah ketika kaki
sebelah kanan digerakan dan berkurang ketika sedang istirahat
Quality
Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk

Regio
Nyeri di rasakan pada bagian jempol kaki sebelah kanan saja

Severity
Skala nyeri 3 dari 0 – 5

Time
Nyeri di rasakan hilang timbul

Riwayat penyakit dahulu

Menurut penuturan ibu klien sebelumnya klien belum pernah mengalami kecelakaan lalu
lintas, dan sebelum nya klien belum pernah mempunyai riwayat penyakit menular dan
menurun
Riwayat penyakit keluarga
Menurut penuturan ibu klien di keluarga nya tidak pernah ada yang mengalami
kecelakaan lalu lintas dan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular dan
menurun

Genogram
Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan\
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan

Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

a. Pemeliharaan Kesehatan
( Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan persepsi
terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan, kemampuan menyusun
tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan )
Hasil Kajian :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

b. Nutrisi Metabolik
Hari : Selasa
Tanggal : 15 November 2016
No Jenis Sehat Sakit
Teratur Teratur
1 Pola Makan
Keb. Kalori
Jenis Nasi Putih Nasi Putih
 Lauk Daging ayam Lauk Telor rebus
Sayur : Kangkung Sayur : Bayam
Porsi ½ piring ½ piring
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Diet Khusus Tidak ada Tidak ada
Makanan Disukai Daging Ayam Daging Ayam
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Kurang Nafsu makan Kurang Nafsu makan
Usaha mengatasi masalah Dibujuk untuk makan Dibujuk untuk makan
Teratur Teratur
2 Pola Minum
Jenis Air Putih Air Putih
Frekuensi 5x Sehari 5x Sehari
Jumlah ± 1 liter ± 1 liter
Kebutuhan Cairan
Jumlah Tetesan *) Tidak di Infus 15 Tetes/ Menit
Pantangan Tidak Ada Tidak Ada
Minuman yang disukai Tidak Ada Tidak Ada
Usaha mengatasi masalah Tidak Ada Tidak Ada

c. Pola Eliminasi
Hari : Selasa
Tanggal : 15 November 2016
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat
Teratur Teratur
1 BAB
Frekuensi 1x2 / hari 1x2 / hari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Masalah Tidak ada Tidak ada
Berat jenis feces 0,89 gr / hari 0,89 gr / hari
Cara mengatasi masalah Tidak Ada Tidak Ada
Teratur Teratur
2 BAK
 Frekuensi 4 – 5x / hari 4 – 5x / hari
Jumlah output Tidak Ada Tidak Ada
Warna Kuning Jernih Kuning Jernih
Masalah Tidak Ada Tidak Ada
Cara mengatasi masalah Tidak Ada Tidak Ada

d. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Sehat Selama dirawat

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4


1. Mandi 

 
2. Berpakaian
 
3. Eliminasi
 
4. Mobilisasi ditempat tidur
 
5. Berpindah
 
6. Berjalan
 
7. Berbelanja

 
8. Memasak

 
9. Naik tangga
 
10. Pemeliharaan rumah

Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain – alat
4 = Tergantung/tidak mampu

e. Peronal Hygiene

No Jenis Selama Dirawat

1. Mandi Frekuensi : 1x / hari

Jenis : di spon dengan air hangat

2. Berpakaian
Frekuensi : 2x / hari

3. Mobilisasi Tempat Tidur

Frekuensi :5x / hari
4. Menyikat Gigi
 Frekuensi : 1x /hari

5. Keadaan Kuku
Bersih

6. Keramas
1x / hari

f. Pola Persepsi Kognitif

( Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori meliputi
pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan
kompensasinya terhadap tubuh. Sedangkan pola kognitif didalamnya mengandung
kemampuan daya ingat klien terhadap persitiwa yang telah lama terjadi dan atau
baru terjadi dan kemampuan orientasi klien terhadap waktu, tempat, dan nama
(orang, atau benda yang lain). Tingkat pendidikan,persepsi nyeri dan penanganan
nyeri, kemampuan untuk mengikuti, menilai nyeri skala 0-10, pemakaian alat
bantu dengar, melihat, kehilangan bagian tubuh atau fungsinya, tingkat kesadaran,
orientasi pasien, adakah gangguan penglihatan, pendengaran, persepsi sensori
(nyeri), penciuman dll. )
Berbicara : Klien berbicara jelas namun sangat pelan
Bahasa : Bahasa yang di gunakan oleh klien yaitu
menggunakan bahasa sunda
Kemampuan membaca : Klien mampu membaca dengan baik, terbukti
klien dapat membaca papan nama perawat
Tingkat ansietas : Klien selalu menanyakan tentang luka pada
jempol kaki kanan nya.
Kemampuan Berinteraksi : Klien mampu berinteraksi dengan baik dengan
keluarga maupun perawat

