Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Lplpo 2018

    Diunggah oleh

    andry
    8 tayangan469 halaman
    LPLPO 2018

    Judul Asli

    LPLPO 2018

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    LPLPO 2018

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan469 halaman

    Lplpo 2018

    Diunggah oleh

    andry
    LPLPO 2018

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 469

    APLIKASI PENGELOLA OBAT 2018

    Versi 5.00 Update Tanggal 7 Nopember 2017


    Anda Login di DINAS KESEHATAN

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

    LAPORAN PERSEDIAAN

    PANDUAN
    PANDUAN LAPORAN
    LAPORAN BULANAN
    BULANAN LAPORAN
    LAPORAN PEMAKAIAN
    PEMAKAIAN PER
    PER SUMBER
    SUMBER DANA
    DANA OBAT
    OBAT

    REKAM
    REKAM PEJABAT
    PEJABAT LAPORAN NARKOTIKA LAPORAN
    LAPORAN PENERIMAAN
    PENERIMAAN PER
    PER TAHUN
    TAHUN

    LAPORAN
    LAPORAN PSIKOTROPIKA
    PSIKOTROPIKA LAPORAN
    LAPORAN PEMAKAIAN
    PEMAKAIAN PER
    PER TAHUN
    TAHUN

    RENCANA KEBUTUHAN OBAT 2018


    LAPORAN BULANAN MENU UTAMA

    JANUARI JULI

    FEBRUARI AGUSTUS

    MARET SEPTEMBER

    APRIL OKTOBER

    MEI NOPEMBER

    JUNI DESEMBER

    DESEMBER 2017
    LAPORAN PEMAKAIAN MENU UTAMA

    PER SUMBER DANA OBAT

    APBD

    BUFFER

    PROGRAM
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi4
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO


    PUSKEMAS SEI TATAS
    PUSKESMAS NON PERAWATAN
    KECAMATAN PULAU PETAK
    KABUPATEN KAPUAS PELAPORAN PEMAKAIAN OBAT BLN DESEMBER 2017
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERMINTAAN OBAT BULAN JANUARI 2018

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET 300 - 300 300 -


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET 2,800 - 2,800 1,300 1,500
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL 44 - 44 44 -
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET 800 - 800 - 800
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET 450 - 450 450 -
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET - - - - -
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET 600 600 - 600
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET 8,000 - 8,000 2,100 5,900
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL 1,600 - 1,600 - 1,600
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL - - - - -
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL 20 - 20 2 18
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET - - - - -
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET 9,600 - 9,600 1,600 8,000
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL - - - - -
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE - - - - -
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT - - - - -
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP 50 - 50 - 50
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET - - - - -
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL 45 - 45 15 30
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET 6,000 - 6,000 1,400 4,600
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET - - - - -
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET 100 - 100 100 -
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi5
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET 7,000 - 7,000 1,900 5,100


    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET - - - - -
    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE 24 - 24 - 24
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET 400 - 400 - 400
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET - - - - -
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL - - - - -
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET 1,000 - 1,000 - 1,000
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL - - - - -
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET - - - - -
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE - - - - -
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET - - - - -
    38 CARBO NORIT BOTOL - - - - -
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET - - - - -
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL 200 - 200 - 200
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET 2,000 - 2,000 - 2,000
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 4 - 4 - 4
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET - - - - -
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET 63 - 63 17 46
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL - - - - -
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET - - - - -
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET 200 200 - 200
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL - - - - -
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET 600 - 600 300 300
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL 11 - 11 - 11
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL - - - - -
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi6
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL - - - - -


    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL 5 - 5 2 3
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL 500 - 500 500 -
    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET - - - - -
    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET - - - - -
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL - - - - -
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET - - - - -
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET - - - - -
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL 24 - 24 4 20
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL - - - - -
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET - - - - -
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET - - - - -
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL 55 - 55 - 55
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET 300 - 300 300 -
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET - - - - -
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL 25 - 25 - 25
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE - - - - -
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE 113 - 113 18 95
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL 119 - 119 20 99
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL - - - - -
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET 9,000 - 9,000 2,400 6,600
    81 GLISERIN BOTOL 10 - 10 - 10
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL 25 - 25 5 20
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL - - - - -
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET - - - - -
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi7
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET 500 - 500 - 500


    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET - - - - -
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET - - - - -
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET 1,500 - 1,500 200 1,300
    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE 24 - 24 - 24
    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET 3,800 - 3,800 1,200 2,600
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET 1,500 - 1,500 300 1,200
    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET - - - - -
    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT - - - - -
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL - - - - -
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET 900 - 900 - 900
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET - - - - -
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET 3,000 - 3,000 900 2,100
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET - - - - -
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET - - - - -
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE - - - - -
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL - - - - -
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL - - - - -
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET - - - - -
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL - - - - -
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET - - - - -
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET - - - - -
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi8
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -


    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL - - - - -
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET - - - - -
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL - - - - -
    121 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN (KOMP) AMPUL - - - - -
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE - - - - -
    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL - - - - -
    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET - - - - -
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL - - - - -
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL - - - - -
    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET - - - - -
    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET - - - - -
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET - - - - -
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET - - - - -
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET - - - - -
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL - - - - -
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET - - - - -
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET - - - - -
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL - - - - -
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET - - - - -
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET - - - - -
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET - - - - -
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL - - - - -
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET - - - - -
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi9
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL - - - - -


    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET - - - - -
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET - - - - -
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL - - - - -
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL - - - - -
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE - - - - -
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE - - - - -
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL - - - - -
    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL - - - - -
    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL - - - - -
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL - - - - -
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET - - - - -
    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL - - - - -
    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET - - - - -
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET - - - - -
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET - - - - -
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET - - - - -
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL - - - - -
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL - - - - -
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL - - - - -
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL - - - - -
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET - - - - -
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET - - - - -
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET - - - - -
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi10
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET - - - - -
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL - - - - -
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET - - - - -
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET - - - - -
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT - - - - -
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - - - - -
    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL - - - - -
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL - - - - -
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET - - - - -
    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE - - - - -
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET - - - - -
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET - - - - -
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET - - - - -
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET - - - - -
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET - - - - -
    - - - - -
    OBAT BERMERK - - - - -
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi11
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -


    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL - - - - -
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL - - - - -
    - - - - -
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT - - - - -
    1 CAVITON WHITE BOTOL - - - - -
    2 CAVITON PINK BOTOL - - - - -
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL - - - - -
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK - - - - -
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - - - - -
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL - - - - -
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET - - - - -
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET - - - - -
    BELKNG)
    9 HEMOSPON KOTAK - - - - -
    10 IODOFORM PASTA BOTOL - - - - -
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK - - - - -
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL - - - - -
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL - - - - -
    14 OCO BOTOL - - - - -
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET - - - - -
    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET - - - - -
    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL - - - - -
    - - - - -
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - - - - -
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS - - - - -
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS - - - - -
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS - - - - -
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS - - - - -
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS - - - - -
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi12
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL - - - - -


    8 BISTURI PCS - - - - -
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS - - - - -
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS - - - - -
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH - - - - -
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS - - - - -
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS - - - - -
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS - - - - -
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS - - - - -
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS - - - - -
    18 INFUSION SET ANAK SET - - - - -
    19 INFUSION SET DEWASA SET - - - - -
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS - - - - -
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS - - - - -
    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS - - - - -
    23 IV CATHETER NO 22 G PCS - - - - -
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS - - - - -
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS - - - - -
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL - - - - -
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL - - - - -
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK - - - - -
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL - - - - -
    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL - - - - -
    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL - - - - -
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL - - - - -
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL - - - - -
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL - - - - -
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL - - - - -
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi13
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS - - - - -


    38 MASKER PCS - - - - -
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS - - - - -
    40 MASKER OKSIGEN PCS - - - - -
    41 MASKER NEBULIZER PCS - - - - -
    42 MASKER N95 PCS - - - - -
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH - - - - -
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH - - - - -
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL - - - - -
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL - - - - -
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL - - - - -
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL - - - - -
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR - - - - -
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR - - - - -
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR - - - - -
    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR - - - - -
    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR - - - - -
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    57 SPALK (KAYU) BUAH - - - - -
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT - - - - -
    59 UNDERPAD SET - - - - -
    60 UNDERPAD STERIL SET - - - - -
    61 URINE BAG UNIT - - - - -
    62 WING NEEDLE 21 G SET - - - - -
    63 WING NEEDLE 23 G SET - - - - -
    64 WING NEEDLE 25 G SET - - - - -
    65 WING NEEDLE 27 G SET - - - - -
    - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi14
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    BAHAN MEDIS LABORATORIUM - - - - -


    1 APRON PLASTIK PACK - - - - -
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL - - - - -
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL - - - - -
    4 HCL 0,1 N BOTOL - - - - -
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL - - - - -
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL - - - - -
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL - - - - -
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL - - - - -
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL - - - - -
    10 IODIOM TEST BOTOL - - - - -
    11 MINERAL MIX SACHET - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN .....

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN DESEMBER 2017

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    Mengetahui/menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima


    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Kepala UPTD GFK Kapuas Pimpinan Pus
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi15
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    Keterangan
    1. LPLPO wajib dikirimkan tiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas, meskipun tidak melakukan permintaan obat
    2. Bagi Puskesmas yang kesulitan mengirimkan LPLPO tiap bulan karena terkendala jarak tempuh, dapat mengirimkan file pdf
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi16
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    BAT ( LPLPO ) TAHUN 2018

    DOKUMEN NOMOR TGL/BLN/THN


    Dinkes Kab. Kapuas
    GFK Kapuas
    PUSKESMAS

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    6,000 -
    - -
    6,000 -
    30 -
    - -
    200 -
    6,000 -
    3,000 -
    6,000 -
    4,000 -
    100 -
    - -
    - -
    - -
    4,000 -
    300 -
    200 -
    - -
    - -
    1,000 -
    - -
    2,000 -
    -
    2,000 -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi17
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    4,000 -
    -
    -
    100 -
    2,000 -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    1,000 -
    - -
    - -
    - -
    10,000 -
    - -
    - -
    - -
    90 -
    - -
    2,000 -
    - -
    - -
    6,000 -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi18
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    - -
    10 -
    - -
    - -
    1,000 -
    1,000 -
    - -
    - -
    - -
    - -
    96 -
    180 -
    3,000 -
    - -
    - -
    1,000 -
    - -
    - -
    - -
    100 -
    100 -
    50 -
    100 -
    6,000 -
    6,000 -
    - -
    60 -
    - -
    3,000 -
    - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi19
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    - -
    - -
    - -
    - -
    3,000 -
    - -
    3,000 -
    6,000 -
    500 -
    - -
    - -
    2,000 -
    9,000 -
    7,000 -
    - -
    - -
    - -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi20
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi21
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi22
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi23
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi24
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi25
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi26
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -

    TOTAL

    TOTAL

    TOTAL

    Yang menerima / melapor Yang menerima


    Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat Puskesmas
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi27
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    mintaan obat
    rimkan file pdf scan LPLPO ke alamat email ifkkapuas@gmail.com
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 28
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO


    PUSKEMAS MELATI
    PUSKESMAS NON PERAWATAN
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS PELAPORAN PEMAKAIAN OBAT BLN JANUARI 2018
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERMINTAAN OBAT BULAN FEBRUARI 2018

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET 1,500 - 1,500 - 1,500
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL - - - - -
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET 800 - 800 - 800
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET - - - - -
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET - - - - -
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET 600 - 600 - 600
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET 5,900 - 5,900 - 5,900
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL 1,600 - 1,600 - 1,600
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL - - - - -
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL 18 - 18 - 18
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET - - - - -
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET 8,000 - 8,000 - 8,000
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL - - - - -
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE - - - - -
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT - - - - -
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP 50 - 50 - 50
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET - - - - -
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL 30 - 30 - 30
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET 4,600 - 4,600 - 4,600
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET - - - - -
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET - - - - -
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 29
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET 5,100 - 5,100 - 5,100


    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET - - - - -
    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE 24 - 24 - 24
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET 400 - 400 - 400
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET - - - - -
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL - - - - -
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET 1,000 - 1,000 - 1,000
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL - - - - -
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET - - - - -
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE - - - - -
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET - - - - -
    38 CARBO NORIT BOTOL - - - - -
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET - - - - -
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL 200 - 200 - 200
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET 2,000 - 2,000 - 2,000
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 4 - 4 - 4
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET - - - - -
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET 46 - 46 - 46
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL - - - - -
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET - - - - -
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET 200 - 200 - 200
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL - - - - -
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET 300 - 300 - 300
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL 11 - 11 - 11
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL - - - - -
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 30
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL - - - - -


    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL 3 - 3 - 3
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL - - - - -
    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET - - - - -
    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET - - - - -
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL - - - - -
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET - - - - -
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET - - - - -
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL 20 - 20 - 20
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL - - - - -
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET - - - - -
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET - - - - -
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL 55 - 55 - 55
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - - - - -
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET - - - - -
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL 25 - 25 - 25
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE - - - - -
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE 95 - 95 - 95
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL 99 - 99 - 99
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL - - - - -
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET 6,600 - 6,600 - 6,600
    81 GLISERIN BOTOL 10 - 10 - 10
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL 20 - 20 - 20
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL - - - - -
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET - - - - -
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 31
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET 500 - 500 - 500


    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET - - - - -
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET - - - - -
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET 1,300 - 1,300 - 1,300
    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE 24 - 24 - 24
    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET 2,600 - 2,600 - 2,600
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET 1,200 - 1,200 - 1,200
    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET - - - - -
    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT - - - - -
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL - - - - -
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET 900 - 900 - 900
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET - - - - -
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET 2,100 - 2,100 - 2,100
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET - - - - -
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET - - - - -
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE - - - - -
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL - - - - -
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL - - - - -
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET - - - - -
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL - - - - -
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET - - - - -
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET - - - - -
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 32
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -


    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL - - - - -
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET - - - - -
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL - - - - -
    121 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN (KOMP) AMPUL - - - - -
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE - - - - -
    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL - - - - -
    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET - - - - -
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL - - - - -
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL - - - - -
    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET - - - - -
    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET - - - - -
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET - - - - -
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET - - - - -
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET - - - - -
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL - - - - -
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET - - - - -
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET - - - - -
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL - - - - -
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET - - - - -
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET - - - - -
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET - - - - -
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL - - - - -
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET - - - - -
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 33
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL - - - - -


    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET - - - - -
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET - - - - -
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL - - - - -
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL - - - - -
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE - - - - -
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE - - - - -
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL - - - - -
    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL - - - - -
    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL - - - - -
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL - - - - -
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET - - - - -
    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL - - - - -
    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET - - - - -
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET - - - - -
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET - - - - -
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET - - - - -
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL - - - - -
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL - - - - -
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL - - - - -
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL - - - - -
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET - - - - -
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET - - - - -
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET - - - - -
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 34
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET - - - - -
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL - - - - -
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET - - - - -
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET - - - - -
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT - - - - -
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - - - - -
    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL - - - - -
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL - - - - -
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET - - - - -
    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE - - - - -
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET - - - - -
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET - - - - -
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET - - - - -
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET - - - - -
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET - - - - -
    - - - - -
    OBAT BERMERK - - - - -
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 35
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -


    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL - - - - -
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL - - - - -
    - - - - -
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT - - - - -
    1 CAVITON WHITE BOTOL - - - - -
    2 CAVITON PINK BOTOL - - - - -
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL - - - - -
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK - - - - -
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - - - - -
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL - - - - -
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET - - - - -
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET - - - - -
    BELKNG)
    9 HEMOSPON KOTAK - - - - -
    10 IODOFORM PASTA BOTOL - - - - -
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK - - - - -
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL - - - - -
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL - - - - -
    14 OCO BOTOL - - - - -
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET - - - - -
    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET - - - - -
    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL - - - - -
    - - - - -
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - - - - -
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS - - - - -
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS - - - - -
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS - - - - -
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS - - - - -
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS - - - - -
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 36
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL - - - - -


    8 BISTURI PCS - - - - -
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS - - - - -
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS - - - - -
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH - - - - -
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS - - - - -
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS - - - - -
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS - - - - -
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS - - - - -
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS - - - - -
    18 INFUSION SET ANAK SET - - - - -
    19 INFUSION SET DEWASA SET - - - - -
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS - - - - -
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS - - - - -
    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS - - - - -
    23 IV CATHETER NO 22 G PCS - - - - -
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS - - - - -
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS - - - - -
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL - - - - -
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL - - - - -
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK - - - - -
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL - - - - -
    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL - - - - -
    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL - - - - -
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL - - - - -
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL - - - - -
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL - - - - -
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL - - - - -
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 37
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS - - - - -


    38 MASKER PCS - - - - -
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS - - - - -
    40 MASKER OKSIGEN PCS - - - - -
    41 MASKER NEBULIZER PCS - - - - -
    42 MASKER N95 PCS - - - - -
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH - - - - -
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH - - - - -
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL - - - - -
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL - - - - -
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL - - - - -
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL - - - - -
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR - - - - -
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR - - - - -
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR - - - - -
    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR - - - - -
    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR - - - - -
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    57 SPALK (KAYU) BUAH - - - - -
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT - - - - -
    59 UNDERPAD SET - - - - -
    60 UNDERPAD STERIL SET - - - - -
    61 URINE BAG UNIT - - - - -
    62 WING NEEDLE 21 G SET - - - - -
    63 WING NEEDLE 23 G SET - - - - -
    64 WING NEEDLE 25 G SET - - - - -
    65 WING NEEDLE 27 G SET - - - - -
    - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 38
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    BAHAN MEDIS LABORATORIUM - - - - -


    1 APRON PLASTIK PACK - - - - -
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL - - - - -
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL - - - - -
    4 HCL 0,1 N BOTOL - - - - -
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL - - - - -
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL - - - - -
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL - - - - -
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL - - - - -
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL - - - - -
    10 IODIOM TEST BOTOL - - - - -
    11 MINERAL MIX SACHET - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN .....

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN JANUARI 2018

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    Mengetahui/menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima


    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Kepala UPTD GFK Kapuas Pimpinan Pus
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 39
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    Keterangan
    1. LPLPO wajib dikirimkan tiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas, meskipun tidak melakukan permintaan obat
    2. Bagi Puskesmas yang kesulitan mengirimkan LPLPO tiap bulan karena terkendala jarak tempuh, dapat mengirimkan file pdf s
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 40
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    BAT ( LPLPO ) TAHUN 2018

    DOKUMEN NOMOR TGL/BLN/THN


    Dinkes Kab. Kapuas
    GFK Kapuas
    PUSKESMAS

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 41
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 42
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 43
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 44
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 45
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 46
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 47
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 48
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 49
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 50
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    TOTAL -
    -
    -
    TOTAL -
    -

    TOTAL

    Yang menerima / melapor Yang menerima


    Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat Puskesmas
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 51
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    mintaan obat
    rimkan file pdf scan LPLPO ke alamat email ifkkapuas@gmail.com
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 52
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO


    PUSKEMAS MELATI
    PUSKESMAS NON PERAWATAN
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS PELAPORAN PEMAKAIAN OBAT BLN FEBRUARI 2018
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERMINTAAN OBAT BULAN MARET 2018

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET 1,500 - 1,500 - 1,500
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL - - - - -
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET 800 - 800 - 800
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET - - - - -
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET - - - - -
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET 600 - 600 - 600
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET 5,900 - 5,900 - 5,900
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL 1,600 - 1,600 - 1,600
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL - - - - -
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL 18 - 18 - 18
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET - - - - -
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET 8,000 - 8,000 - 8,000
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL - - - - -
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE - - - - -
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT - - - - -
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP 50 - 50 - 50
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET - - - - -
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL 30 - 30 - 30
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET 4,600 - 4,600 - 4,600
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET - - - - -
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET - - - - -
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 53
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET 5,100 - 5,100 - 5,100


    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET - - - - -
    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE 24 - 24 - 24
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET 400 - 400 - 400
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET - - - - -
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL - - - - -
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET 1,000 - 1,000 - 1,000
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL - - - - -
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET - - - - -
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE - - - - -
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET - - - - -
    38 CARBO NORIT BOTOL - - - - -
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET - - - - -
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL 200 - 200 - 200
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET 2,000 - 2,000 - 2,000
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 4 - 4 - 4
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET - - - - -
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET 46 - 46 - 46
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL - - - - -
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET - - - - -
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET 200 - 200 - 200
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL - - - - -
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET 300 - 300 - 300
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL 11 - 11 - 11
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL - - - - -
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 54
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL - - - - -


    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL 3 - 3 - 3
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL - - - - -
    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET - - - - -
    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET - - - - -
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL - - - - -
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET - - - - -
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET - - - - -
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL 20 - 20 - 20
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL - - - - -
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET - - - - -
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET - - - - -
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL 55 - 55 - 55
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - - - - -
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET - - - - -
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL 25 - 25 - 25
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE - - - - -
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE 95 - 95 - 95
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL 99 - 99 - 99
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL - - - - -
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET 6,600 - 6,600 - 6,600
    81 GLISERIN BOTOL 10 - 10 - 10
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL 20 - 20 - 20
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL - - - - -
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET - - - - -
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 55
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET 500 - 500 - 500


    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET - - - - -
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET - - - - -
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET 1,300 - 1,300 - 1,300
    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE 24 - 24 - 24
    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET 2,600 - 2,600 - 2,600
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET 1,200 - 1,200 - 1,200
    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET - - - - -
    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT - - - - -
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL - - - - -
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET 900 - 900 - 900
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET - - - - -
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET 2,100 - 2,100 - 2,100
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET - - - - -
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET - - - - -
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE - - - - -
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL - - - - -
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL - - - - -
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET - - - - -
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL - - - - -
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET - - - - -
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET - - - - -
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 56
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -


    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL - - - - -
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET - - - - -
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL - - - - -
    121 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN (KOMP) AMPUL - - - - -
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE - - - - -
    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL - - - - -
    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET - - - - -
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL - - - - -
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL - - - - -
    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET - - - - -
    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET - - - - -
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET - - - - -
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET - - - - -
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET - - - - -
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL - - - - -
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET - - - - -
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET - - - - -
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL - - - - -
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET - - - - -
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET - - - - -
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET - - - - -
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL - - - - -
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET - - - - -
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 57
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL - - - - -


    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET - - - - -
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET - - - - -
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL - - - - -
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL - - - - -
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE - - - - -
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE - - - - -
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL - - - - -
    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL - - - - -
    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL - - - - -
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL - - - - -
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET - - - - -
    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL - - - - -
    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET - - - - -
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET - - - - -
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET - - - - -
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET - - - - -
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL - - - - -
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL - - - - -
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL - - - - -
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL - - - - -
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET - - - - -
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET - - - - -
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET - - - - -
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 58
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET - - - - -
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL - - - - -
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET - - - - -
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET - - - - -
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT - - - - -
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - - - - -
    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL - - - - -
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL - - - - -
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET - - - - -
    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE - - - - -
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET - - - - -
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET - - - - -
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET - - - - -
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET - - - - -
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET - - - - -
    - - - - -
    OBAT BERMERK - - - - -
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 59
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -


    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL - - - - -
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL - - - - -
    - - - - -
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT - - - - -
    1 CAVITON WHITE BOTOL - - - - -
    2 CAVITON PINK BOTOL - - - - -
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL - - - - -
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK - - - - -
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - - - - -
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL - - - - -
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET - - - - -
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET - - - - -
    BELKNG)
    9 HEMOSPON KOTAK - - - - -
    10 IODOFORM PASTA BOTOL - - - - -
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK - - - - -
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL - - - - -
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL - - - - -
    14 OCO BOTOL - - - - -
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET - - - - -
    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET - - - - -
    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL - - - - -
    - - - - -
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - - - - -
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS - - - - -
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS - - - - -
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS - - - - -
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS - - - - -
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS - - - - -
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 60
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL - - - - -


    8 BISTURI PCS - - - - -
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS - - - - -
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS - - - - -
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH - - - - -
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS - - - - -
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS - - - - -
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS - - - - -
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS - - - - -
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS - - - - -
    18 INFUSION SET ANAK SET - - - - -
    19 INFUSION SET DEWASA SET - - - - -
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS - - - - -
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS - - - - -
    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS - - - - -
    23 IV CATHETER NO 22 G PCS - - - - -
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS - - - - -
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS - - - - -
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL - - - - -
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL - - - - -
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK - - - - -
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL - - - - -
    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL - - - - -
    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL - - - - -
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL - - - - -
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL - - - - -
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL - - - - -
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL - - - - -
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 61
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS - - - - -


    38 MASKER PCS - - - - -
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS - - - - -
    40 MASKER OKSIGEN PCS - - - - -
    41 MASKER NEBULIZER PCS - - - - -
    42 MASKER N95 PCS - - - - -
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH - - - - -
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH - - - - -
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL - - - - -
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL - - - - -
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL - - - - -
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL - - - - -
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR - - - - -
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR - - - - -
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR - - - - -
    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR - - - - -
    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR - - - - -
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    57 SPALK (KAYU) BUAH - - - - -
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT - - - - -
    59 UNDERPAD SET - - - - -
    60 UNDERPAD STERIL SET - - - - -
    61 URINE BAG UNIT - - - - -
    62 WING NEEDLE 21 G SET - - - - -
    63 WING NEEDLE 23 G SET - - - - -
    64 WING NEEDLE 25 G SET - - - - -
    65 WING NEEDLE 27 G SET - - - - -
    - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 62
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    BAHAN MEDIS LABORATORIUM - - - - -


    1 APRON PLASTIK PACK - - - - -
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL - - - - -
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL - - - - -
    4 HCL 0,1 N BOTOL - - - - -
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL - - - - -
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL - - - - -
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL - - - - -
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL - - - - -
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL - - - - -
    10 IODIOM TEST BOTOL - - - - -
    11 MINERAL MIX SACHET - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN FEBRUARI 2018

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    Mengetahui/menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima


    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Kepala UPTD GFK Kapuas Pimpinan Pus
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 63
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    Keterangan
    1. LPLPO wajib dikirimkan tiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas, meskipun tidak melakukan permintaan obat
    2. Bagi Puskesmas yang kesulitan mengirimkan LPLPO tiap bulan karena terkendala jarak tempuh, dapat mengirimkan file pdf s
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 64
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    BAT ( LPLPO ) TAHUN 2018

    DOKUMEN NOMOR TGL/BLN/THN


    Dinkes Kab. Kapuas
    GFK Kapuas
    PUSKESMAS

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 65
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 66
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 67
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 68
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 69
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 70
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 71
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 72
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 73
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 74
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    TOTAL -
    -
    -
    TOTAL -
    -

    TOTAL

    Yang menerima / melapor Yang menerima


    Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat Puskesmas
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 75
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    mintaan obat
    rimkan file pdf scan LPLPO ke alamat email ifkkapuas@gmail.com
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 76
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLP


    PUSKEMAS MELATI
    PUSKESMAS NON PERAWATAN
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS PELAPORAN PEMAKAIAN OBAT BLN MARET 2018
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERMINTAAN OBAT BULAN APRIL 2018

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET 1,500 - 1,500 - 1,500
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL - - - - -
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET 800 - 800 - 800
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET - - - - -
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET - - - - -
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET 600 - 600 - 600
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET 5,900 - 5,900 - 5,900
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL 1,600 - 1,600 - 1,600
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL - - - - -
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL 18 - 18 - 18
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET - - - - -
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET 8,000 - 8,000 - 8,000
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL - - - - -
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE - - - - -
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT - - - - -
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP 50 - 50 - 50
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET - - - - -
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL 30 - 30 - 30
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET 4,600 - 4,600 - 4,600
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET - - - - -
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET - - - - -
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 77
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET 5,100 - 5,100 - 5,100


    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET - - - - -
    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE 24 - 24 - 24
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET 400 - 400 - 400
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET - - - - -
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL - - - - -
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET 1,000 - 1,000 - 1,000
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL - - - - -
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET - - - - -
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE - - - - -
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET - - - - -
    38 CARBO NORIT BOTOL - - - - -
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET - - - - -
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL 200 - 200 - 200
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET 2,000 - 2,000 - 2,000
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 4 - 4 - 4
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET - - - - -
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET 46 - 46 - 46
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL - - - - -
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET - - - - -
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET 200 - 200 - 200
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL - - - - -
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET 300 - 300 - 300
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL 11 - 11 - 11
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL - - - - -
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 78
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL - - - - -


    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL 3 - 3 - 3
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL - - - - -
    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET - - - - -
    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET - - - - -
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL - - - - -
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET - - - - -
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET - - - - -
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL 20 - 20 - 20
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL - - - - -
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET - - - - -
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET - - - - -
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL 55 - 55 - 55
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - - - - -
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET - - - - -
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL 25 - 25 - 25
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE - - - - -
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE 95 - 95 - 95
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL 99 - 99 - 99
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL - - - - -
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET 6,600 - 6,600 - 6,600
    81 GLISERIN BOTOL 10 - 10 - 10
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL 20 - 20 - 20
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL - - - - -
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET - - - - -
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 79
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET 500 - 500 - 500


