Keterangan: Pernyataan dapat di ubah atau di tambah sesuai dengan butir-butir sikap
yang dinilai.
No Pernyataan Ya Tidak
1. Temansayaselaluberdoasebelummelakukanaktivitas.
2. Temansayasholatlima waktutepatwaktu.
3. Temansayatidakmengganggutemansaya
yangberagamalainberdoasesuaiagamanya.
4. Temansayatidakmenyontekdalammengerjakan
ujian/ulangan.
5. Temansayatidakmelakukanplagiat(mengambil/menyalinkarya
oranglaintanpamenyebutkansumber)
dalammengerjakansetiaptugas.
6. Temansayamengemukakanperasaanterhadapsesuatuapaadanya.
Keterangan:Pernyataan dapat di ubah atau ditambah sesuai dengan butir-butir sikap yang
dinilai.
……...., 17 Juli 2017
Penilai
(……………..…....…….)