Pola Istirahat Tidur

No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat
Tidak Pernah Tidak Pernah
1. Tidur Siang
Lama Tidur - -
Keluhan - -
Mempermudah tidur - -
Mempermudah bangun - -
Ya Ya
2. Tidur Malam
 9 Jam / hari 9 Jam / hari
Lama Tidur
Keluhan Tidak Ada Tidak Ada
Mempermudah tidur Apabila Hening Apabila Hening
Mempermudah bangun Apabila Berisik Apabila Hening

g. Pola Konsep Diri

( Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan.
Adanya kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri, dampak sakit terhadao
diri, kontak mata, asetif atau passive, isyarat non verbal, ekspresi wajah, merasa
tak berdaya, gugup / relaks ).

Konsep Diri : Klien mengatakan bahwa keadaan saat ini klien sedang
sakit
Ideal Diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang dari
rumah sakit
Harga Diri : Klien mengatakan tidak mempunyai teman di Rumah
Sakit
Identitas Diri : Klien merupakan teman baik bagi rekan sebaya SD
Peran Diri : Klien adalah seorang anbak pertama dari dua orang
bersaudara

h. Pola Peran dan Hubungan

( Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota
keluarga dan masyarakat tempat tinggal klien, pekerjaan, tempat tinggal, tidak
punya rumah, tingkah laku yang passive / agresif terhadap orang lain, masalah
keuangan dll ).
Hasil Kajian :
Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat di sekitar tempat tinggal klien
baik terlihat dari dukungan moril dan materil nya yang di berikan oleh keluarga
dan masyarakat di sekitar tempat tinggal klien
i. Pola Reproduksi dan seksual
( Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan
seksualitas. Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan mamae
sendiri, riwayat penyakit hub sex, pemeriksaan genital, dll. )
Hasil Kajian :
Klien belum mensturasi
 j. Pola Pertahanan Diri atau Koping
( Menggambarkan kemampuan untuk menanngani stress dan penggunaan system
pendukung. Penggunaan obat untuk menangani stress, interaksi dengan orang
terdekat, menangis, kontak mata, metode koping yang biasa digunakan, efek
penyakit terhadap tingkat stress ).
Hasil Kajian :
Klien takut di operasi dan meringis ke Ibu nya.
k. Pola Keyakinan dan Nilai
(Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai,keyakinan termasuk spiritual.
Menerangkan sikap dan keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang dipeluk
dan konsekuensinya. Agama, kegiatan keagamaan dan budaya, berbagi dengan
orang lain, bukti melaksanakan nilai dan kepercayaan, mencari bantuan spiritual
dan pantangan dalam agama selama sakit).
Hasil kajian :
Klien tidak dapat melaksanakan sholat dan mengaji.

2. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Coma
GCS : E 4 M 6 V5
Skala GCS
Mata (Eye) : 4 Spontan
□ 3 Terhadap perintah / suara
□ 2 Terhadap nyeri
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Eye :..................

Bicara (Verbal) : 5 Terorientasi

□ 4 Bingung
□ 3 Kata – kata yang tidak teratur
□ 2 Tidak dapat dimengerti
□ 1 Tidak ada
Nilai, Verbal : ................

Gerak (Motorik) :  6 Mematuhi perintah

□ 5 Melokalisasi nyeri
□ 4 Penarikan karena nyeri
□ 3 Fleksi abnormal
□ 2 Ekstensi abnormal
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Motorik : .............

Tanda vital
Tekanan darah : .......... mmHg
Suhu : 36,8 ºC
Nadi : 140X /menit
Skala mengukur kekuatan nadi :
 □ 0 Tidak ada
□ 1+ Nadi Menghilang, hampir tidak teraba, mudah menghilang
 2+ Mudah teraba, nadi normal
□ 3+ Nadi penuh, meningkat
□ 4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

Irama :  Reguler/ □ Ireguler ,

Kualitas : Kuat / □ Lemah
Pernafasan : R 32 X/menit,
Pola Pernafasan : □ Bradipneu (<10x/mnt)  Takipneu (>20x/mnt)
□ Hiperventilasi (Alkalosis Respiratorik)
□ Mendesah □ Cheyne Stokes □ Kussmaul □ Biot
□ Ataksia
Keluhan yang dirasakan : ............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................