    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET - - - - -
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET - - - - -
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET 1,300 - 1,300 - 1,300
    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE 24 - 24 - 24
    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET 2,600 - 2,600 - 2,600
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET 1,200 - 1,200 - 1,200
    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET - - - - -
    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT - - - - -
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL - - - - -
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET 900 - 900 - 900
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET - - - - -
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET 2,100 - 2,100 - 2,100
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET - - - - -
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET - - - - -
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE - - - - -
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL - - - - -
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL - - - - -
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET - - - - -
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL - - - - -
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET - - - - -
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET - - - - -
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 80
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -


    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL - - - - -
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET - - - - -
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL - - - - -
    LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN
    121 AMPUL - - - - -
    (KOMP)
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE - - - - -
    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL - - - - -
    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET - - - - -
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL - - - - -
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL - - - - -
    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET - - - - -
    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET - - - - -
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET - - - - -
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET - - - - -
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET - - - - -
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL - - - - -
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET - - - - -
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET - - - - -
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL - - - - -
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET - - - - -
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET - - - - -
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET - - - - -
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL - - - - -
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET - - - - -
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 81
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL - - - - -


    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET - - - - -
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET - - - - -
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL - - - - -
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL - - - - -
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE - - - - -
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE - - - - -
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL - - - - -
    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL - - - - -
    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL - - - - -
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL - - - - -
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET - - - - -
    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL - - - - -
    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET - - - - -
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET - - - - -
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET - - - - -
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET - - - - -
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL - - - - -
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL - - - - -
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL - - - - -
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL - - - - -
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET - - - - -
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET - - - - -
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET - - - - -
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 82
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET - - - - -
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL - - - - -
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET - - - - -
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET - - - - -
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT - - - - -
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - - - - -
    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL - - - - -
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL - - - - -
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET - - - - -
    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE - - - - -
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET - - - - -
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET - - - - -
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET - - - - -
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET - - - - -
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET - - - - -
    - - - - -
    OBAT BERMERK - - - - -
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 83
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -


    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL - - - - -
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL - - - - -
    - - - - -
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT - - - - -
    1 CAVITON WHITE BOTOL - - - - -
    2 CAVITON PINK BOTOL - - - - -
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL - - - - -
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK - - - - -
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - - - - -
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL - - - - -
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET - - - - -
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET - - - - -
    BELKNG)
    9 HEMOSPON KOTAK - - - - -
    10 IODOFORM PASTA BOTOL - - - - -
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK - - - - -
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL - - - - -
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL - - - - -
    14 OCO BOTOL - - - - -
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET - - - - -
    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET - - - - -
    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL - - - - -
    - - - - -
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - - - - -
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS - - - - -
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS - - - - -
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS - - - - -
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS - - - - -
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS - - - - -
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 84
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL - - - - -


    8 BISTURI PCS - - - - -
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS - - - - -
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS - - - - -
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH - - - - -
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS - - - - -
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS - - - - -
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS - - - - -
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS - - - - -
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS - - - - -
    18 INFUSION SET ANAK SET - - - - -
    19 INFUSION SET DEWASA SET - - - - -
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS - - - - -
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS - - - - -
    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS - - - - -
    23 IV CATHETER NO 22 G PCS - - - - -
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS - - - - -
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS - - - - -
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL - - - - -
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL - - - - -
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK - - - - -
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL - - - - -
    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL - - - - -
    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL - - - - -
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL - - - - -
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL - - - - -
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL - - - - -
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL - - - - -
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 85
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS - - - - -


    38 MASKER PCS - - - - -
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS - - - - -
    40 MASKER OKSIGEN PCS - - - - -
    41 MASKER NEBULIZER PCS - - - - -
    42 MASKER N95 PCS - - - - -
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH - - - - -
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH - - - - -
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL - - - - -
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL - - - - -
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL - - - - -
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL - - - - -
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR - - - - -
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR - - - - -
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR - - - - -
    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR - - - - -
    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR - - - - -
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    57 SPALK (KAYU) BUAH - - - - -
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT - - - - -
    59 UNDERPAD SET - - - - -
    60 UNDERPAD STERIL SET - - - - -
    61 URINE BAG UNIT - - - - -
    62 WING NEEDLE 21 G SET - - - - -
    63 WING NEEDLE 23 G SET - - - - -
    64 WING NEEDLE 25 G SET - - - - -
    65 WING NEEDLE 27 G SET - - - - -
    - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 86
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    BAHAN MEDIS LABORATORIUM - - - - -


    1 APRON PLASTIK PACK - - - - -
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL - - - - -
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL - - - - -
    4 HCL 0,1 N BOTOL - - - - -
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL - - - - -
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL - - - - -
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL - - - - -
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL - - - - -
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL - - - - -
    10 IODIOM TEST BOTOL - - - - -
    11 MINERAL MIX SACHET - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN MARET 2018

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    Mengetahui/menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima


    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Kepala UPTD GFK Kapuas Pimpinan Pus
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 87
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    Keterangan
    1. LPLPO wajib dikirimkan tiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas, meskipun tidak melakukan permintaan obat
    2. Bagi Puskesmas yang kesulitan mengirimkan LPLPO tiap bulan karena terkendala jarak tempuh, dapat mengirimkan file pdf s
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 88
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    OBAT ( LPLPO ) TAHUN 2018

    DOKUMEN NOMOR TGL/BLN/THN


    Dinkes Kab. Kapuas
    GFK Kapuas
    PUSKESMAS

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 89
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 90
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 91
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 92
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 93
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 94
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 95
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 96
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 97
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 98
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    TOTAL -
    -
    -
    TOTAL -
    -

    TOTAL

    Yang menerima / melapor Yang menerima


    Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat Puskesmas
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi 99
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    mintaan obat
    irimkan file pdf scan LPLPO ke alamat email ifkkapuas@gmail.com
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi100
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLP


    PUSKEMAS MELATI
    PUSKESMAS NON PERAWATAN
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS PELAPORAN PEMAKAIAN OBAT BLN APRIL 2018
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERMINTAAN OBAT BULAN MEI 2018

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET 1,500 - 1,500 - 1,500
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL - - - - -
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET 800 - 800 - 800
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET - - - - -
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET - - - - -
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET 600 - 600 - 600
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET 5,900 - 5,900 - 5,900
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL 1,600 - 1,600 - 1,600
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL - - - - -
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL 18 - 18 - 18
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET - - - - -
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET 8,000 - 8,000 - 8,000
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL - - - - -
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE - - - - -
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT - - - - -
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP 50 - 50 - 50
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET - - - - -
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL 30 - 30 - 30
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET 4,600 - 4,600 - 4,600
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET - - - - -
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET - - - - -
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi101
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET 5,100 - 5,100 - 5,100


    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET - - - - -
    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE 24 - 24 - 24
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET 400 - 400 - 400
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET - - - - -
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL - - - - -
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET 1,000 - 1,000 - 1,000
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL - - - - -
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET - - - - -
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE - - - - -
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET - - - - -
    38 CARBO NORIT BOTOL - - - - -
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET - - - - -
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL 200 - 200 - 200
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET 2,000 - 2,000 - 2,000
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 4 - 4 - 4
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET - - - - -
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET 46 - 46 - 46
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL - - - - -
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET - - - - -
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET 200 - 200 - 200
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL - - - - -
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET 300 - 300 - 300
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL 11 - 11 - 11
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL - - - - -
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi102
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL - - - - -


    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL 3 - 3 - 3
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL - - - - -
    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET - - - - -
    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET - - - - -
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL - - - - -
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET - - - - -
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET - - - - -
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL 20 - 20 - 20
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL - - - - -
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET - - - - -
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET - - - - -
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL 55 - 55 - 55
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - - - - -
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET - - - - -
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL 25 - 25 - 25
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE - - - - -
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE 95 - 95 - 95
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL 99 - 99 - 99
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL - - - - -
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET 6,600 - 6,600 - 6,600
    81 GLISERIN BOTOL 10 - 10 - 10
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL 20 - 20 - 20
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL - - - - -
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET - - - - -
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi103
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET 500 - 500 - 500


    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET - - - - -
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET - - - - -
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET 1,300 - 1,300 - 1,300
    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE 24 - 24 - 24
    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET 2,600 - 2,600 - 2,600
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET 1,200 - 1,200 - 1,200
    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET - - - - -
    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT - - - - -
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL - - - - -
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET 900 - 900 - 900
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET - - - - -
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET 2,100 - 2,100 - 2,100
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET - - - - -
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET - - - - -
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE - - - - -
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL - - - - -
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL - - - - -
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET - - - - -
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL - - - - -
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET - - - - -
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET - - - - -
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi104
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -


    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL - - - - -
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET - - - - -
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL - - - - -
    LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN
    121 AMPUL - - - - -
    (KOMP)
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE - - - - -
    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL - - - - -
    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET - - - - -
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL - - - - -
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL - - - - -
    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET - - - - -
    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET - - - - -
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET - - - - -
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET - - - - -
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET - - - - -
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL - - - - -
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET - - - - -
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET - - - - -
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL - - - - -
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET - - - - -
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET - - - - -
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET - - - - -
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL - - - - -
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET - - - - -
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi105
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL - - - - -


    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET - - - - -
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET - - - - -
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL - - - - -
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL - - - - -
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE - - - - -
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE - - - - -
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL - - - - -
    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL - - - - -
    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL - - - - -
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL - - - - -
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET - - - - -
    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL - - - - -
    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET - - - - -
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET - - - - -
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET - - - - -
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET - - - - -
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL - - - - -
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL - - - - -
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL - - - - -
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL - - - - -
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET - - - - -
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET - - - - -
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET - - - - -
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi106
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET - - - - -
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL - - - - -
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET - - - - -
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET - - - - -
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT - - - - -
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - - - - -
    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL - - - - -
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL - - - - -
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET - - - - -
    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE - - - - -
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET - - - - -
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET - - - - -
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET - - - - -
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET - - - - -
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET - - - - -
    - - - - -
    OBAT BERMERK - - - - -
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi107
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -


    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL - - - - -
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL - - - - -
    - - - - -
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT - - - - -
    1 CAVITON WHITE BOTOL - - - - -
    2 CAVITON PINK BOTOL - - - - -
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL - - - - -
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK - - - - -
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - - - - -
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL - - - - -
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET - - - - -
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET - - - - -
    BELKNG)
    9 HEMOSPON KOTAK - - - - -
    10 IODOFORM PASTA BOTOL - - - - -
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK - - - - -
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL - - - - -
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL - - - - -
    14 OCO BOTOL - - - - -
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET - - - - -
    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET - - - - -
    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL - - - - -
    - - - - -
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - - - - -
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS - - - - -
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS - - - - -
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS - - - - -
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS - - - - -
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS - - - - -
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi108
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL - - - - -


    8 BISTURI PCS - - - - -
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS - - - - -
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS - - - - -
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH - - - - -
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS - - - - -
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS - - - - -
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS - - - - -
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS - - - - -
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS - - - - -
    18 INFUSION SET ANAK SET - - - - -
    19 INFUSION SET DEWASA SET - - - - -
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS - - - - -
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS - - - - -
    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS - - - - -
    23 IV CATHETER NO 22 G PCS - - - - -
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS - - - - -
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS - - - - -
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL - - - - -
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL - - - - -
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK - - - - -
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL - - - - -
    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL - - - - -
    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL - - - - -
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL - - - - -
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL - - - - -
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL - - - - -
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL - - - - -
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi109
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS - - - - -


    38 MASKER PCS - - - - -
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS - - - - -
    40 MASKER OKSIGEN PCS - - - - -
    41 MASKER NEBULIZER PCS - - - - -
    42 MASKER N95 PCS - - - - -
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH - - - - -
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH - - - - -
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL - - - - -
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL - - - - -
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL - - - - -
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL - - - - -
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR - - - - -
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR - - - - -
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR - - - - -
    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR - - - - -
    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR - - - - -
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    57 SPALK (KAYU) BUAH - - - - -
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT - - - - -
    59 UNDERPAD SET - - - - -
    60 UNDERPAD STERIL SET - - - - -
    61 URINE BAG UNIT - - - - -
    62 WING NEEDLE 21 G SET - - - - -
    63 WING NEEDLE 23 G SET - - - - -
    64 WING NEEDLE 25 G SET - - - - -
    65 WING NEEDLE 27 G SET - - - - -
    - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi110
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    BAHAN MEDIS LABORATORIUM - - - - -


    1 APRON PLASTIK PACK - - - - -
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL - - - - -
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL - - - - -
    4 HCL 0,1 N BOTOL - - - - -
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL - - - - -
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL - - - - -
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL - - - - -
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL - - - - -
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL - - - - -
    10 IODIOM TEST BOTOL - - - - -
    11 MINERAL MIX SACHET - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN APRIL 2018

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    Mengetahui/menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima


    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Kepala UPTD GFK Kapuas Pimpinan Pus
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi111
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    Keterangan
    1. LPLPO wajib dikirimkan tiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas, meskipun tidak melakukan permintaan obat
    2. Bagi Puskesmas yang kesulitan mengirimkan LPLPO tiap bulan karena terkendala jarak tempuh, dapat mengirimkan file pdf s
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi112
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    OBAT ( LPLPO ) TAHUN 2018

    DOKUMEN NOMOR TGL/BLN/THN


    Dinkes Kab. Kapuas
    GFK Kapuas
    PUSKESMAS

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi113
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi114
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi115
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi116
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi117
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi118
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi119
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi120
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi121
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi122
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    TOTAL -
    -
    -
    TOTAL -
    -

    TOTAL

    Yang menerima / melapor Yang menerima


    Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat Puskesmas
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi123
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    mintaan obat
    irimkan file pdf scan LPLPO ke alamat email ifkkapuas@gmail.com
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi124
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLP


    PUSKEMAS MELATI
    PUSKESMAS NON PERAWATAN
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS PELAPORAN PEMAKAIAN BULAN MEI 2018
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERMINTAAN OBAT BULAN JUNI 2018

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET 1,500 - 1,500 - 1,500
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL - - - - -
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET 800 - 800 - 800
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET - - - - -
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET - - - - -
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET 600 - 600 - 600
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET 5,900 - 5,900 - 5,900
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL 1,600 - 1,600 - 1,600
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL - - - - -
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL 18 - 18 - 18
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET - - - - -
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET 8,000 - 8,000 - 8,000
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL - - - - -
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE - - - - -
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT - - - - -
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP 50 - 50 - 50
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET - - - - -
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL 30 - 30 - 30
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET 4,600 - 4,600 - 4,600
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET - - - - -
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET - - - - -
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi125
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET 5,100 - 5,100 - 5,100


