PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jalan Bano No. 316, Kode Pos : 94568

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Nomor : 800 / …. / …. / Pusk-2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
2. Nip : 19690927 198911 1 002
3. Pangkat/Gol : Penata Tkt I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Paleleh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

1. Nama : Nilawati Onggi Amd.Keb
2. Nip : 19850510 200804 2 005
3. Golongan Ruang : Penata muda / III.a
4. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan UPTD Puskesmas Paleleh

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 8 Oktober 2011 di Puskesmas Paleleh Kecamatan
Paleleh Kabupaten Buol.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Paleleh, 24 April 2015

Kepala Puskesmas Paleleh

SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
NIP 19690927 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Batalipu no…. kelurahan Leok II telp.(0445)211316

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2012
TANGGAL: 17 JUNI 2020

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. SYAFRIUDIN PUILI
Nip : 19600328 199703 1 002
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buol

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Nilawati Onggi Amd.Keb
Nip : 19850510 200804 2 005
Golongan Ruang : Penata muda / III.a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan UPTD Puskesmas Paleleh

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat/sedang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Buol, 28 April 2015

Kepala Dinas Kesehatan Kab.Buol

dr. SYAFRIUDIN PUILI

Pembina Utama Muda
NIP 19600328 199703 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jalan Bano No. 316, Kode Pos : 94568

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 53 / III / Pusk-2011

Yang bertandatangan di bawah ini :

5. Nama : SAPRUDIN S. SAMAH,AMK
6. Nip : 19690927 198911 1 002
7. Pangkat/Gol : Penata Tkt I / III.d
8. Jabatan : Kepala Puskesmas Paleleh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

5. Nama : Sarwo Edy Wibowo,SKM
6. Nip : 19881224 201101 1 006
7. Golongan Ruang : Penata Muda / III/a
8. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Buol
b. Nomor : 813.3/080/BKD-BB/2011
c. Tanggal : 01 Januari 2011
d. Tanggal Mulai Berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 28 Maret 2011

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 30 Maret 2011 di Puskesmas Paleleh Kecamatan
Paleleh Kabupaten Buol.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Paleleh, 30 Maret 2011

Kepala Puskesmas Paleleh

SAPRUDIN S. SAMAH,AMK
NIP 19690927 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jalan Bano No. 316, Kode Pos : 94568

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 54 / III / Pusk-2011

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : SAPRUDIN S. SAMAH,AMK
2. Nip : 19690927 198911 1 002
3. Pangkat/Gol : Penata Tkt I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Paleleh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : Indrawati AS.Gurugala,SKM
2. Nip : 19850919 201101 2 014
3. Golongan Ruang : III/a
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Buol
b. Nomor : 813.3/161/BKD-BB/2011
c. Tanggal : 28 Maret 2011
d. Tanggal Mulai Berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Januari 2011

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 30 Maret 2011 di Puskesmas Paleleh Kecamatan
Paleleh Kabupaten Buol.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Paleleh, 30 Maret 2011

Kepala Puskesmas Paleleh

SAPRUDIN S. SAMAH,AMK
NIP 19690927 198911 1 002

Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buol di Buol
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jalan Bano No. 316, Kode Pos : 94568

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 56 / III / Pusk-2011

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
2. Nip : 19690927 198911 1 002
3. Pangkat/Gol : Penata Tkt I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Paleleh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : Yati Ma’yate, SKM
2. Nip : 19860710 201101 2 019
3. Golongan Ruang : III/a
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Buol
b. Nomor : 813.3/167/BKD-BB/2011
c. Tanggal : 28 Maret 2011
d. Tanggal Mulai Berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Januari 2011

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 30 Maret 2011 di Puskesmas Paleleh Kecamatan
Paleleh Kabupaten Buol.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Paleleh, 30 Maret 2011

Kepala Puskesmas Paleleh

SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
NIP 19690927 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jalan Bano No. 316, Kode Pos : 94568

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 55 / III / Pusk-2011

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
2. Nip : 19690927 198911 1 002
3. Pangkat/Gol : Penata Tkt I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Paleleh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : Husni,Amkl
2. Nip : 198109292011012008
3. Golongan Ruang : II/c
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Buol
b. Nomor : 813.2/023/BKD-BB/2011
c. Tanggal : 28 Maret 2011
d. Tanggal Mulai Berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Januari 2011

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 30 Maret 2011 di Puskesmas Paleleh Kecamatan
Paleleh Kabupaten Buol.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Paleleh, 30 Maret 2011

Kepala Puskesmas Paleleh

SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
NIP 19690927 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jalan Bano No. 316, Kode Pos : 94568

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 58 / III / Pusk-2011

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
2. Nip : 19690927 198911 1 002
3. Pangkat/Gol : Penata Tkt I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Paleleh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : A. Abd. Gafur.AL, SKM
2. Nip : 19850406 201101 1 012
3. Golongan Ruang : III/a
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Buol
b. Nomor : 813.3/166/BKD-BB/2011
c. Tanggal : 28 Maret 2011
d. Tanggal Mulai Berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Januari 2011

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 30 Maret 2011 di Puskesmas Paleleh Kecamatan
Paleleh Kabupaten Buol.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Paleleh, 30 Maret 2011

Kepala Puskesmas Paleleh

SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
NIP 19690927 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jalan Bano No. 316, Kode Pos : 94568