Head to toe
Kepala
Bentuk dan ukuran kepala :  Dolichepalus (lonjong), □ Brakhiocepalus (Bulat),
□ Ada luka, □ Darah, □ Hidrocepalus, □ Ada nyeri tekan
Warna rambut :  Hitam, □ Beruban, □ Kuning, □ Coklat, □ Warna
buatan
Kebersihan rambut : Bersih, □ Kotor
(□ ketombe, □ kutu, □ berminyak, □ rontok)
Penglihatan : Visus :  Jelas, □ Rabun, □ Buta
Sklera :  Putih, □ Ikterik, □ Kemerahan
Konjungtiva : □ Anemis,  Tidak
Kelopak Mata : □ Oedema, □ Ptosis, □ Peradangan, □ Luka, □ Benjolan
Bulu Mata : □ Rontok, □ ........................
Konjunctiva : □ Perubahan Warna .......................................
Warna Iris : .................................,
Reaksi Pupil :  Bulat/simetris □ Tidak Simetris □ Dilatasi □ Konstriksi
□ Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahay redup
□ Reaksi lambat, □ Miosis □ Midriasis, □ Nistagmus, □
Strabismus
Pemeriksaan Visus : □ Dengan Snellen Chart (OD :................, OS
:...................)
 Tanpa Snellen Chart (Ketajaman Baik / Kurang)*
Lapang Pandang :  Normal, □ Haemi Anoxia, □ Haemoxia
Tekanan Bola Mata : □ Tonometri (........................),Dengan Palpasi (Normal)
Bentuk Telinga : ......................................................, □ Nyeri Tekan, □
Peradangan, □ Pendarahan, □ Perforasi
Pendengaran :  Jelas, □ Tidak Jelas, □ Tidak mendengar
Dengan Arloji : ..........................................
Uji Weber : Seimbang, □ Lateralisasi Kanan, □ Lateralisasi Kiri
Uji Rinne :  Hantaran tulang lebih keras, □ Lemah, Sama dibanding
hantaran udara
Uji Swabach : □ Memanjang, □ Memendek,  Sama
Kebersihan Telinga :  Bersih, □ Kotor, □ Ada lesi, □ Serumen berlebihan
Hidung :  Bersih, □ Kotor, □ Ada Lesi, □ Perdarahan
Pernafasan cuping hidung ( + / - ), □ Pembesaran /Polip
Penggunaan alat O2 : □ Ada (□ Nasal Canul, □ Binasal Canul, □ Simple Mask,
□ RM, □ NRM) Pemeberian O2 : ........................L/Menit
Rumus yang digunakan :
(RR x Volume Tidal x Efektivitas Alat Pernafasan),
 Efektifitas Alat :
Nasal Canul / Binasal (20-40%), maks pemberian O2
: 1-6 Liter, Simple Mask (40-60%), Maks pemberian
O2 : 5-8 Liter, Rebreathing Mask (60-80%), Maks
pemberian O2 : 8 – 12 L, Non Rebreathing Mask
(99%) Maks pemberian O2 : 12 Liter

Mukosa bibir :  Bersih, □ Kotor

Bibir : □ Sianosis sentral/kebiruan, □ Pucat, □ Kehitaman,
□ Pecah2,
□ Normal
Mulut :  Bersih, □ Kotor, □ Benda Asing, □ Suara
(......................)
Lidah : □ Putih, □ Berbintik – bintik, □ Bintik Berjamur, □
Perdarahan, □ Abses, □ Uvula Simetris/Tidak, □ Ada lesi,
Gigi : □ Bersih, □ Kotor, □ Gigi Palsu,  Caries, □ Gigi tanggal,
□ Ginggivitis
Keluhan yang dirasakan : ............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................

Pemeriksaan Wajah
Inspeksi :  Klien Rileks, □ Tegang, □ Adanya Kelumpuhan Otot
Facialis
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : □ ada,  tidak
Peningkatan JVP : □ ada (5+.......cm),  tidak
Keluhan yang dirasakan : ...........................................................................................

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi : □ Ukurang Payudara, □ Bentuk Simetris, □Adanya
Pembengkakan (.......................................), Warna Kulit
(................................), Perubahan warna areola
(................................), Putting : Cairan yang keluar (+/-),
Ulkus (+/-), Pembengkakan (+/-)
Keluhan : .............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : .............................................................................................