    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET - - - - -
    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE 24 - 24 - 24
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET 400 - 400 - 400
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET - - - - -
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL - - - - -
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET 1,000 - 1,000 - 1,000
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL - - - - -
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET - - - - -
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE - - - - -
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET - - - - -
    38 CARBO NORIT BOTOL - - - - -
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET - - - - -
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL 200 - 200 - 200
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET 2,000 - 2,000 - 2,000
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 4 - 4 - 4
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET - - - - -
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET 46 - 46 - 46
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL - - - - -
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET - - - - -
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET 200 - 200 - 200
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL - - - - -
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET 300 - 300 - 300
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL 11 - 11 - 11
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL - - - - -
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi126
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL - - - - -


    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL 3 - 3 - 3
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL - - - - -
    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET - - - - -
    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET - - - - -
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL - - - - -
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET - - - - -
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET - - - - -
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL 20 - 20 - 20
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL - - - - -
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET - - - - -
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET - - - - -
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL 55 - 55 - 55
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - - - - -
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET - - - - -
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL 25 - 25 - 25
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE - - - - -
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE 95 - 95 - 95
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL 99 - 99 - 99
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL - - - - -
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET 6,600 - 6,600 - 6,600
    81 GLISERIN BOTOL 10 - 10 - 10
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL 20 - 20 - 20
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL - - - - -
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET - - - - -
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi127
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET 500 - 500 - 500


    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET - - - - -
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET - - - - -
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET 1,300 - 1,300 - 1,300
    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE 24 - 24 - 24
    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET 2,600 - 2,600 - 2,600
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET 1,200 - 1,200 - 1,200
    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET - - - - -
    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT - - - - -
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL - - - - -
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET 900 - 900 - 900
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET - - - - -
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET 2,100 - 2,100 - 2,100
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET - - - - -
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET - - - - -
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE - - - - -
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL - - - - -
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL - - - - -
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET - - - - -
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL - - - - -
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET - - - - -
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET - - - - -
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi128
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -


    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL - - - - -
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET - - - - -
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL - - - - -
    LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN
    121 AMPUL - - - - -
    (KOMP)
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE - - - - -
    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL - - - - -
    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET - - - - -
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL - - - - -
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL - - - - -
    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET - - - - -
    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET - - - - -
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET - - - - -
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET - - - - -
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET - - - - -
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL - - - - -
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET - - - - -
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET - - - - -
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL - - - - -
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET - - - - -
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET - - - - -
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET - - - - -
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL - - - - -
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET - - - - -
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi129
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL - - - - -


    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET - - - - -
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET - - - - -
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL - - - - -
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL - - - - -
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE - - - - -
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE - - - - -
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL - - - - -
    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL - - - - -
    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL - - - - -
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL - - - - -
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET - - - - -
    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL - - - - -
    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET - - - - -
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET - - - - -
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET - - - - -
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET - - - - -
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL - - - - -
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL - - - - -
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL - - - - -
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL - - - - -
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET - - - - -
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET - - - - -
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET - - - - -
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi130
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET - - - - -
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL - - - - -
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET - - - - -
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET - - - - -
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT - - - - -
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - - - - -
    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL - - - - -
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL - - - - -
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET - - - - -
    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE - - - - -
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET - - - - -
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET - - - - -
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET - - - - -
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET - - - - -
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET - - - - -
    - - - - -
    OBAT BERMERK - - - - -
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi131
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -


    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL - - - - -
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL - - - - -
    - - - - -
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT - - - - -
    1 CAVITON WHITE BOTOL - - - - -
    2 CAVITON PINK BOTOL - - - - -
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL - - - - -
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK - - - - -
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - - - - -
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL - - - - -
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET - - - - -
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET - - - - -
    BELKNG)
    9 HEMOSPON KOTAK - - - - -
    10 IODOFORM PASTA BOTOL - - - - -
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK - - - - -
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL - - - - -
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL - - - - -
    14 OCO BOTOL - - - - -
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET - - - - -
    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET - - - - -
    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL - - - - -
    - - - - -
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - - - - -
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS - - - - -
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS - - - - -
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS - - - - -
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS - - - - -
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS - - - - -
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi132
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL - - - - -


    8 BISTURI PCS - - - - -
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS - - - - -
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS - - - - -
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH - - - - -
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS - - - - -
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS - - - - -
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS - - - - -
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS - - - - -
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS - - - - -
    18 INFUSION SET ANAK SET - - - - -
    19 INFUSION SET DEWASA SET - - - - -
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS - - - - -
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS - - - - -
    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS - - - - -
    23 IV CATHETER NO 22 G PCS - - - - -
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS - - - - -
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS - - - - -
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL - - - - -
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL - - - - -
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK - - - - -
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL - - - - -
    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL - - - - -
    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL - - - - -
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL - - - - -
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL - - - - -
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL - - - - -
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL - - - - -
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi133
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS - - - - -


    38 MASKER PCS - - - - -
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS - - - - -
    40 MASKER OKSIGEN PCS - - - - -
    41 MASKER NEBULIZER PCS - - - - -
    42 MASKER N95 PCS - - - - -
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH - - - - -
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH - - - - -
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL - - - - -
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL - - - - -
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL - - - - -
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL - - - - -
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR - - - - -
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR - - - - -
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR - - - - -
    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR - - - - -
    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR - - - - -
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    57 SPALK (KAYU) BUAH - - - - -
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT - - - - -
    59 UNDERPAD SET - - - - -
    60 UNDERPAD STERIL SET - - - - -
    61 URINE BAG UNIT - - - - -
    62 WING NEEDLE 21 G SET - - - - -
    63 WING NEEDLE 23 G SET - - - - -
    64 WING NEEDLE 25 G SET - - - - -
    65 WING NEEDLE 27 G SET - - - - -
    - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi134
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    BAHAN MEDIS LABORATORIUM - - - - -


    1 APRON PLASTIK PACK - - - - -
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL - - - - -
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL - - - - -
    4 HCL 0,1 N BOTOL - - - - -
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL - - - - -
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL - - - - -
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL - - - - -
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL - - - - -
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL - - - - -
    10 IODIOM TEST BOTOL - - - - -
    11 MINERAL MIX SACHET - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN MEI 2018

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    Mengetahui/menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima


    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Kepala UPTD GFK Kapuas Pimpinan Pus
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi135
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    Keterangan
    1. LPLPO wajib dikirimkan tiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas, meskipun tidak melakukan permintaan obat
    2. Bagi Puskesmas yang kesulitan mengirimkan LPLPO tiap bulan karena terkendala jarak tempuh, dapat mengirimkan file pdf s
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi136
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    OBAT ( LPLPO ) TAHUN 2018

    DOKUMEN NOMOR TGL/BLN/THN


    Dinkes Kab. Kapuas
    GFK Kapuas
    PUSKESMAS

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi137
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi138
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi139
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi140
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi141
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi142
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi143
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi144
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi145
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi146
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    TOTAL -
    -
    -
    TOTAL -
    -

    TOTAL

    Yang menerima / melapor Yang menerima


    Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat Puskesmas
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi147
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    mintaan obat
    irimkan file pdf scan LPLPO ke alamat email ifkkapuas@gmail.com
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi148
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLP


    PUSKEMAS MELATI
    PUSKESMAS NON PERAWATAN
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS PELAPORAN PEMAKAIAN OBAT BULAN JUNI 2018
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERMINTAAN OBAT BULAN JULI 2018

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET 1,500 - 1,500 - 1,500
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL - - - - -
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET 800 - 800 - 800
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET - - - - -
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET - - - - -
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET 600 - 600 - 600
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET 5,900 - 5,900 - 5,900
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL 1,600 - 1,600 - 1,600
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL - - - - -
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL 18 - 18 - 18
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET - - - - -
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET 8,000 - 8,000 - 8,000
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL - - - - -
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE - - - - -
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT - - - - -
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP 50 - 50 - 50
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET - - - - -
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL 30 - 30 - 30
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET 4,600 - 4,600 - 4,600
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET - - - - -
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET - - - - -
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi149
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET 5,100 - 5,100 - 5,100


    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET - - - - -
    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE 24 - 24 - 24
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET 400 - 400 - 400
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET - - - - -
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL - - - - -
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET 1,000 - 1,000 - 1,000
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL - - - - -
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET - - - - -
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE - - - - -
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET - - - - -
    38 CARBO NORIT BOTOL - - - - -
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET - - - - -
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL 200 - 200 - 200
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET 2,000 - 2,000 - 2,000
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 4 - 4 - 4
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET - - - - -
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET 46 - 46 - 46
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL - - - - -
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET - - - - -
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET 200 - 200 - 200
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL - - - - -
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET 300 - 300 - 300
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL 11 - 11 - 11
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL - - - - -
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi150
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL - - - - -


    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL 3 - 3 - 3
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL - - - - -
    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET - - - - -
    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET - - - - -
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL - - - - -
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET - - - - -
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET - - - - -
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL 20 - 20 - 20
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL - - - - -
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET - - - - -
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET - - - - -
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL 55 - 55 - 55
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - - - - -
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET - - - - -
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL 25 - 25 - 25
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE - - - - -
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE 95 - 95 - 95
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL 99 - 99 - 99
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL - - - - -
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET 6,600 - 6,600 - 6,600
    81 GLISERIN BOTOL 10 - 10 - 10
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL 20 - 20 - 20
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL - - - - -
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET - - - - -
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi151
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET 500 - 500 - 500


    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET - - - - -
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET - - - - -
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET 1,300 - 1,300 - 1,300
    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE 24 - 24 - 24
    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET 2,600 - 2,600 - 2,600
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET 1,200 - 1,200 - 1,200
    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET - - - - -
    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT - - - - -
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL - - - - -
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET 900 - 900 - 900
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET - - - - -
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET 2,100 - 2,100 - 2,100
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET - - - - -
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET - - - - -
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE - - - - -
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL - - - - -
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL - - - - -
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET - - - - -
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL - - - - -
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET - - - - -
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET - - - - -
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi152
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -


    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL - - - - -
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET - - - - -
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL - - - - -
    LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN
    121 AMPUL - - - - -
    (KOMP)
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE - - - - -
    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL - - - - -
    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET - - - - -
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL - - - - -
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL - - - - -
    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET - - - - -
    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET - - - - -
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET - - - - -
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET - - - - -
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET - - - - -
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL - - - - -
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET - - - - -
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET - - - - -
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL - - - - -
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET - - - - -
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET - - - - -
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET - - - - -
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL - - - - -
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET - - - - -
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi153
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL - - - - -


    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET - - - - -
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET - - - - -
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL - - - - -
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL - - - - -
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE - - - - -
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE - - - - -
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL - - - - -
    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL - - - - -
    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL - - - - -
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL - - - - -
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET - - - - -
    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL - - - - -
    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET - - - - -
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET - - - - -
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET - - - - -
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET - - - - -
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL - - - - -
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL - - - - -
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL - - - - -
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL - - - - -
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET - - - - -
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET - - - - -
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET - - - - -
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi154
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET - - - - -
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL - - - - -
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET - - - - -
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET - - - - -
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT - - - - -
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - - - - -
    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL - - - - -
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL - - - - -
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET - - - - -
    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE - - - - -
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET - - - - -
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET - - - - -
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET - - - - -
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET - - - - -
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET - - - - -
    - - - - -
    OBAT BERMERK - - - - -
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi155
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -


    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL - - - - -
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL - - - - -
    - - - - -
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT - - - - -
    1 CAVITON WHITE BOTOL - - - - -
    2 CAVITON PINK BOTOL - - - - -
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL - - - - -
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK - - - - -
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - - - - -
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL - - - - -
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET - - - - -
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET - - - - -
    BELKNG)
    9 HEMOSPON KOTAK - - - - -
    10 IODOFORM PASTA BOTOL - - - - -
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK - - - - -
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL - - - - -
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL - - - - -
    14 OCO BOTOL - - - - -
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET - - - - -
    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET - - - - -
    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL - - - - -
    - - - - -
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - - - - -
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS - - - - -
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS - - - - -
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS - - - - -
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS - - - - -
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS - - - - -
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi156
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL - - - - -


    8 BISTURI PCS - - - - -
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS - - - - -
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS - - - - -
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH - - - - -
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS - - - - -
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS - - - - -
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS - - - - -
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS - - - - -
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS - - - - -
    18 INFUSION SET ANAK SET - - - - -
    19 INFUSION SET DEWASA SET - - - - -
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS - - - - -
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS - - - - -
    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS - - - - -
    23 IV CATHETER NO 22 G PCS - - - - -
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS - - - - -
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS - - - - -
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL - - - - -
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL - - - - -
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK - - - - -
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL - - - - -
    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL - - - - -
    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL - - - - -
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL - - - - -
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL - - - - -
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL - - - - -
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL - - - - -
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi157
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS - - - - -


    38 MASKER PCS - - - - -
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS - - - - -
    40 MASKER OKSIGEN PCS - - - - -
    41 MASKER NEBULIZER PCS - - - - -
    42 MASKER N95 PCS - - - - -
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH - - - - -
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH - - - - -
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL - - - - -
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL - - - - -
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL - - - - -
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL - - - - -
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR - - - - -
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR - - - - -
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR - - - - -
    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR - - - - -
    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR - - - - -
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    57 SPALK (KAYU) BUAH - - - - -
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT - - - - -
    59 UNDERPAD SET - - - - -
    60 UNDERPAD STERIL SET - - - - -
    61 URINE BAG UNIT - - - - -
    62 WING NEEDLE 21 G SET - - - - -
    63 WING NEEDLE 23 G SET - - - - -
    64 WING NEEDLE 25 G SET - - - - -
    65 WING NEEDLE 27 G SET - - - - -
    - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi158
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    BAHAN MEDIS LABORATORIUM - - - - -


    1 APRON PLASTIK PACK - - - - -
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL - - - - -
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL - - - - -
    4 HCL 0,1 N BOTOL - - - - -
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL - - - - -
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL - - - - -
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL - - - - -
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL - - - - -
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL - - - - -
    10 IODIOM TEST BOTOL - - - - -
    11 MINERAL MIX SACHET - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN JUNI 2018

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    Mengetahui/menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima


    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Kepala UPTD GFK Kapuas Pimpinan Pus
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi159
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    Keterangan
    1. LPLPO wajib dikirimkan tiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas, meskipun tidak melakukan permintaan obat
    2. Bagi Puskesmas yang kesulitan mengirimkan LPLPO tiap bulan karena terkendala jarak tempuh, dapat mengirimkan file pdf s
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi160
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    OBAT ( LPLPO ) TAHUN 2018

    DOKUMEN NOMOR TGL/BLN/THN


    Dinkes Kab. Kapuas
    GFK Kapuas
    PUSKESMAS

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi161
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi162
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi163
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi164
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi165
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi166
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi167
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi168
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi169
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi170
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    TOTAL -
    -
    -
    TOTAL -
    -

