FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama KK : Pekerjaan :
Umur : Pendidikan :
Suku : Alamat :
Agama : Desa :

1. Data Demografi
NAMA UMUR JEN HUBUNGAN AGAMA SUKU PENDIDIKAN PEKERJAAN
IS DENGAN KK
KEL
AMI
N

2. Data Perumahan
a. Status kepemilikan rumah
( ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) lain-lain
( ) kontrak ( ) Menumpang
b. Jenis rumah :
( ) Permanen ( ) Panggung / kayu ( )Semi permanen ( ) dll
c. Jenis Lantai :
( ) Tanah ( ) tegel/keramik ( ) Plester ( ) Papan ( ) Lain-lain
d. Apakah terdapat ventilasi?
( ) ya ( ) Tidak
e. Apakah dirumah terdapat jendela, kalau ada apakah dibuka setiap hari?
( ) ya ( ) kadang-kadang ( )tidak
f. Cahaya matahari masuk kedalam rumah :
( ) Ya ( ) Tidak
g. Kondisi penerangan rumah
( ) listrik ( ) pektromax ( ) Lilin ( ) lain- lain, sebutkan……
 h. Jumlah kamar ?......................
i. Luas rumah ?.............................

3. Data Pekarangan Rumah

a. Pemanfaatan halaman :
( ) Tidak dimanfaatkan ( ) untuk kandang ternak
( ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan

4. Data air bersih dan minum

a. Sumber air minum dan air bersih :
( ) Sumur Pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) lain - lain
b. Apakah air yang diminum dimasak?
( ) Ya ( ) Tidak
Alasan :………………………………………………………………………..
c. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur Pompa ( ) Sumur gali ( ) sungai ( ) mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
d. Tempat penampungan air :
( ) terbuka ( ) tertutup
e. Kondisi tempat penampungan air :
( ) Berlumut ( ) Tidak berlumut
( ) ada jentik nyamuk ( ) tidak ada jentik nyamuk
f. Frekuensi pengurasan tempat penampungan air :
( ) 1 Minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu
g. Keadaan fisik air minum
( ) tidak berbau ( ) berbau
( ) tidak berwarna ( ) berwarna
( ) berasa
h. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran atau septic tank
( ) kurang dari 10 meter ( ) lebih dari 10 mter

5. Data tempat pembuangan kotoran manusia :

Apakah mempunyai jamban : ( ) ya ( ) Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : ( ) cemplung ( ) Leher angsa
 Kondisi jamban : ( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban :
( ) Milik sendiri ( ) milik bersama ( ) Menumpang
Jika tidak BAB dimana?
( ) Selokan ( ) sembarang tempat ( ) Aliran BAK penampungan
( ) Sawah ( ) Lain-lain

6. Data Tempat sampah

a. Kepemilikan tempat sampah
( ) pribadi ( ) umum/ milik bersama
b. Kondisi tempat sampah
( ) banyak lalat ( ) bau busuk
( ) banyak kecoak ( ) Terpelihara
c. Cara pembuangan sampah
( ) Dikumpulkan & dibakar ( ) Di sungai ( ) Di selokan
( ) Ditimbun dalam tanah ( ) Sembarangan ( ) Di laut

7. Data pembuangan air limbah

a. Air limbah dibuang dimana?
( ) Aliran bak penampungan ( ) Selokan ( ) Sawah
( ) Sembarangan tempat ( ) Lain-lain
b. Kondisi tempat pembuangan air limabah
( ) Bersih dan mengalir ( ) Tidak bersih
( ) Bersih dan tidak mengalir

8. Data Ternak dan kandangnya

a. Apakah memiliki ternak/ binatang peliharaan?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Jika Ya,
Binatang apa?...............
Jarak kandang ternak dengan rumah ?....................
Kondisi kandang ternak
( ) terpelihara ( ) Tidak Terpelihara
c. Vektor yang banyak di sekitar rumah yang membahayakan kesehatan :
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kucing ( ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoak ( ) Ayam ( ) Lain-lain
( ) Tikus
9. Data Jenis penyakit 1 (satu) tahun terakhir yang diderita keluarga
Apakah didalam anggota keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? Jika
Ya
No Anggota keluarga umur Keluhan yang dirasakan Tempat berobat

10. Data pasangan usia subur dan keluarga berencana

a. Apakah terdapat pasangan usia subur ( PUS )?
( ) ya ( ) Tidak
Jika Ya, Berapa orang ?..............
b. Apakah PUS menjadi akseptor KB ?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pernah tetapi saat ini tidak lagi
c. Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) Pil ( ) AKDR ( ) Kondom ( ) suntik
( ) susuk ( ) lain-lain
Bila belum menjadi aksektor KB, alasannya :
( ) takut ( ) Agama ( ) Dilarang suami
( ) Sakit ( ) tidak Tahu guna KB ( ) ingin anak
Bila PUS pernah menjadi aksektor KB dan saat ini tidak menjadi
aksektor KB lagi alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) lain-lain, sebutkan :………………
( ) tidak ingin punya anak