Pemeriksaan Dada
Paru – paru
Inspeksi : Pergerakan dada :  simetris □ Tidak
Retraksi dinding dada : □ ada □ Tidak
Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta ........
Bentuk dada :  normal □ barel chest □
pigeon chest □ funnel chest
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Palpasi : Pergerakan dada :  simetrsi □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetrsi □ tidak
(getaran rendah □ kiri □ kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Perkusi :  sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Auskultasi :  vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
 □ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................

Punggung
Inspeksi : Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta .........
Bentuk punggung :  normal □ skoliosis □ kifosis
□ lordosis
Tindakan yang harus dilakukan : ......................................
Palpasi : Pergerakan punggung :  simetris □ tidak
Taktil/vocal fremitus :  simetris □ tidak
(getaran rendah □ kiri □ kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Perkusi :  sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Auskultasi :  vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ......................................

Jantung
Insepeksi : ............................................................................................
Palpasi : Palpasi dinding thoraks teraba
(□ lemah,  kuat, □ tidak teraba)
Auskultasi : Bunyi jantung □ S1 = S2, □ S1 > S2, □ S1 < S3
Keluhan yang terkait : .............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................

Abdomen
Keterangan klien : Flatus (+) / - ), Ket : ...........................................................
Inspeksi : □ datar, □ cekung, □ cembung/membusung
Masa / benjolan : □ ada ( region...........................) □ tidak
Gambaran bayangan pembuluh darah vena abdomen
□ Spider navi
□ Terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke
bawah
□ Bagian bawah abdomen menuju ke atas
 Bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah
Auskultasi : Bunyi peristaltic usus : .......................X/menit
Bunyi peristaltic : □ Borborygmi (bunyi usus melengking)
□ meteorismus (penimbunan Gas)
□ normal
Palpasi : Hepar : Pembesaran hepar : □ ada □ tidak ada,
Nyeri tekan □ ada □ tidak
Lien : Pembesaran limpa : □ ada □ tidak ada
Nyeri tekan □ ada □ tidak
Apendiks : Nyeri tekan □ ada □ tidak ( Batasnya............)
Ginjal : □ teraba □ tidak

Perkusi : □ Timpani □ Pekak

Pemeriksaan Ascites : Shiffing Dullnes (+/-)

Undulasi (+/-)

Genetalia
Genetalia Pria
Inspeksi : Rambut pubis (□ bersih □ tidak), Lesi ( + / - ),
Benjolan ( + / - )
Lubang uretra : Penyumbatan ( + / - ),
Hipospadia (dibawah) ( + / - ),
Epispadia (diatas) ( + / - )
Palpasi : Penis : Nyeri tekan ( + / - ),
Benjolan ( + ./ - ), Cairan....................................................
Scrotum dan testis : Benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - )
Kelainan yang tampak pada scrotum Ji
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Epididimistis (
+ / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
Testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi hernia : Inguinal Hernia ( + / - ), Femoral Hernia ( + / - )

Genetalia Wanita
Inspeksi : Rambut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ),
eritema ( + / - ), Keputihan ( + / - ), Peradangan ( +/ - ),
Bartholinitis ( + / - ), prolaps uteri ( + / - ), lubang uretra :
stenosis / sumbatan ( + / - )

Anus
Inspeksi : Atresia ani ( + / - ), Tumor ( + / - ), Haemoroid ( + / - ),
Perdarahan ( + / - ), perineum : jahitan ( + / - ), benjolan (
+/-)
Palpasi : nyeri tekan pada daerah anus ( + / - )

Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
Inspeksi : otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris 5 5
2 5
Palpasi : oedem tangan kanan ( + / - ) tangan kiri ( + / - )
oedem kaki kanan ( + / - ) kaki kiri ( + / - )
Skala Kekuatan ..................................................................
Keterangan :
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas
kontraksi dengan obeservasi atau palpasi
2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi
gravitasi
3 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
5 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpan
adanya kelelahan otot ( Kekuatan otot normal ).
3. Riwayat Psikologis
1) Status Nyeri:
Menurut skala intensitas numerik
NO INTENSITAS NYERI DESKRIPSI
1. □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2.  Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

3. □ Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri sedang atau masih bisa

ditahan, pasien nampak gelisah, pasien mampu
sedikit berpartispasi dalam perawatan
4. □ Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau
berat, pasien sanga gelisah, fungsi mobilitas dan
perilaku pasien berubah
5. □ Nyeri Sangat Berat Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat, perubahan ADL yang mencolok
(ketergantungan), putus asa

2) Status Emosi
 Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : .........................................................
 Tingkah laku yang menonjol : .................................................................................
 Suasana yang membahagiakan klien : .....................................................................
 Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
..................................................................................................................................

3) Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati – hati dalam berbicara ( Ya / Tidak )*, apakah pola
komunikasinya ( Spontan / Lambat )*, apakah klien menolak untuk diajak
komunikasinya ( Ya / Tidak )*, apakah komunikasi klien jelas ( Ya / Tidak )*,
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( Ya / Tidak )*.
4) Pola Interaksi
 Kepada siapa klien berespon : Kepada siapaun
 Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : Kedua Orang Tua Nya (Ibu dan
Bapak nya)
 Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( Aktif / Pasif )*,
 Tipe kepribadian klien ( Terbuka / Tertutup )*

5) Pola Pertahanan
 Bagaimana mekanisme klien dalam mengatasi masalahnya :
.........................................................................................................................................
6) Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien dirawat di Rumah
Sakit :
.......................................................................................................................................

4. Pemeriksaan Status Mental dan Spritual

1) Kondisi Emosi / Perasaan Klien
 Apa suasana hati yan menonjol pada klien ( Sedih / Gembira )*
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( Ya / Tidak )*

2) Kebutuhan Spritual Klien

 Kebutuhan untuk beribadah ( Terpenuhi / Tidak Terpenuhi )
 Masalah – masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
..................................................................................................................................
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spritual :
..................................................................................................................................

3) Tingkat Kecemasan Klien

No Komponen Yang Cemas Ringan Cemas Sedang Cemas Berat Panik
Dikaji
1. Orientasi terhadap  Baik □ Menurun □ Salah □ Tidak Ada
orang, tempat, dan Reaksi
waktu
2. Lapang persepsi  Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3. Kemampuan  Mampu □ Mampu dengan □ Tidak □ Tidak ada
menyelesaikan bantuan mampu Tanggapan
masalah
4. Proses Berfikir  Mampu □ Kurang □ tidak □ Alur
berkonsentrasi mampu mampu pikiran
dan mengingat mengingat dan mengingat dan kacau
dengan baik berkonsentrasi berkonsntrasi
dengan baik
5. Motivasi  Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus Asa

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
 Hasil
No Jenis Pemeriksaan Nilai Pemeriksaan Normal Keterangan
Pemeriksaan

Hematologi
1 Masa Pendarahan/BT 2 Menit 1-3 Menit Normal
2 Masa Pembekuan/CT 8 Menit 3-11 Menit Normal
Darah Rutin
1 Hemoglobin 11,8 g/dl 11,5 – 15,5 g/dl Normal
2 Hematokrit 34% 35-45% Tidak
Normal

3 Lekosit 12,850 /Mm 4.500 – 13,300 /Mm Normal

4 Trombosit 305,000 /Mm 150,000-440,000 /Mm Normal
5 Eritrosit 4,21 juta /Mm 4,19 – 5,95 Normal

Radiologi
Hasil Foto Rontgen : Open Fraktur Digiti 1 Pedis Dextra
Hasil CT SCAN :
Hasil Foto Kontras :

Dan lain-lain

6. Therapy

Jenis Frekuensi Keterangan /

Obat Yang Cara Dosis
No Golongan Pemberian Riwayat Obat
diberikan Pemberian Obat
Obat Waktu (jam)
Cefotaxime Antibiotik IV 0 1 2-1
1. 6 8
 2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

B. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 15-11-2016 Ds : Klien mengatakan nyeri Nyeri Akut Trauma

pada jempol kaki sebelah langsung/tidak
kanan langsung

Do : - klien tampak hati-hati Fraktur terbuka

menggerakan kakinya
- Skala nyeri 3 (0-5) Kehilangan
- Area Sekitar luka integritas tulang
kemerahan
- Nyeri tekan di sekitar Ketidak stabilan
luka posisi fraktur
apabila organ
fraktur digerakkan

Fragmen tulang
yang patah
menusuk organ
sekitar

Nyeri akut
2 15-11-2016 Ds : Klien mengeluh nyeri di Adanya fraktur
jempol kaki kanan
Terputusnya
Do : - terdapat luka terbuka
kontinuitas
- Kaki sakit untuk jaringan
digerakan
Imobilisasi