    TOTAL

    Yang menerima / melapor Yang menerima


    Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat Puskesmas
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi171
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    mintaan obat
    irimkan file pdf scan LPLPO ke alamat email ifkkapuas@gmail.com
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi172
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLP


    PUSKEMAS MELATI
    PUSKESMAS NON PERAWATAN
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS PELAPORAN PEMAKAIAN OBAT BULAN JULI 2018
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERMINTAAN OBAT BULAN AGUSTUS 2018

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET 1,500 - 1,500 - 1,500
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL - - - - -
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET 800 - 800 - 800
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET - - - - -
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET - - - - -
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET 600 - 600 - 600
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET 5,900 - 5,900 - 5,900
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL 1,600 - 1,600 - 1,600
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL - - - - -
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL 18 - 18 - 18
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET - - - - -
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET 8,000 - 8,000 - 8,000
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL - - - - -
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE - - - - -
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT - - - - -
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP 50 - 50 - 50
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET - - - - -
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL 30 - 30 - 30
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET 4,600 - 4,600 - 4,600
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET - - - - -
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET - - - - -
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi173
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET 5,100 - 5,100 - 5,100


    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET - - - - -
    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE 24 - 24 - 24
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET 400 - 400 - 400
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET - - - - -
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL - - - - -
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET 1,000 - 1,000 - 1,000
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL - - - - -
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET - - - - -
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE - - - - -
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET - - - - -
    38 CARBO NORIT BOTOL - - - - -
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET - - - - -
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL 200 - 200 - 200
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET 2,000 - 2,000 - 2,000
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 4 - 4 - 4
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET - - - - -
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET 46 - 46 - 46
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL - - - - -
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET - - - - -
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET 200 - 200 - 200
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL - - - - -
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET 300 - 300 - 300
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL 11 - 11 - 11
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL - - - - -
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi174
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL - - - - -


    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL 3 - 3 - 3
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL - - - - -
    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET - - - - -
    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET - - - - -
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL - - - - -
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET - - - - -
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET - - - - -
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL 20 - 20 - 20
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL - - - - -
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET - - - - -
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET - - - - -
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL 55 - 55 - 55
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - - - - -
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET - - - - -
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL 25 - 25 - 25
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE - - - - -
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE 95 - 95 - 95
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL 99 - 99 - 99
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL - - - - -
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET 6,600 - 6,600 - 6,600
    81 GLISERIN BOTOL 10 - 10 - 10
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL 20 - 20 - 20
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL - - - - -
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET - - - - -
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi175
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET 500 - 500 - 500


    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET - - - - -
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET - - - - -
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET 1,300 - 1,300 - 1,300
    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE 24 - 24 - 24
    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET 2,600 - 2,600 - 2,600
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET 1,200 - 1,200 - 1,200
    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET - - - - -
    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT - - - - -
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL - - - - -
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET 900 - 900 - 900
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET - - - - -
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET 2,100 - 2,100 - 2,100
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET - - - - -
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET - - - - -
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE - - - - -
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL - - - - -
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL - - - - -
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET - - - - -
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL - - - - -
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET - - - - -
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET - - - - -
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi176
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -


    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL - - - - -
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET - - - - -
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL - - - - -
    LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN
    121 AMPUL - - - - -
    (KOMP)
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE - - - - -
    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL - - - - -
    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET - - - - -
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL - - - - -
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL - - - - -
    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET - - - - -
    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET - - - - -
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET - - - - -
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET - - - - -
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET - - - - -
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL - - - - -
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET - - - - -
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET - - - - -
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL - - - - -
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET - - - - -
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET - - - - -
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET - - - - -
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL - - - - -
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET - - - - -
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi177
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL - - - - -


    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET - - - - -
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET - - - - -
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL - - - - -
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL - - - - -
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE - - - - -
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE - - - - -
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL - - - - -
    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL - - - - -
    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL - - - - -
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL - - - - -
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET - - - - -
    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL - - - - -
    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET - - - - -
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET - - - - -
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET - - - - -
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET - - - - -
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL - - - - -
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL - - - - -
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL - - - - -
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL - - - - -
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET - - - - -
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET - - - - -
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET - - - - -
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi178
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET - - - - -
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL - - - - -
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET - - - - -
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET - - - - -
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT - - - - -
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - - - - -
    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL - - - - -
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL - - - - -
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET - - - - -
    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE - - - - -
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET - - - - -
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET - - - - -
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET - - - - -
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET - - - - -
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET - - - - -
    - - - - -
    OBAT BERMERK - - - - -
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi179
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -


    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL - - - - -
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL - - - - -
    - - - - -
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT - - - - -
    1 CAVITON WHITE BOTOL - - - - -
    2 CAVITON PINK BOTOL - - - - -
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL - - - - -
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK - - - - -
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - - - - -
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL - - - - -
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET - - - - -
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET - - - - -
    BELKNG)
    9 HEMOSPON KOTAK - - - - -
    10 IODOFORM PASTA BOTOL - - - - -
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK - - - - -
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL - - - - -
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL - - - - -
    14 OCO BOTOL - - - - -
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET - - - - -
    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET - - - - -
    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL - - - - -
    - - - - -
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - - - - -
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS - - - - -
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS - - - - -
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS - - - - -
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS - - - - -
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS - - - - -
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi180
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL - - - - -


    8 BISTURI PCS - - - - -
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS - - - - -
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS - - - - -
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH - - - - -
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS - - - - -
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS - - - - -
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS - - - - -
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS - - - - -
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS - - - - -
    18 INFUSION SET ANAK SET - - - - -
    19 INFUSION SET DEWASA SET - - - - -
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS - - - - -
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS - - - - -
    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS - - - - -
    23 IV CATHETER NO 22 G PCS - - - - -
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS - - - - -
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS - - - - -
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL - - - - -
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL - - - - -
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK - - - - -
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL - - - - -
    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL - - - - -
    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL - - - - -
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL - - - - -
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL - - - - -
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL - - - - -
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL - - - - -
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi181
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS - - - - -


    38 MASKER PCS - - - - -
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS - - - - -
    40 MASKER OKSIGEN PCS - - - - -
    41 MASKER NEBULIZER PCS - - - - -
    42 MASKER N95 PCS - - - - -
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH - - - - -
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH - - - - -
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL - - - - -
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL - - - - -
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL - - - - -
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL - - - - -
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR - - - - -
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR - - - - -
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR - - - - -
    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR - - - - -
    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR - - - - -
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    57 SPALK (KAYU) BUAH - - - - -
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT - - - - -
    59 UNDERPAD SET - - - - -
    60 UNDERPAD STERIL SET - - - - -
    61 URINE BAG UNIT - - - - -
    62 WING NEEDLE 21 G SET - - - - -
    63 WING NEEDLE 23 G SET - - - - -
    64 WING NEEDLE 25 G SET - - - - -
    65 WING NEEDLE 27 G SET - - - - -
    - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi182
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    BAHAN MEDIS LABORATORIUM - - - - -


    1 APRON PLASTIK PACK - - - - -
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL - - - - -
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL - - - - -
    4 HCL 0,1 N BOTOL - - - - -
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL - - - - -
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL - - - - -
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL - - - - -
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL - - - - -
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL - - - - -
    10 IODIOM TEST BOTOL - - - - -
    11 MINERAL MIX SACHET - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN JULI 2018

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    Mengetahui/menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima


    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Kepala UPTD GFK Kapuas Pimpinan Pus
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi183
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    Keterangan
    1. LPLPO wajib dikirimkan tiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas, meskipun tidak melakukan permintaan obat
    2. Bagi Puskesmas yang kesulitan mengirimkan LPLPO tiap bulan karena terkendala jarak tempuh, dapat mengirimkan file pdf s
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi184
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    OBAT ( LPLPO ) TAHUN 2018

    DOKUMEN NOMOR TGL/BLN/THN


    Dinkes Kab. Kapuas
    GFK Kapuas
    PUSKESMAS

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi185
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi186
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi187
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi188
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi189
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi190
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi191
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi192
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi193
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi194
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    TOTAL -
    -
    -
    TOTAL -
    -

    TOTAL

    Yang menerima / melapor Yang menerima


    Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat Puskesmas
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi195
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    mintaan obat
    irimkan file pdf scan LPLPO ke alamat email ifkkapuas@gmail.com
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi196
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLP


    PUSKEMAS MELATI
    PUSKESMAS NON PERAWATAN
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS PELAPORAN PEMAKAIAN OBAT BULAN AGUSTUS 2018
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERMINTAAN OBAT BULAN SEPTEMBER 2018

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET 1,500 - 1,500 - 1,500
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL - - - - -
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET 800 - 800 - 800
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET - - - - -
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET - - - - -
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET 600 - 600 - 600
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET 5,900 - 5,900 - 5,900
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL 1,600 - 1,600 - 1,600
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL - - - - -
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL 18 - 18 - 18
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET - - - - -
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET 8,000 - 8,000 - 8,000
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL - - - - -
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE - - - - -
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT - - - - -
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP 50 - 50 - 50
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET - - - - -
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL 30 - 30 - 30
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET 4,600 - 4,600 - 4,600
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET - - - - -
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET - - - - -
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi197
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET 5,100 - 5,100 - 5,100


    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET - - - - -
    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE 24 - 24 - 24
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET 400 - 400 - 400
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET - - - - -
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL - - - - -
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET 1,000 - 1,000 - 1,000
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL - - - - -
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET - - - - -
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE - - - - -
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET - - - - -
    38 CARBO NORIT BOTOL - - - - -
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET - - - - -
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL 200 - 200 - 200
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET 2,000 - 2,000 - 2,000
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 4 - 4 - 4
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET - - - - -
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET 46 - 46 - 46
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL - - - - -
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET - - - - -
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET 200 - 200 - 200
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL - - - - -
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET 300 - 300 - 300
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL 11 - 11 - 11
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL - - - - -
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi198
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL - - - - -


    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL 3 - 3 - 3
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL - - - - -
    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET - - - - -
    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET - - - - -
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL - - - - -
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET - - - - -
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET - - - - -
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL 20 - 20 - 20
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL - - - - -
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET - - - - -
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET - - - - -
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL 55 - 55 - 55
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - - - - -
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET - - - - -
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL 25 - 25 - 25
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE - - - - -
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE 95 - 95 - 95
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL 99 - 99 - 99
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL - - - - -
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET 6,600 - 6,600 - 6,600
    81 GLISERIN BOTOL 10 - 10 - 10
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL 20 - 20 - 20
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL - - - - -
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET - - - - -
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi199
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET 500 - 500 - 500


    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET - - - - -
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET - - - - -
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET 1,300 - 1,300 - 1,300
    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE 24 - 24 - 24
    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET 2,600 - 2,600 - 2,600
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET 1,200 - 1,200 - 1,200
    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET - - - - -
    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT - - - - -
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL - - - - -
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET 900 - 900 - 900
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET - - - - -
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET 2,100 - 2,100 - 2,100
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET - - - - -
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET - - - - -
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE - - - - -
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL - - - - -
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL - - - - -
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET - - - - -
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL - - - - -
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET - - - - -
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET - - - - -
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi200
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -


    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL - - - - -
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET - - - - -
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL - - - - -
    LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN
    121 AMPUL - - - - -
    (KOMP)
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE - - - - -
    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL - - - - -
    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET - - - - -
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL - - - - -
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL - - - - -
    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET - - - - -
    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET - - - - -
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET - - - - -
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET - - - - -
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET - - - - -
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL - - - - -
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET - - - - -
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET - - - - -
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL - - - - -
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET - - - - -
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET - - - - -
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET - - - - -
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL - - - - -
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET - - - - -
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi201
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL - - - - -


    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET - - - - -
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET - - - - -
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL - - - - -
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL - - - - -
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE - - - - -
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE - - - - -
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL - - - - -
    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL - - - - -
    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL - - - - -
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL - - - - -
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET - - - - -
    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL - - - - -
    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET - - - - -
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET - - - - -
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET - - - - -
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET - - - - -
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL - - - - -
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL - - - - -
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL - - - - -
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL - - - - -
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET - - - - -
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET - - - - -
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET - - - - -
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi202
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET - - - - -
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL - - - - -
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET - - - - -
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET - - - - -
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT - - - - -
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - - - - -
    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL - - - - -
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL - - - - -
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET - - - - -
    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE - - - - -
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET - - - - -
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET - - - - -
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET - - - - -
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET - - - - -
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET - - - - -
    - - - - -
    OBAT BERMERK - - - - -
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi203
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -


    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL - - - - -
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL - - - - -
    - - - - -
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT - - - - -
    1 CAVITON WHITE BOTOL - - - - -
    2 CAVITON PINK BOTOL - - - - -
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL - - - - -
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK - - - - -
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - - - - -
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL - - - - -
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET - - - - -
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET - - - - -
    BELKNG)
    9 HEMOSPON KOTAK - - - - -
    10 IODOFORM PASTA BOTOL - - - - -
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK - - - - -
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL - - - - -
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL - - - - -
    14 OCO BOTOL - - - - -
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET - - - - -
    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET - - - - -
    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL - - - - -
    - - - - -
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - - - - -
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS - - - - -
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS - - - - -
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS - - - - -
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS - - - - -
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS - - - - -
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi204
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL - - - - -


    8 BISTURI PCS - - - - -
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS - - - - -
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS - - - - -
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH - - - - -
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS - - - - -
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS - - - - -
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS - - - - -
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS - - - - -
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS - - - - -
    18 INFUSION SET ANAK SET - - - - -
    19 INFUSION SET DEWASA SET - - - - -
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS - - - - -
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS - - - - -
    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS - - - - -
    23 IV CATHETER NO 22 G PCS - - - - -
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS - - - - -
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS - - - - -
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL - - - - -
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL - - - - -
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK - - - - -
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL - - - - -
    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL - - - - -
    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL - - - - -
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL - - - - -
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL - - - - -
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL - - - - -
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL - - - - -
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi205
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS - - - - -


    38 MASKER PCS - - - - -
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS - - - - -
    40 MASKER OKSIGEN PCS - - - - -
    41 MASKER NEBULIZER PCS - - - - -
    42 MASKER N95 PCS - - - - -
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH - - - - -
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH - - - - -
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL - - - - -
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL - - - - -
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL - - - - -
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL - - - - -
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR - - - - -
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR - - - - -
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR - - - - -
    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR - - - - -
    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR - - - - -
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    57 SPALK (KAYU) BUAH - - - - -
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT - - - - -
    59 UNDERPAD SET - - - - -
    60 UNDERPAD STERIL SET - - - - -
    61 URINE BAG UNIT - - - - -
    62 WING NEEDLE 21 G SET - - - - -
    63 WING NEEDLE 23 G SET - - - - -
    64 WING NEEDLE 25 G SET - - - - -
    65 WING NEEDLE 27 G SET - - - - -
    - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi206
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    BAHAN MEDIS LABORATORIUM - - - - -