11. Data ibu hamil

a. Apakah terdapat ibu hamil dalam keluarga?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, Berapa orang ?....
b. Jika terdapat ibu hamil berapa usianya :
( ) usia < 20 tahun ( ) 20-35 tahun ( ) > 35 tahun
c. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan alasannya:…
 Jika iya, berapa kali??…….kali

d. Ini adalah kehamilan yang ke :…………

Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) 3 tahun ( ) < 3 thn
e. Berapa umur kehamilan ibu sekarang :
( ) 1-3 bulan ( ) 4-6 bulan ( ) 7-9 bulan
f. Apakah ibu memeriksakan kehamilan :
( ) ya ( ) Tidak
g. Jika Ya, dimana…..?
( ) Dukun ( ) bidan desa ( ) puskesmas ( )RB/praktik swasta
Dan sudah berapa kali :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali

12. Data ibu menyusui

Jika ada ibu yang mempunyai anak 0 – 2 tahun
a. Apakah ibu menyusui anak ?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Apakah ibu yang menyusui sering membersihkan putting susu ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, Kapan saja :…………………………………….
Jika tidak, Alasannya :………………………………………
C. tempat pertolongan persalinan
( ) RSB ( ) puskesmas
( ) RS ( ) Rumah

13. Data Balita

a. Apakah ibu mempunyai bayi / balita ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, anak keberapa ?........................
b. Apakah bayi/balita memiliki KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, apa alasannya ;………………….
Jika ya, bagaimana grafik KMS:
( ) meningkat setiap bulan ( ) datar setiap bulan
( ) menurun setiap bulan ( ) lain- lain, sebutkan…….
c. Apakah ibu membawa bayi/balita ke posyandu setiap bulan :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasanya :…………………………
d. Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) tidak
 Bila ya, jenis imunisasi yang sudah diberikan :
( ) BCG ( ) campak ( ) DPT I – Polio I
( ) DPT II – Polio II ( ) Polio V ( ) Hepatitis I – II
Bila tidak, alasannya ?
( ) takut ( ) Sedag sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( ) lain – lain, alasannya…..
e. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali :
( ) Ya ( ) Tidak
f. Satatus Gizi bayi/ balita:
 Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) ya ( ) Tidak
Jika tidak, apa alasannya ………………..
( ) produksi asi berkurang ( ) ibu bekerja ( ) ibu sakit
( ) bayi tidak mau makan ( ) putting mammae tidak normal
 Berapa kali bayi / balita ibu makan dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali
 Jenis makanan yang dimakan bayi / balita itu ?
( ) makanan pokok saja
( ) makanan pokok + protein +sayur / buah
( ) makanan pokok + protein hewani / nabati
( )lengkap semua sumber gizi
 Apakah bayi ibu mendapat makanan tambahan : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan tambahan :
( ) 2-3 bulan ( ) 4-5 bulan ( ) 6-7 bulan ( ) > 7 bln
Jika tidak,alasannya :……………….
 Apakah ada pantangan makanan untuk bayi / balita ibu ?
( ) Ya ( ) tidak
Jika Ya, jenisnya adalah ………………….
( ) telur, alasannya…………………………..
( ) ikan, alasannya…………………………
( ) lain- lain alasannya ………………………..
 Bagaimana pengolahan makanan bayi / balita ibu ?
( ) membeli ( ) makanan siap saji seperti bubur sreal, susu dll
( ) masak sendiri ( ) lain –lain, sebutkan……………

14. Data remaja

a. Apakah anda memiliki anak usia remaja ( > 12 tahun ) ?
( ) ya ( ) tidak
 Jika ya, berapa orang :………………….
b. Apa Masalah yang sering anak remaja alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) lain-lain, sebutkan……….
c. Jika memiliki masalah apa yang dilakuka anak remaja?
( ) bercerita pada teman ( ) bercerita pada orang tua
( ) bercerita pada saudara
( ) marah / mengamuk ( ) mengurung diri
( ) lari dari rumah ( ) lain-lain, sebutkan…….
d. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :
( ) Karang taruna ( ) membantu orang tua
( ) masjid / majelis ta’lim ( ) berolah raga
( ) lain – lain, sebutkan……………………………..

15. Data usia lanjut

a. Data jumlah usia lanjut
 Apakah terdapat lansia : ( ) Ya ( ) Tidak
 Jika ya, :
Berapa usia lansia :
( ) 55 – 59 tahun ( ) 60 – 69 tahun ( ) > 70 tahun
b. Data penyakit yang dikeluhkan
 Jenis penyakit yang di alami…….?
 Dengan adanya penyakit / keluhan apa yang dilakukan lansia :
( ) Berobat saran yankes ( ) berobat ke dukun
( ) berobat ke praktik tenaga kesehatan
( ) diobati / diatasi sendiri
 Berapa kali lansia memeriksakan kesehatan dalam setahun:
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) kalau sakit saja
c. Apakah lansia berkunjung ke posyandu lansia?
( ) ya ( ) tidak
Jika ya, berapa kali……??
d. Kegiatan lansia sehari – hari
( ) kegiatan keagamaan
( ) berkebun
( ) senam lansia
e