CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET

Status / 3 Jam
Nama Pemeriksa :
Waktu Pemeriksaan : 1. 8.00 2. 11.00 3. 14.00
Bulan :

TANGGAL

NO PEMERIKSAAN 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2

1 Lantai

2 Dinding

3 Langit-langit

4 Closet

5 Sabun Tangan

6 Tempat sampah
 Pengharum
7
ruangan

8 Lampu

9 Tissue

10 Bak Air
ST KEBERSIHAN TOILET
Bulan :
Tanggal :
Nama Pem:
Ketera
Pengha ngan
rum
Langit Air Sabun Tempat ruanga Tanda
Hari Waktu (WIB) Lantai Dinding -langit Closet bersih Tangan sampah n Lampu tangan
8
11
Senin 14
8
11
Selasa 14
8
11
Rabu 14
8
11
Kamis 14
8
11
Jumat 14
8

Sabtu
 10
Sabtu 12

Diketahui:
UPTD Pusk. KARO

da L. Sihotang, Mkes
197510102003122002
T

3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
 Diketahui

NIP.19751010 200312 2 002