    1 APRON PLASTIK PACK - - - - -
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL - - - - -
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL - - - - -
    4 HCL 0,1 N BOTOL - - - - -
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL - - - - -
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL - - - - -
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL - - - - -
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL - - - - -
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL - - - - -
    10 IODIOM TEST BOTOL - - - - -
    11 MINERAL MIX SACHET - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN AGUSTUS 2018

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    Mengetahui/menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima


    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Kepala UPTD GFK Kapuas Pimpinan Pus
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi207
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    Keterangan
    1. LPLPO wajib dikirimkan tiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas, meskipun tidak melakukan permintaan obat
    2. Bagi Puskesmas yang kesulitan mengirimkan LPLPO tiap bulan karena terkendala jarak tempuh, dapat mengirimkan file pdf s
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi208
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    OBAT ( LPLPO ) TAHUN 2018

    DOKUMEN NOMOR TGL/BLN/THN


    Dinkes Kab. Kapuas
    GFK Kapuas
    PUSKESMAS

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi209
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi210
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi211
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi212
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi213
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi214
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi215
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi216
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi217
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi218
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    TOTAL -
    -
    -
    TOTAL -
    -

    TOTAL

    Yang menerima / melapor Yang menerima


    Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat Puskesmas
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi219
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    mintaan obat
    irimkan file pdf scan LPLPO ke alamat email ifkkapuas@gmail.com
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi220
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLP


    PUSKEMAS MELATI
    PUSKESMAS NON PERAWATAN
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS PELAPORAN PEMAKAIAN OBAT BLN SEPTEMBER 2018
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERMINTAAN OBAT BULAN OKTOBER 2018

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET 1,500 - 1,500 - 1,500
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL - - - - -
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET 800 - 800 - 800
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET - - - - -
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET - - - - -
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET 600 - 600 - 600
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET 5,900 - 5,900 - 5,900
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL 1,600 - 1,600 - 1,600
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL - - - - -
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL 18 - 18 - 18
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET - - - - -
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET 8,000 - 8,000 - 8,000
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL - - - - -
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE - - - - -
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT - - - - -
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP 50 - 50 - 50
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET - - - - -
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL 30 - 30 - 30
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET 4,600 - 4,600 - 4,600
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET - - - - -
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET - - - - -
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi221
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET 5,100 - 5,100 - 5,100


    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET - - - - -
    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE 24 - 24 - 24
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET 400 - 400 - 400
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET - - - - -
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL - - - - -
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET 1,000 - 1,000 - 1,000
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL - - - - -
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET - - - - -
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE - - - - -
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET - - - - -
    38 CARBO NORIT BOTOL - - - - -
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET - - - - -
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL 200 - 200 - 200
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET 2,000 - 2,000 - 2,000
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 4 - 4 - 4
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET - - - - -
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET 46 - 46 - 46
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL - - - - -
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET - - - - -
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET 200 - 200 - 200
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL - - - - -
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET 300 - 300 - 300
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL 11 - 11 - 11
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL - - - - -
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi222
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL - - - - -


    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL 3 - 3 - 3
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL - - - - -
    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET - - - - -
    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET - - - - -
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL - - - - -
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET - - - - -
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET - - - - -
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL 20 - 20 - 20
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL - - - - -
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET - - - - -
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET - - - - -
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL 55 - 55 - 55
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - - - - -
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET - - - - -
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL 25 - 25 - 25
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE - - - - -
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE 95 - 95 - 95
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL 99 - 99 - 99
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL - - - - -
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET 6,600 - 6,600 - 6,600
    81 GLISERIN BOTOL 10 - 10 - 10
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL 20 - 20 - 20
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL - - - - -
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET - - - - -
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi223
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET 500 - 500 - 500


    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET - - - - -
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET - - - - -
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET 1,300 - 1,300 - 1,300
    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE 24 - 24 - 24
    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET 2,600 - 2,600 - 2,600
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET 1,200 - 1,200 - 1,200
    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET - - - - -
    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT - - - - -
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL - - - - -
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET 900 - 900 - 900
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET - - - - -
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET 2,100 - 2,100 - 2,100
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET - - - - -
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET - - - - -
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE - - - - -
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL - - - - -
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL - - - - -
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET - - - - -
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL - - - - -
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET - - - - -
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET - - - - -
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi224
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -


    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL - - - - -
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET - - - - -
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL - - - - -
    LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN
    121 AMPUL - - - - -
    (KOMP)
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE - - - - -
    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL - - - - -
    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET - - - - -
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL - - - - -
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL - - - - -
    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET - - - - -
    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET - - - - -
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET - - - - -
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET - - - - -
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET - - - - -
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL - - - - -
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET - - - - -
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET - - - - -
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL - - - - -
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET - - - - -
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET - - - - -
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET - - - - -
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL - - - - -
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET - - - - -
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi225
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL - - - - -


    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET - - - - -
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET - - - - -
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL - - - - -
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL - - - - -
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE - - - - -
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE - - - - -
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL - - - - -
    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL - - - - -
    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL - - - - -
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL - - - - -
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET - - - - -
    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL - - - - -
    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET - - - - -
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET - - - - -
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET - - - - -
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET - - - - -
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL - - - - -
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL - - - - -
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL - - - - -
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL - - - - -
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET - - - - -
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET - - - - -
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET - - - - -
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi226
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET - - - - -
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL - - - - -
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET - - - - -
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET - - - - -
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT - - - - -
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - - - - -
    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL - - - - -
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL - - - - -
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET - - - - -
    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE - - - - -
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET - - - - -
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET - - - - -
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET - - - - -
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET - - - - -
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET - - - - -
    - - - - -
    OBAT BERMERK - - - - -
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi227
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -


    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL - - - - -
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL - - - - -
    - - - - -
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT - - - - -
    1 CAVITON WHITE BOTOL - - - - -
    2 CAVITON PINK BOTOL - - - - -
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL - - - - -
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK - - - - -
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - - - - -
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL - - - - -
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET - - - - -
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET - - - - -
    BELKNG)
    9 HEMOSPON KOTAK - - - - -
    10 IODOFORM PASTA BOTOL - - - - -
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK - - - - -
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL - - - - -
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL - - - - -
    14 OCO BOTOL - - - - -
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET - - - - -
    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET - - - - -
    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL - - - - -
    - - - - -
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - - - - -
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS - - - - -
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS - - - - -
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS - - - - -
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS - - - - -
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS - - - - -
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi228
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL - - - - -


    8 BISTURI PCS - - - - -
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS - - - - -
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS - - - - -
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH - - - - -
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS - - - - -
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS - - - - -
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS - - - - -
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS - - - - -
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS - - - - -
    18 INFUSION SET ANAK SET - - - - -
    19 INFUSION SET DEWASA SET - - - - -
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS - - - - -
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS - - - - -
    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS - - - - -
    23 IV CATHETER NO 22 G PCS - - - - -
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS - - - - -
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS - - - - -
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL - - - - -
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL - - - - -
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK - - - - -
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL - - - - -
    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL - - - - -
    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL - - - - -
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL - - - - -
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL - - - - -
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL - - - - -
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL - - - - -
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi229
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS - - - - -


    38 MASKER PCS - - - - -
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS - - - - -
    40 MASKER OKSIGEN PCS - - - - -
    41 MASKER NEBULIZER PCS - - - - -
    42 MASKER N95 PCS - - - - -
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH - - - - -
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH - - - - -
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL - - - - -
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL - - - - -
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL - - - - -
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL - - - - -
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR - - - - -
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR - - - - -
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR - - - - -
    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR - - - - -
    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR - - - - -
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    57 SPALK (KAYU) BUAH - - - - -
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT - - - - -
    59 UNDERPAD SET - - - - -
    60 UNDERPAD STERIL SET - - - - -
    61 URINE BAG UNIT - - - - -
    62 WING NEEDLE 21 G SET - - - - -
    63 WING NEEDLE 23 G SET - - - - -
    64 WING NEEDLE 25 G SET - - - - -
    65 WING NEEDLE 27 G SET - - - - -
    - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi230
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    BAHAN MEDIS LABORATORIUM - - - - -


    1 APRON PLASTIK PACK - - - - -
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL - - - - -
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL - - - - -
    4 HCL 0,1 N BOTOL - - - - -
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL - - - - -
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL - - - - -
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL - - - - -
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL - - - - -
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL - - - - -
    10 IODIOM TEST BOTOL - - - - -
    11 MINERAL MIX SACHET - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN SEPTEMBER 2018

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    Mengetahui/menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima


    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Kepala UPTD GFK Kapuas Pimpinan Pus
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi231
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    Keterangan
    1. LPLPO wajib dikirimkan tiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas, meskipun tidak melakukan permintaan obat
    2. Bagi Puskesmas yang kesulitan mengirimkan LPLPO tiap bulan karena terkendala jarak tempuh, dapat mengirimkan file pdf s
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi232
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    OBAT ( LPLPO ) TAHUN 2018

    DOKUMEN NOMOR TGL/BLN/THN


    Dinkes Kab. Kapuas
    GFK Kapuas
    PUSKESMAS

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi233
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi234
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi235
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi236
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi237
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi238
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi239
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi240
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi241
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi242
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    TOTAL -
    -
    -
    TOTAL -
    -

    TOTAL

    Yang menerima / melapor Yang menerima


    Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat Puskesmas
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi243
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    mintaan obat
    irimkan file pdf scan LPLPO ke alamat email ifkkapuas@gmail.com
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi244
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLP


    PUSKEMAS MELATI
    PUSKESMAS NON PERAWATAN
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS PELAPORAN PEMAKAIAN OBAT BULAN OKTOBER 2018
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERMINTAAN OBAT BULAN NOP DAN DES 2018

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET 1,500 - 1,500 - 1,500
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL - - - - -
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET 800 - 800 - 800
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET - - - - -
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET - - - - -
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET 600 - 600 - 600
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET 5,900 - 5,900 - 5,900
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL 1,600 - 1,600 - 1,600
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL - - - - -
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL 18 - 18 - 18
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET - - - - -
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET 8,000 - 8,000 - 8,000
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL - - - - -
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE - - - - -
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT - - - - -
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP 50 - 50 - 50
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET - - - - -
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL 30 - 30 - 30
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET 4,600 - 4,600 - 4,600
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET - - - - -
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET - - - - -
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi245
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET 5,100 - 5,100 - 5,100


    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET - - - - -
    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE 24 - 24 - 24
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET 400 - 400 - 400
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET - - - - -
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL - - - - -
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET 1,000 - 1,000 - 1,000
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL - - - - -
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET - - - - -
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE - - - - -
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET - - - - -
    38 CARBO NORIT BOTOL - - - - -
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET - - - - -
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL 200 - 200 - 200
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET 2,000 - 2,000 - 2,000
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 4 - 4 - 4
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET - - - - -
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET 46 - 46 - 46
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL - - - - -
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET - - - - -
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET 200 - 200 - 200
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL - - - - -
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET 300 - 300 - 300
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL 11 - 11 - 11
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL - - - - -
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi246
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL - - - - -


    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL 3 - 3 - 3
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL - - - - -
    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET - - - - -
    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET - - - - -
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL - - - - -
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET - - - - -
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET - - - - -
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL 20 - 20 - 20
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL - - - - -
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET - - - - -
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET - - - - -
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL 55 - 55 - 55
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - - - - -
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET - - - - -
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL 25 - 25 - 25
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE - - - - -
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE 95 - 95 - 95
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL 99 - 99 - 99
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL - - - - -
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET 6,600 - 6,600 - 6,600
    81 GLISERIN BOTOL 10 - 10 - 10
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL 20 - 20 - 20
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL - - - - -
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET - - - - -
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi247
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET 500 - 500 - 500


    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET - - - - -
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET - - - - -
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET 1,300 - 1,300 - 1,300
    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE 24 - 24 - 24
    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET 2,600 - 2,600 - 2,600
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET 1,200 - 1,200 - 1,200
    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET - - - - -
    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT - - - - -
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL - - - - -
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET 900 - 900 - 900
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET - - - - -
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET 2,100 - 2,100 - 2,100
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET - - - - -
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET - - - - -
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE - - - - -
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL - - - - -
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL - - - - -
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET - - - - -
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL - - - - -
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET - - - - -
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET - - - - -
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi248
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -


    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL - - - - -
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET - - - - -
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL - - - - -
    LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN
    121 AMPUL - - - - -
    (KOMP)
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE - - - - -
    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL - - - - -
    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET - - - - -
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL - - - - -
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL - - - - -
    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET - - - - -
    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET - - - - -
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET - - - - -
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET - - - - -
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET - - - - -
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL - - - - -
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET - - - - -
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET - - - - -
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL - - - - -
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET - - - - -
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET - - - - -
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET - - - - -
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL - - - - -
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET - - - - -
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi249
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL - - - - -


    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET - - - - -
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET - - - - -
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL - - - - -
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL - - - - -
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE - - - - -
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE - - - - -
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL - - - - -
    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL - - - - -
    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL - - - - -
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL - - - - -
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET - - - - -
    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL - - - - -
    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET - - - - -
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET - - - - -
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET - - - - -
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET - - - - -
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL - - - - -
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL - - - - -
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL - - - - -
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL - - - - -
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET - - - - -
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET - - - - -
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET - - - - -
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi250
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET - - - - -
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL - - - - -
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET - - - - -
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET - - - - -
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT - - - - -
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - - - - -
    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL - - - - -
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL - - - - -
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET - - - - -
    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE - - - - -
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET - - - - -
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET - - - - -
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET - - - - -
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET - - - - -
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET - - - - -
    - - - - -
    OBAT BERMERK - - - - -
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi251
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -


    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL - - - - -
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL - - - - -
    - - - - -
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT - - - - -
    1 CAVITON WHITE BOTOL - - - - -
    2 CAVITON PINK BOTOL - - - - -
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL - - - - -
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK - - - - -
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - - - - -
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL - - - - -
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET - - - - -
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET - - - - -
    BELKNG)
    9 HEMOSPON KOTAK - - - - -
    10 IODOFORM PASTA BOTOL - - - - -
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK - - - - -
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL - - - - -
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL - - - - -
    14 OCO BOTOL - - - - -
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET - - - - -
    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET - - - - -
    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL - - - - -
    - - - - -
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - - - - -
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS - - - - -
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS - - - - -
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS - - - - -
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS - - - - -
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS - - - - -
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi252
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL - - - - -


