FALKUTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FALKUTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT BAYUKARTA
Nama : Monica Sandra Tanda Tangan

Nim : 112014321
......................................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Tri Budiyono Sp. S

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W
Umur : 42 tahun 9 bulan 1 hari
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Banyusari, karawang
Dikirim oleh :-
No CM : 201505009517
Tanggal masuk : 27 Mei 2015
Tanggal keluar : 27 Mei 2015
PASIEN DATANG KE RS : OS datang sendiri dan bisa berjalan sendiri.

Daftar Masalah

No Masalah aktif Tanggal No Masalah tidak aktif Tanggal

1 Nyeri kepala  celpagia 27 Mei

9
 2. Tension Type Headache 27 Mei

1. Keluhan utama
Nyeri kepala
Onset : 1 bulan SMRS
Lokasi : Kepala
Faktor memperberat : Stress dan melakukan aktivitas berat
Faktor memperingan : Beristirahat
Kuantitas : Nyeri sedang
Kualitas : OS merasa kegiatan sehari-harinya terganggu
2. Kronologi Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang ke poliklinik RS Bayukarta dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 bulan. Nyeri
terasa seperti diikat dibagian seluruh kepala. Nyeri dirasakan bertambah berat setelah
melakukan aktivitas fisik yang berat dan saat OS stress. Nyeri dirasakan menghilang saat
OS beristirahat. Mual (-), muntah (-), sesak (-), demam (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi (+), kolesterol (-), DM (-), maag (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu OS memiliki penyakit hipertensi.
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
OS merupakan seorang buruh disuatu pabrik. OS perokok aktif, OS tidak mengkonsumsi
alkohol. Riwayat tidur tidak teratur, OS mengaku terkadang ia sulit tidur. Riwayat makan
teratur 3 kali sehari.

III. Objektif
1. Status Presens
 GCS : 15 (E4 V5 M6)
 Keadaan umum: Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 128/90mmHg
 Nadi: 78 kali/ menit
 Pernapasan : 18 kali/menit
 Suhu : 36,5°C
 Kepala : Normosefali, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks
cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, hidung :sekret (-), darah (-),

9
 telinga: sekret (-), darah (-), membrane timpani intak, tenggorokan : benjolan (-), hiperemis
(-), post nasal drip (-)
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid, trakea berada di tengah
 Dada :
o Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
o Paru : tidak ada nyeri tekan
Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-
 Perut : timpani, bising usus (+), nyeri tekan (-).
 Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status Psikikus
 Cara berpikir : Wajar
 Perasaan hati : Tenang
 Tingkah laku : Wajar
 Ingatan : Baik
 Kecerdasaan : Baik

3. Status Neurologikus
A. Kepala
 Bentuk : Normosefali
 Nyeri tekan: Tidak ada
 Simetris : Simetris
 Pulsasi : Tidak ada

A. Leher
 Sikap : Normal
 Pergerakan : Normal
 Kaku kuduk : Negatif

B. Pemeriksaan Saraf Kranial

o NI kanan kiri
 Subjektif : Normal Normal
 Dengan bahan : Normal Normal

o N II kanan kiri
 Tajam penglihatan : 6/6 6/6
 Lapangan Penglihatan : normal normal
 Melihat warna : Normal Normal
 Fundus okuli : Normal Normal

o N III kanan kiri

 Sela mata : 1,5 cm 1,5 cm
 Pergerakan bulbus : Normal Normal
 Strabismus : negatif negatif
 Nystagmus : negatif negatif
 Exopthalmus : negatif negatif

9
  Pupil besar : 2,5 mm 2,5 mm
Bentuk: Isokor
 Refleks terhadap sinar : positif (N) positif (N)
 Refleks konversi : positif (N) positif (N)
 Refleks konsensual : positif (N) positif (N)
 Melihat kembar : negatif negatif

o N IV kanan kiri
 Pergerakan mata : Normal Normal
( ke bawah – keluar)
 Sikap bulbus : Normal Normal
 Melihat kembar : negatif negatif

o NV kanan kiri
 Membuka mulut : Normal Normal
 Mengunyah : Normal Normal
 Mengigit : Normal Normal
 Refleks kornea : Normal Normal
 Sensibilitas : Normal Normal

o N VI kanan kiri
 Pergerakan mata ke lateral : Normal Normal
 Sikap bulbus : Normal Normal
 Melihat kembar : negatif negatif

o N VII kanan kiri

 Mengerutkan dahi : Normal Normal
 Menutup mata : Normal Normal
 Memperlihatkan gigi : Normal Normal
 Bersiul : Normal Normal
 Perasaan lidah bagian muka : Normal Normal

o N VIII kanan kiri

 Detik arloji : Normal Normal
 Suara berisi : Normal Normal
 Weber : Normal Normal
 Rinne : Normal Normal
 Tinitus : negatif negatif

o N IX kanan kiri
 Perasaan lidah bagian belakang : Normal Normal
 Sensibilitas : Normal Normal
 Pharynx: Normal Normal

