PEMERINTAHAN KABUPATEN ……………………..

KECAMATAN …………..

DESA ………………….

RT .. RW… DUSUN………………………..

Nomer kode desa/kelurahan ………………

SURAT KETERANGAN/PENGANTAR

Nomer : ……/……../…………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT….. RW….. Dusun ………………….. Desa…………………..
Kecamatan………………. Kabupaten ………………………………………………………..menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Nama : ………………………………………………………

Jenis Kelamin : Pria / Wanita

Tempat dan Tanggal lahir : ………………………………………………………

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : …………………………………..

Status : ……………………………………

Surat bukti diri : KTP Nomor …………………………………………..

KK Nomer …………………………………………….

Almat tempat tinggal : ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

Sesuai dengan nama bersangkutan diatas, surat keterangan/pengantar ini dibuat untuk keperluan
………………………………………………………………………………

Dan berlaku mulai …………………………………………………sampai dengan ……………………………………

Demikian surat keterangan/pengantar ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan benar dan penuh
tanggung jawab.

………………………,……………………2015

Ketua RT….. RW…..

Tanda tangan

dan cap stempel

(Nama Ketua RT)