    8 BISTURI PCS - - - - -
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS - - - - -
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS - - - - -
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH - - - - -
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS - - - - -
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS - - - - -
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS - - - - -
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS - - - - -
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS - - - - -
    18 INFUSION SET ANAK SET - - - - -
    19 INFUSION SET DEWASA SET - - - - -
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS - - - - -
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS - - - - -
    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS - - - - -
    23 IV CATHETER NO 22 G PCS - - - - -
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS - - - - -
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS - - - - -
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL - - - - -
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL - - - - -
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK - - - - -
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL - - - - -
    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL - - - - -
    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL - - - - -
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL - - - - -
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL - - - - -
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL - - - - -
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL - - - - -
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi253
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS - - - - -


    38 MASKER PCS - - - - -
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS - - - - -
    40 MASKER OKSIGEN PCS - - - - -
    41 MASKER NEBULIZER PCS - - - - -
    42 MASKER N95 PCS - - - - -
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH - - - - -
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH - - - - -
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL - - - - -
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL - - - - -
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL - - - - -
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL - - - - -
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR - - - - -
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR - - - - -
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR - - - - -
    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR - - - - -
    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR - - - - -
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    57 SPALK (KAYU) BUAH - - - - -
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT - - - - -
    59 UNDERPAD SET - - - - -
    60 UNDERPAD STERIL SET - - - - -
    61 URINE BAG UNIT - - - - -
    62 WING NEEDLE 21 G SET - - - - -
    63 WING NEEDLE 23 G SET - - - - -
    64 WING NEEDLE 25 G SET - - - - -
    65 WING NEEDLE 27 G SET - - - - -
    - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi254
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    BAHAN MEDIS LABORATORIUM - - - - -


    1 APRON PLASTIK PACK - - - - -
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL - - - - -
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL - - - - -
    4 HCL 0,1 N BOTOL - - - - -
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL - - - - -
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL - - - - -
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL - - - - -
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL - - - - -
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL - - - - -
    10 IODIOM TEST BOTOL - - - - -
    11 MINERAL MIX SACHET - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN OKTOBER 2018

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    Mengetahui/menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima


    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Kepala UPTD GFK Kapuas Pimpinan Pus
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi255
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    Keterangan
    1. LPLPO wajib dikirimkan tiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas, meskipun tidak melakukan permintaan obat
    2. Bagi Puskesmas yang kesulitan mengirimkan LPLPO tiap bulan karena terkendala jarak tempuh, dapat mengirimkan file pdf s
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi256
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    OBAT ( LPLPO ) TAHUN 2018

    DOKUMEN NOMOR TGL/BLN/THN


    Dinkes Kab. Kapuas
    GFK Kapuas
    PUSKESMAS

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi257
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi258
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi259
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi260
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi261
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi262
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi263
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi264
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi265
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi266
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    TOTAL -
    -
    -
    TOTAL -
    -

    TOTAL

    Yang menerima / melapor Yang menerima


    Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat Puskesmas
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi267
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    mintaan obat
    irimkan file pdf scan LPLPO ke alamat email ifkkapuas@gmail.com
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi268
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLP


    PUSKEMAS MELATI
    PUSKESMAS NON PERAWATAN
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS PELAPORAN PEMAKAIAN OBAT BLN NOPEMBER 2018
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET 1,500 - 1,500 - 1,500
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL - - - - -
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET 800 - 800 - 800
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET - - - - -
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET - - - - -
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET 600 - 600 - 600
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET 5,900 - 5,900 - 5,900
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL 1,600 - 1,600 - 1,600
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL - - - - -
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL 18 - 18 - 18
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET - - - - -
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET 8,000 - 8,000 - 8,000
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL - - - - -
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE - - - - -
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT - - - - -
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP 50 - 50 - 50
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET - - - - -
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL 30 - 30 - 30
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET 4,600 - 4,600 - 4,600
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET - - - - -
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET - - - - -
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi269
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET 5,100 - 5,100 - 5,100


    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET - - - - -
    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE 24 - 24 - 24
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET 400 - 400 - 400
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET - - - - -
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL - - - - -
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET 1,000 - 1,000 - 1,000
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL - - - - -
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET - - - - -
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE - - - - -
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET - - - - -
    38 CARBO NORIT BOTOL - - - - -
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET - - - - -
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL 200 - 200 - 200
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET 2,000 - 2,000 - 2,000
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 4 - 4 - 4
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET - - - - -
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET 46 - 46 - 46
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL - - - - -
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET - - - - -
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET 200 - 200 - 200
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL - - - - -
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET 300 - 300 - 300
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL 11 - 11 - 11
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL - - - - -
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi270
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL - - - - -


    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL 3 - 3 - 3
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL - - - - -
    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET - - - - -
    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET - - - - -
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL - - - - -
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET - - - - -
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET - - - - -
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL 20 - 20 - 20
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL - - - - -
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET - - - - -
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET - - - - -
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL 55 - 55 - 55
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - - - - -
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET - - - - -
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL 25 - 25 - 25
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE - - - - -
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE 95 - 95 - 95
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL 99 - 99 - 99
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL - - - - -
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET 6,600 - 6,600 - 6,600
    81 GLISERIN BOTOL 10 - 10 - 10
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL 20 - 20 - 20
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL - - - - -
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET - - - - -
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi271
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET 500 - 500 - 500


    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET - - - - -
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET - - - - -
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET 1,300 - 1,300 - 1,300
    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE 24 - 24 - 24
    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET 2,600 - 2,600 - 2,600
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET 1,200 - 1,200 - 1,200
    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET - - - - -
    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT - - - - -
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL - - - - -
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET 900 - 900 - 900
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET - - - - -
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET 2,100 - 2,100 - 2,100
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET - - - - -
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET - - - - -
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE - - - - -
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL - - - - -
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL - - - - -
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET - - - - -
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL - - - - -
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET - - - - -
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET - - - - -
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi272
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -


    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL - - - - -
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET - - - - -
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL - - - - -
    LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN
    121 AMPUL - - - - -
    (KOMP)
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE - - - - -
    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL - - - - -
    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET - - - - -
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL - - - - -
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL - - - - -
    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET - - - - -
    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET - - - - -
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET - - - - -
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET - - - - -
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET - - - - -
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL - - - - -
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET - - - - -
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET - - - - -
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL - - - - -
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET - - - - -
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET - - - - -
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET - - - - -
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL - - - - -
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET - - - - -
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi273
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL - - - - -


    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET - - - - -
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET - - - - -
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL - - - - -
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL - - - - -
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE - - - - -
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE - - - - -
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL - - - - -
    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL - - - - -
    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL - - - - -
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL - - - - -
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET - - - - -
    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL - - - - -
    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET - - - - -
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET - - - - -
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET - - - - -
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET - - - - -
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL - - - - -
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL - - - - -
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL - - - - -
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL - - - - -
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET - - - - -
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET - - - - -
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET - - - - -
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi274
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET - - - - -
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL - - - - -
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET - - - - -
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET - - - - -
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT - - - - -
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - - - - -
    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL - - - - -
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL - - - - -
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET - - - - -
    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE - - - - -
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET - - - - -
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET - - - - -
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET - - - - -
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET - - - - -
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET - - - - -
    - - - - -
    OBAT BERMERK - - - - -
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi275
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -


    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL - - - - -
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL - - - - -
    - - - - -
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT - - - - -
    1 CAVITON WHITE BOTOL - - - - -
    2 CAVITON PINK BOTOL - - - - -
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL - - - - -
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK - - - - -
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - - - - -
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL - - - - -
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET - - - - -
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET - - - - -
    BELKNG)
    9 HEMOSPON KOTAK - - - - -
    10 IODOFORM PASTA BOTOL - - - - -
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK - - - - -
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL - - - - -
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL - - - - -
    14 OCO BOTOL - - - - -
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET - - - - -
    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET - - - - -
    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL - - - - -
    - - - - -
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - - - - -
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS - - - - -
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS - - - - -
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS - - - - -
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS - - - - -
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS - - - - -
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi276
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL - - - - -


    8 BISTURI PCS - - - - -
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS - - - - -
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS - - - - -
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH - - - - -
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS - - - - -
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS - - - - -
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS - - - - -
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS - - - - -
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS - - - - -
    18 INFUSION SET ANAK SET - - - - -
    19 INFUSION SET DEWASA SET - - - - -
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS - - - - -
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS - - - - -
    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS - - - - -
    23 IV CATHETER NO 22 G PCS - - - - -
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS - - - - -
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS - - - - -
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL - - - - -
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL - - - - -
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK - - - - -
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL - - - - -
    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL - - - - -
    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL - - - - -
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL - - - - -
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL - - - - -
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL - - - - -
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL - - - - -
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi277
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS - - - - -


    38 MASKER PCS - - - - -
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS - - - - -
    40 MASKER OKSIGEN PCS - - - - -
    41 MASKER NEBULIZER PCS - - - - -
    42 MASKER N95 PCS - - - - -
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH - - - - -
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH - - - - -
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL - - - - -
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL - - - - -
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL - - - - -
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL - - - - -
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR - - - - -
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR - - - - -
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR - - - - -
    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR - - - - -
    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR - - - - -
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    57 SPALK (KAYU) BUAH - - - - -
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT - - - - -
    59 UNDERPAD SET - - - - -
    60 UNDERPAD STERIL SET - - - - -
    61 URINE BAG UNIT - - - - -
    62 WING NEEDLE 21 G SET - - - - -
    63 WING NEEDLE 23 G SET - - - - -
    64 WING NEEDLE 25 G SET - - - - -
    65 WING NEEDLE 27 G SET - - - - -
    - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi278
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    BAHAN MEDIS LABORATORIUM - - - - -


    1 APRON PLASTIK PACK - - - - -
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL - - - - -
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL - - - - -
    4 HCL 0,1 N BOTOL - - - - -
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL - - - - -
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL - - - - -
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL - - - - -
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL - - - - -
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL - - - - -
    10 IODIOM TEST BOTOL - - - - -
    11 MINERAL MIX SACHET - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN NOPEMBER 2018

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    Mengetahui/menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima


    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Kepala UPTD GFK Kapuas Pimpinan Pus
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi279
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    Keterangan
    1. LPLPO wajib dikirimkan tiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas, meskipun tidak melakukan permintaan obat
    2. Bagi Puskesmas yang kesulitan mengirimkan LPLPO tiap bulan karena terkendala jarak tempuh, dapat mengirimkan file pdf s
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi280
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    OBAT ( LPLPO ) TAHUN 2018

    DOKUMEN NOMOR TGL/BLN/THN


    Dinkes Kab. Kapuas
    GFK Kapuas
    PUSKESMAS

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi281
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi282
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi283
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi284
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi285
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi286
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi287
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi288
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi289
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi290
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    TOTAL -
    -
    -
    TOTAL -
    -

    TOTAL

    Yang menerima / melapor Yang menerima


    Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat Puskesmas
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi291
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    mintaan obat
    irimkan file pdf scan LPLPO ke alamat email ifkkapuas@gmail.com
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi292
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO


    PUSKEMAS MELATI
    PUSKESMAS NON PERAWATAN
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS PELAPORAN PEMAKAIAN OBAT BLN DESEMBER 2018
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERMINTAAN OBAT BULAN JANUARI 2018

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET 1,500 - 1,500 - 1,500
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL - - - - -
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET 800 - 800 - 800
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET - - - - -
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET - - - - -
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET 600 - 600 - 600
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET 5,900 - 5,900 - 5,900
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL 1,600 - 1,600 - 1,600
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL - - - - -
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL 18 - 18 - 18
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET - - - - -
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET 8,000 - 8,000 - 8,000
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL - - - - -
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE - - - - -
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT - - - - -
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP 50 - 50 - 50
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET - - - - -
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL 30 - 30 - 30
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET 4,600 - 4,600 - 4,600
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET - - - - -
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET - - - - -
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi293
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET 5,100 - 5,100 - 5,100


    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET - - - - -
    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE 24 - 24 - 24
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET 400 - 400 - 400
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET - - - - -
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL - - - - -
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET 1,000 - 1,000 - 1,000
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL - - - - -
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET - - - - -
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE - - - - -
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET - - - - -
    38 CARBO NORIT BOTOL - - - - -
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET - - - - -
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL 200 - 200 - 200
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET 2,000 - 2,000 - 2,000
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 4 - 4 - 4
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET - - - - -
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET 46 - 46 - 46
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL - - - - -
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET - - - - -
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET 200 - 200 - 200
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL - - - - -
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET 300 - 300 - 300
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL 11 - 11 - 11
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL - - - - -
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi294
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL - - - - -


    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL 3 - 3 - 3
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL - - - - -
    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET - - - - -
    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET - - - - -
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL - - - - -
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET - - - - -
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET - - - - -
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL 20 - 20 - 20
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL - - - - -
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET - - - - -
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET - - - - -
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL 55 - 55 - 55
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - - - - -
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET - - - - -
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET - - - - -
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL 25 - 25 - 25
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE - - - - -
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE 95 - 95 - 95
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL 99 - 99 - 99
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL - - - - -
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET 6,600 - 6,600 - 6,600
    81 GLISERIN BOTOL 10 - 10 - 10
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL 20 - 20 - 20
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL - - - - -
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET - - - - -
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi295
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET 500 - 500 - 500


    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET - - - - -
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET - - - - -
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET 1,300 - 1,300 - 1,300
    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE 24 - 24 - 24
    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET 2,600 - 2,600 - 2,600
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET 1,200 - 1,200 - 1,200
    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET - - - - -
    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT - - - - -
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL - - - - -
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET 900 - 900 - 900
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET - - - - -
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET 2,100 - 2,100 - 2,100
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET - - - - -
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET - - - - -
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL - - - - -
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE - - - - -
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL - - - - -
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL - - - - -
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET - - - - -
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL - - - - -
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET - - - - -
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET - - - - -
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi296
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET - - - - -


    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL - - - - -
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET - - - - -
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL - - - - -
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL - - - - -
    121 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN (KOMP) AMPUL - - - - -
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE - - - - -
    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL - - - - -
    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET - - - - -
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL - - - - -
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL - - - - -
    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET - - - - -
    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET - - - - -
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET - - - - -
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET - - - - -
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET - - - - -
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL - - - - -
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET - - - - -
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - - - - -
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET - - - - -
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET - - - - -
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL - - - - -
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET - - - - -
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE - - - - -
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET - - - - -
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET - - - - -
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL - - - - -
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET - - - - -
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi297
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL - - - - -