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 57 / III / Pusk-2011

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
2. Nip : 19690927 198911 1 002
3. Pangkat/Gol : Penata Tkt I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Paleleh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : Irmayanti, Amd. Kep
2. Nip : 19820506 201101 2 012
3. Golongan Ruang : II/c
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Buol
b. Nomor : 813.2/006/BKD-BB/2011
c. Tanggal : 28 Maret 2011
d. Tanggal Mulai Berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Januari 2011

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 30 Maret 2011 di Puskesmas Paleleh Kecamatan
Paleleh Kabupaten Buol.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Paleleh, 30 Maret 2011

Kepala Puskesmas Paleleh

SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
NIP 19690927 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jalan Bano No. 316, Kode Pos : 94568

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 50 / III / Pusk-2011

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
2. Nip : 19690927 198911 1 002
3. Pangkat/Gol : Penata Tkt I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Paleleh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : Dewi Sartika, Amd.Kep
2. Nip : 19830107 201101 2 010
3. Golongan Ruang : II/c
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Buol
b. Nomor : 813.2/008/BKD-BB/2011
c. Tanggal : 28 Maret 2011
d. Tanggal Mulai Berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Januari 2011

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 30 Maret 2011 di Puskesmas Paleleh Kecamatan
Paleleh Kabupaten Buol.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Paleleh, 30 Maret 2011

Kepala Puskesmas Paleleh

SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
NIP 19690927 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jalan Bano No. 316, Kode Pos : 94568

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 51 / III / Pusk-2011

Yang bertandatangan di bawah ini :

5. Nama : SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
6. Nip : 19690927 198911 1 002
7. Pangkat/Gol : Penata Tkt I / III.d
8. Jabatan : Kepala Puskesmas Paleleh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

5. Nama : Yuliana, A.Md.Keb
6. Nip : 198610012011012013
7. Golongan Ruang : II/c
8. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Buol
b. Nomor : 813.2/055/BKD-BB/2011
c. Tanggal : 28 Maret 2011
d. Tanggal Mulai Berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Januari 2011

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 30 Maret 2011 di Puskesmas Paleleh Kecamatan
Paleleh Kabupaten Buol.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Paleleh, 30 Maret 2011

Kepala Puskesmas Paleleh

SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
NIP 19690927 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jalan Bano No. 316, Kode Pos : 94568

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 52 / III / Pusk-2011

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
2. Nip : 19690927 198911 1 002
3. Pangkat/Gol : Penata Tkt I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Paleleh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : Amirudin. K. Hi.Madjid, Amd.Kep
2. Nip : 19860316 201101 1 005
3. Golongan Ruang : II/c
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Buol
b. Nomor : 813.2/039/BKD-BB/2011
c. Tanggal : 28 Maret 2011
d. Tanggal Mulai Berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Januari 2011

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 30 Maret 2011 di Puskesmas Paleleh Kecamatan
Paleleh Kabupaten Buol.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Paleleh, 30 Maret 2011

Kepala Puskesmas Paleleh

SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
NIP 19690927 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jalan Bano No. 316, Kode Pos : 94568

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 53 / III / Pusk-2011

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
2. Nip : 19690927 198911 1 002
3. Pangkat/Gol : Penata Tkt I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Paleleh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : Sarwo Edy Wibowo,SKM
2. Nip : 19881224 201101 1 006
3. Golongan Ruang : III/a
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Buol
b. Nomor : 813.2/149/BKD-BB/2011
c. Tanggal : 28 Maret 2011
d. Tanggal Mulai Berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Januari 2011

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 30 Maret 2011 di Puskesmas Paleleh Kecamatan
Paleleh Kabupaten Buol.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Paleleh, 30 Maret 2011

Kepala Puskesmas Paleleh

SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
NIP 19690927 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jalan Bano No. 316, Kode Pos : 94568

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / / Pusk-2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

1.Nama : SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
2.Nip : 19690927 198911 1 002
3.Pangkat/Gol : Penata Tkt I / III.d
4.Jabatan : Kepala Puskesmas Paleleh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama : Yuliana Punu,Amd.Keb
2. Tempat Tgl Lahir : Bulagidun, 24 Juli 1991
3. NRPTT : 19.4.4300379
4. Jenis Kelamim : Perempuan
5. Pendidikan/Lulusan : POLTEKKES KEMENKES PALU
6. Jabatan : Pegawai Tidak Tetap

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak Tanggal 3 Desember 2014 sampai dengan sekarang di
desa Umu Kecamatan Paleleh Kabupaten Buol.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Paleleh,30 Januari 2015

Kepala Puskesmas Paleleh

SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
NIP 19690927 198911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALELEH KECAMATAN PALELEH
Alamat : Jl.Bano No. 316 Kode Pos 94568

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 27 / VII / Pusk-2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
2. Nip : 19690927 198911 1 002
3. Pangkat/Gol : Penata Tkt I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Paleleh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

5. Nama : Husni,Amkl
6. Nip : 198109292011012008
7. Golongan Ruang : II/d
8. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Buol
b. Nomor : 813.2/023/BKD-BB/2011
c. Tanggal : 28 Maret 2011
d. Tanggal Mulai Berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Januari 2011

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 30 Maret 2011 s/d 17 Juli 2017 di Puskesmas
Paleleh Kecamatan Paleleh Kabupaten Buol.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Paleleh, 17 juli 2017

Kepala UPTD Puskesmas Paleleh

SAPRUDIN S. SAMAH,SKM
NIP 19690927 198911 1 002