Bedrest

Penekanan pada
kulit

Kerusakan
integritas jaringan

3 15-11-2016 Ds : Adanya fraktur

Do : Terputusnya
- Terdapat luka terbuka kontinuitas
di jempol kaki kanan jaringan
- Luka dibalut perban
ada rembesan darah Terdapat luka

Luka dibalut
perban, rembesan
darah

Invasi bakteri

Resiko tinggi
badan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d
2. Kerusakan integritas jaringan b.d
3. Resiko infeksi b.d
D. NURSING CARE PLANNING

TGL/JAM NO DP NOC NIC

15/Nov/2016 1 1. Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri

2. Kontrol Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri
3. Tingkat kenyamanan secara kompherensif
Tujuan : termasuk lokasi, durasi
 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
Kriteria Hasil :
- Mampu mengontrol nyeri
- Ekspresi wajah tidak
menunjukan kesakitan
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal
- Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
15/Nov/2016 2
Kriteria Hasil :
- Tidak ada tanda- tanda
infeksi
- Kekebalan dan tekstur
jaringan normal
- Perfusi jaringan normal
- Menunjukan terjdinya
proses penyembuhan luka
15/Nov/2016 3
Tujuan :
- Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
- Menunjukan kemampuan
untuk mencegah
timbulnya infeksi
- Jumlah lekosit dalam batas
normal
- Menunjukan perilaku
hidup sehat
E. IMPLEMENTASI
frekuensi dan skala nyeri
2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik relaksasi
misalnya nafas dalam dan
distraksi
4. Observasi tanda-tanda
vital
5. Kolaborasi pemberian
terapi obat
1) Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar
2) Jaga kulit agar tetap bersih
dan kering
3) Monitor kulit akan adanya
kemerahan
4) Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
5) Observasi luka ( lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
jaringan nekrotik tanda-
tanda infeksi lokal)
6) Lakukan teknik perawatan
luka dengan steril
1) Pertahankan teknik isolasi
2) Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan
3) Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
4) Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
meningglkan pasien
5) Gunakan sabun antibiotik
untuk cuci tangan
 TGL/JAM NO. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DP
15-11-16 1 Dx - Melakukan pengkajian S:
nyeri (lokasi, frekuensi, O:
skala nyeri) A:
- Mengobservasi reaksi P:
nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Mengajarkan relaksasi
nafas dan melakukan
distraksi
- Mengukur ttv
- Memberikan terapi obat

2 Dx - Menganjurkan pasien
untuk menggunakan
pakaian yang longgar

- Menjaga area luka agar

tetap bersih

- Memonitor luka

- Melakukan perawatan
luka dengan steril

- Mencuci tangan setiap

3 Dx sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan

- Mempertahankan
lingkungan yang aseptik

- Menginstruksikan
kepada pengunjung
untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan
meninggalkan pasien

- Menggunakan sabun
antikimia ketika mencuci
tangan

F. EVALUASI
TGL/JAM NO. DP EVALUASI PARAF

16-11-16 1 Dx S: klien mengatakan nyeri pada luka di jempol kaki

kanannya
O: - klien tampak hati-hati menggerakan kakinya
- Skala nyeri 3 (0-5)

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Lakukan pengkajian nyeri

- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Menganjurkan untuk relaksasi nafas dalam
- Observasi TTV
- Kolaborasi pemberian terapi obat

I : Melaksanakan intervensi

E : Evaluasi intervensi

17-11-16
S : klien mengatakan nyeri pada luka di jempol kaki
kanannya sedikit berkurang

O: - Klien tampak sedikit tenang

- Skala nyeri 2 (0-5)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Lakukan pengkajian nyeri

- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Kolaborasi pemberian obat

I : Melaksanakan intervensi

E : Evaluasi intervensi

16-11-16 2 Dx
S : klien mengatakan pada luka di jempol kaki kanannya

O: - Terdapat luka terbuka

- Luka dibalut perban dan ada rembesan darah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Anjurkan pasien untuk memakai pakaian yang

longgar
- Monitor kulit luka akan adanya kemerahan
 - Observasi luka
- Lakukan teknik perawatan luka yang steril

I : Melakukan intervensi

E : Evaluasi intervensi

17-11-16
S : Klien mengatakan nyeri pada lukanya di jempol kaki
kanannya sedikit berkurang

O: - Terdapat luka terbuka

- Luka yang dibalut perban tidak ada rembesan

darah lagi

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Observasi luka
- Lakukan teknik perawatan luka yang steril

I : Melakukan intervensi

E : Evaluasi Intervensi

16-11-16 3 Dx