9
o NX kanan kiri
 Arcus pharynx : Normal Normal
 Bicara : Normal Normal
 Menelan : Normal Normal
 Nadi : 78 kali/menit 78 kali/menit

o N XI kanan kiri
 Mengangkat bahu : Normal Normal
 Memalingkan kepala : Normal Normal

o N XII kanan kiri

 Pergerakan lidah : Normal Normal
 Tremor lidah : negatif negatif
 Artikulasi : baik baik

C. Badan dan anggota gerak

a. Badan
 Motorik
 Respirasi : pergerakan dada normal, tidak ada retraksi sela iga
 Duduk : normal
 Bentuk Collumna Vertebralis : kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-)
 Pergerakan Collumna Vertebralis : normal

 Sensibilitas kanan kiri

 Taktil : Normal Normal
 Nyeri : Normal Normal
 Thermi : Normal Normal
 Diskriminasi : Normal Normal
 Lokalisasi : Normal Normal

 Refleks
 Refleks kulit perut atas : normal
 Refleks kulit perut bawah : normal
 Refleks kulit perut tengah : normal
 Refluks kremaster : normal

b. Anggota gerak atas

 Motorik kanan kiri
 Pergerakan : normal normal
 Kekuatan : 5 5
 Tonus : normotonus normotonus
 Atrofi : negatif negatif

 Sensibilitas kanan kiri

 Taktil : Normal Normal

9
 Nyeri : Normal Normal
 Thermi : Normal Normal
 Diskriminasi : Normal Normal
 Lokalis : Normal Normal

 Refleks kanan kiri

 Biceps : + +
 Triseps : + +
 Radius : + +
 Tromner-Hoffman negatif negatif

c. Anggota gerak bawah

 Motorik kanan kiri
 Pergerakaan : normal normal
 Kekuatan : 5 5
 Tonus : normotonus normotonus
 Atrofi : negatif negatif

 Sensibilitas kanan kiri

 Taktil : Normal Normal
 Nyeri : Normal Normal
 Thermi : Normal Normal
 Diskriminasi : Normal Normal
 Lokalis : Normal Normal

 Refleks kanan kiri

o Patella + +
o Achilles + +

 Refleks Patologis
1. Babinski : Negatif
2. Chaddock : Negatif
3. Openheim : Negatif
4. Gorden : Negatif
5. Schaeffer : Negatif
6. Gonda : Negatif
7. Bing : Negatif
8. Rosolimo : Negatif

 Pemeriksaan tambahan
1. Kaku kuduk : Negatif
2. Lasegue : Negatif

9
 3. Kernig : Negatif
4. Brudzinski I : Negatif
5. Brudzinski II : Negatif
6. Brudzinski III : Negatif
7. Brudzinski IV : Negatif
8. Patrick Sign : Negatif
9. Contra Patrick sign : Negatif
10. Lhermitte : Negatif

 Fungsi Serebelum
1. Cara berjalan : Normal
2. Test Romberg : negatif
3. Test sharpen Romberg : negative
4. Tes Heel to toe walking : Negatif
5. Tes jari-hidung : Negatif
6. Tes telunjuk-telunjuk : Negatif
7. Tes tumit : Negatif
8. Dismetria : Negatif
9. Test Nistagmus : negatif
10. Rebound phenomene : Negatif
11. Atetosis : Negatif
12. Disdiadokinesia : Negatif
13. Disatria : Negatif

 Gerakan-gerakan abnormal
1. Tremor : Negatif
2. Miokloni : Negatif
3. Khorea : Negatif

 Alat vegetative
1. Miksi : Normal
2. Defekasi : Normal
3. Ereksi : Normal

 Tes tambahan
1. Tes valsava : Normal
2. Tes Nafziger : Normal

IV. Ringkasan

Subjektif

9
OS datang ke poliklinik RS Bayukarta dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 bulan. Nyeri terasa
seperti diikat dibagian seluruh kepala. Nyeri dirasakan bertambah berat setelah melakukan
aktivitas fisik yang berat dan saat OS stress. Nyeri dirasakan menghilang saat OS beristirahat.
Mual (-), muntah (-), sesak (-), demam (-).

Objektif
Keadaan tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)

V. Diagnosis
Diagnosis klinis : Selfagia
Diagnosis Topik : M. splenius kapitis, m. temporalis,m.maseter, m. sternokleidomastoideus,
m.trapezius, m. servikalis posterior, dan m.levator skapula
Diagnosis Etilogik : Tension Type Headache

VI. Rencana Awal

Masalah:
Nyeri kepala

Planning
1. Tramadol 50mg dimakan ketika nyeri berlangsung diberikan setiap 4-6jam.
2. Paracetamol tab 300mg 3 x 1
3. Amitriptyline 25 mg 3 x 1
4. Cyclobenzaprine 10 mg 1 x 1

Edukasi
1. Tirah baring
2. Istirahat yang cukup
3. Hindari stress
4. Kurangin makanan yang mengandung garam, ikan asin, ikan air laut, daging

VII. Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad fungtionam : bonam

9
Ad Sanationam : bonam

9
9