    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET - - - - -
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET - - - - -
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL - - - - -
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL - - - - -
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE - - - - -
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE - - - - -
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL - - - - -
    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL - - - - -
    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL - - - - -
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL - - - - -
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET - - - - -
    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL - - - - -
    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL - - - - -
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET - - - - -
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET - - - - -
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET - - - - -
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET - - - - -
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET - - - - -
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL - - - - -
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL - - - - -
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL - - - - -
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL - - - - -
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET - - - - -
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET - - - - -
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET - - - - -
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi298
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET - - - - -


    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL - - - - -
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET - - - - -
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - - - - -
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL - - - - -
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET - - - - -
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET - - - - -
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT - - - - -
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - - - - -
    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - - - - -
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL - - - - -
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL - - - - -
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET - - - - -
    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET - - - - -
    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE - - - - -
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET - - - - -
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET - - - - -
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL - - - - -
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL - - - - -
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET - - - - -
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET - - - - -
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET - - - - -
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET - - - - -
    - - - - -
    OBAT BERMERK - - - - -
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi299
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE - - - - -


    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL - - - - -
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL - - - - -
    - - - - -
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT - - - - -
    1 CAVITON WHITE BOTOL - - - - -
    2 CAVITON PINK BOTOL - - - - -
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL - - - - -
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK - - - - -
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - - - - -
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL - - - - -
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET - - - - -
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET - - - - -
    BELKNG)
    9 HEMOSPON KOTAK - - - - -
    10 IODOFORM PASTA BOTOL - - - - -
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK - - - - -
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL - - - - -
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL - - - - -
    14 OCO BOTOL - - - - -
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET - - - - -
    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET - - - - -
    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL - - - - -
    - - - - -
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - - - - -
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS - - - - -
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS - - - - -
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS - - - - -
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS - - - - -
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS - - - - -
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi300
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL - - - - -


    8 BISTURI PCS - - - - -
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS - - - - -
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS - - - - -
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH - - - - -
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS - - - - -
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS - - - - -
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS - - - - -
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS - - - - -
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS - - - - -
    18 INFUSION SET ANAK SET - - - - -
    19 INFUSION SET DEWASA SET - - - - -
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS - - - - -
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS - - - - -
    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS - - - - -
    23 IV CATHETER NO 22 G PCS - - - - -
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS - - - - -
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS - - - - -
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL - - - - -
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL - - - - -
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK - - - - -
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL - - - - -
    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL - - - - -
    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL - - - - -
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL - - - - -
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL - - - - -
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL - - - - -
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL - - - - -
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi301
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS - - - - -


    38 MASKER PCS - - - - -
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS - - - - -
    40 MASKER OKSIGEN PCS - - - - -
    41 MASKER NEBULIZER PCS - - - - -
    42 MASKER N95 PCS - - - - -
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH - - - - -
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH - - - - -
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL - - - - -
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL - - - - -
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL - - - - -
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL - - - - -
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL - - - - -
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR - - - - -
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR - - - - -
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR - - - - -
    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR - - - - -
    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR - - - - -
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS - - - - -
    57 SPALK (KAYU) BUAH - - - - -
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT - - - - -
    59 UNDERPAD SET - - - - -
    60 UNDERPAD STERIL SET - - - - -
    61 URINE BAG UNIT - - - - -
    62 WING NEEDLE 21 G SET - - - - -
    63 WING NEEDLE 23 G SET - - - - -
    64 WING NEEDLE 25 G SET - - - - -
    65 WING NEEDLE 27 G SET - - - - -
    - - - - -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi302
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    BAHAN MEDIS LABORATORIUM - - - - -


    1 APRON PLASTIK PACK - - - - -
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL - - - - -
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL - - - - -
    4 HCL 0,1 N BOTOL - - - - -
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL - - - - -
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL - - - - -
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL - - - - -
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL - - - - -
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL - - - - -
    10 IODIOM TEST BOTOL - - - - -
    11 MINERAL MIX SACHET - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -
    - - - - -

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN DESEMBER 2018

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BULAN ...

    Mengetahui/menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima


    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Kepala UPTD GFK Kapuas Pimpinan Pus
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi303
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA


    NO NAMA OBAT SATUAN
    AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK
    1 2 3 4 5 6= 4 + 5 7 8 = 6-7

    Keterangan
    1. LPLPO wajib dikirimkan tiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas, meskipun tidak melakukan permintaan obat
    2. Bagi Puskesmas yang kesulitan mengirimkan LPLPO tiap bulan karena terkendala jarak tempuh, dapat mengirimkan file pdf s
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi304
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    BAT ( LPLPO ) TAHUN 2018

    DOKUMEN NOMOR TGL/BLN/THN


    Dinkes Kab. Kapuas
    GFK Kapuas
    PUSKESMAS

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi305
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi306
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi307
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi308
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi309
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi310
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi311
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi312
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi313
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi314
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    TOTAL -
    -
    -
    TOTAL -
    -

    TOTAL

    Yang menerima / melapor Yang menerima


    Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat Puskesmas
    LPLPO dicopy 2 rangkap setelah diisi oleh Gudang Farmasi, cetakan asli untuk UPT
    Gudang Farmasi, copy utk tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas c.q. Seksi315
    Kefarmasian, dan copy untuk arsip Puskesmas

    PEMBERIAN
    STOK PERMIN-
    OPT TAAN APBD PRO-
    BUFFER JUMLAH KET
    GRAM
    9 10 11 12 13 14 = 11 +12 +13 15

    mintaan obat
    rimkan file pdf scan LPLPO ke alamat email ifkkapuas@gmail.com
    316

    LAPORAN PENERIMAAN OBAT BULAN JANUARI


    PUSKESMAS MELATI
    PUSKESMAS MELATI
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH


    JAN FEB MAR APR
    1 2 3 4 5 6 7 8

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET - 0 0 0 0


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET - 0 0 0 0
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET - 0 0 0 0
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL - 0 0 0 0
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET - 0 0 0 0
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET - 0 0 0 0
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET - 0 0 0 0
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET - 0 0 0 0
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET - 0 0 0 0
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL - 0 0 0 0
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL - 0 0 0 0
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL - 0 0 0 0
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL - 0 0 0 0
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET - 0 0 0 0
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET - 0 0 0 0
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL - 0 0 0 0
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE - 0 0 0 0
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT - 0 0 0 0
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP - 0 0 0 0
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET - 0 0 0 0
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL - 0 0 0 0
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET - 0 0 0 0
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET - 0 0 0 0
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET - 0 0 0 0
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET - 0 0 0 0
    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET - 0 0 0 0
    317

    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH


    JAN FEB MAR APR
    1 2 3 4 5 6 7 8

    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET - 0 0 0 0


    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET - 0 0 0 0
    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE - 0 0 0 0
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET - 0 0 0 0
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET - 0 0 0 0
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL - 0 0 0 0
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET - 0 0 0 0
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL - 0 0 0 0
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET - 0 0 0 0
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE - 0 0 0 0
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET - 0 0 0 0
    38 CARBO NORIT BOTOL - 0 0 0 0
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET - 0 0 0 0
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL - 0 0 0 0
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET - 0 0 0 0
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL - 0 0 0 0
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET - 0 0 0 0
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET - 0 0 0 0
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL - 0 0 0 0
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET - 0 0 0 0
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET - 0 0 0 0
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL - 0 0 0 0
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL - 0 0 0 0
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET - 0 0 0 0
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL - 0 0 0 0
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL - 0 0 0 0
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL - 0 0 0 0
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL - 0 0 0 0
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL - 0 0 0 0
    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL - 0 0 0 0
    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL - 0 0 0 0
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL - 0 0 0 0
    318

    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH


    JAN FEB MAR APR
    1 2 3 4 5 6 7 8

    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL - 0 0 0 0


    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL - 0 0 0 0
    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET - 0 0 0 0
    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET - 0 0 0 0
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL - 0 0 0 0
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET - 0 0 0 0
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET - 0 0 0 0
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL - 0 0 0 0
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL - 0 0 0 0
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET - 0 0 0 0
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET - 0 0 0 0
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL - 0 0 0 0
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - 0 0 0 0
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET - 0 0 0 0
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET - 0 0 0 0
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL - 0 0 0 0
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE - 0 0 0 0
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE - 0 0 0 0
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL - 0 0 0 0
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL - 0 0 0 0
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET - 0 0 0 0
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET - 0 0 0 0
    81 GLISERIN BOTOL - 0 0 0 0
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL - 0 0 0 0
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL - 0 0 0 0
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET - 0 0 0 0
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL - 0 0 0 0
    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET - 0 0 0 0
    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET - 0 0 0 0
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET - 0 0 0 0
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET - 0 0 0 0
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET - 0 0 0 0
    319

    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH


    JAN FEB MAR APR
    1 2 3 4 5 6 7 8

    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE - 0 0 0 0


    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET - 0 0 0 0
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET - 0 0 0 0
    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET - 0 0 0 0
    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT - 0 0 0 0
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL - 0 0 0 0
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET - 0 0 0 0
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET - 0 0 0 0
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET - 0 0 0 0
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET - 0 0 0 0
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE - 0 0 0 0
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET - 0 0 0 0
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL - 0 0 0 0
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE - 0 0 0 0
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL - 0 0 0 0
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL - 0 0 0 0
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL - 0 0 0 0
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET - 0 0 0 0
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL - 0 0 0 0
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL - 0 0 0 0
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET - 0 0 0 0
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET - 0 0 0 0
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET - 0 0 0 0
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET - 0 0 0 0
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET - 0 0 0 0
    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET - 0 0 0 0
    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL - 0 0 0 0
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET - 0 0 0 0
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL - 0 0 0 0
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL - 0 0 0 0
    LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN
    121 AMPUL - 0 0 0 0
    (KOMP)
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE - 0 0 0 0
    320

    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH


    JAN FEB MAR APR
    1 2 3 4 5 6 7 8

    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL - 0 0 0 0


    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET - 0 0 0 0
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL - 0 0 0 0
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL - 0 0 0 0
    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET - 0 0 0 0
    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET - 0 0 0 0
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET - 0 0 0 0
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET - 0 0 0 0
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET - 0 0 0 0
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL - 0 0 0 0
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET - 0 0 0 0
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - 0 0 0 0
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET - 0 0 0 0
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET - 0 0 0 0
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL - 0 0 0 0
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET - 0 0 0 0
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET - 0 0 0 0
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE - 0 0 0 0
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET - 0 0 0 0
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET - 0 0 0 0
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL - 0 0 0 0
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET - 0 0 0 0
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL - 0 0 0 0
    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL - 0 0 0 0
    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET - 0 0 0 0
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET - 0 0 0 0
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET - 0 0 0 0
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL - 0 0 0 0
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL - 0 0 0 0
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE - 0 0 0 0
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE - 0 0 0 0
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL - 0 0 0 0
    321

    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH


    JAN FEB MAR APR
    1 2 3 4 5 6 7 8

    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL - 0 0 0 0


    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL - 0 0 0 0
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL - 0 0 0 0
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL - 0 0 0 0
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET - 0 0 0 0
    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL - 0 0 0 0
    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL - 0 0 0 0
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET - 0 0 0 0
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL - 0 0 0 0
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET - 0 0 0 0
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET - 0 0 0 0
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET - 0 0 0 0
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET - 0 0 0 0
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL - 0 0 0 0
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL - 0 0 0 0
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL - 0 0 0 0
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL - 0 0 0 0
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET - 0 0 0 0
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET - 0 0 0 0
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET - 0 0 0 0
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET - 0 0 0 0
    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET - 0 0 0 0
    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL - 0 0 0 0
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET - 0 0 0 0
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - 0 0 0 0
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - 0 0 0 0
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL - 0 0 0 0
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET - 0 0 0 0
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET - 0 0 0 0
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET - 0 0 0 0
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT - 0 0 0 0
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - 0 0 0 0
    322

    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH


    JAN FEB MAR APR
    1 2 3 4 5 6 7 8

    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL - 0 0 0 0


    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - 0 0 0 0
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - 0 0 0 0
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL - 0 0 0 0
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL - 0 0 0 0
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET - 0 0 0 0
    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET - 0 0 0 0
    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE - 0 0 0 0
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET - 0 0 0 0
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET - 0 0 0 0
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL - 0 0 0 0
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL - 0 0 0 0
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET - 0 0 0 0
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET - 0 0 0 0
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET - 0 0 0 0
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET - 0 0 0 0
    - 0 0 0 0
    OBAT BERMERK - 0 0 0 0
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE - 0 0 0 0
    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE - 0 0 0 0
    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL - 0 0 0 0
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL - 0 0 0 0
    - 0 0 0 0
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT - 0 0 0 0
    1 CAVITON WHITE BOTOL - 0 0 0 0
    2 CAVITON PINK BOTOL - 0 0 0 0
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL - 0 0 0 0
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK - 0 0 0 0
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - 0 0 0 0
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL - 0 0 0 0
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET - 0 0 0 0
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET - 0 0 0 0
    BELKNG)
    323

    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH


    JAN FEB MAR APR
    1 2 3 4 5 6 7 8

    9 HEMOSPON KOTAK - 0 0 0 0
    10 IODOFORM PASTA BOTOL - 0 0 0 0
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK - 0 0 0 0
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL - 0 0 0 0
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL - 0 0 0 0
    14 OCO BOTOL - 0 0 0 0
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET - 0 0 0 0
    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET - 0 0 0 0
    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL - 0 0 0 0
    - 0 0 0 0
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - 0 0 0 0
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS - 0 0 0 0
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS - 0 0 0 0
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS - 0 0 0 0
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS - 0 0 0 0
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS - 0 0 0 0
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK - 0 0 0 0
    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL - 0 0 0 0
    8 BISTURI PCS - 0 0 0 0
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS - 0 0 0 0
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS - 0 0 0 0
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS - 0 0 0 0
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH - 0 0 0 0
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS - 0 0 0 0
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS - 0 0 0 0
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS - 0 0 0 0
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS - 0 0 0 0
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS - 0 0 0 0
    18 INFUSION SET ANAK SET - 0 0 0 0
    19 INFUSION SET DEWASA SET - 0 0 0 0
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS - 0 0 0 0
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS - 0 0 0 0
    324

    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH


    JAN FEB MAR APR
    1 2 3 4 5 6 7 8

    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS - 0 0 0 0


    23 IV CATHETER NO 22 G PCS - 0 0 0 0
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS - 0 0 0 0
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS - 0 0 0 0
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL - 0 0 0 0
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL - 0 0 0 0
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK - 0 0 0 0
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL - 0 0 0 0
    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL - 0 0 0 0
    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL - 0 0 0 0
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL - 0 0 0 0
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL - 0 0 0 0
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL - 0 0 0 0
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL - 0 0 0 0
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK - 0 0 0 0
    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS - 0 0 0 0
    38 MASKER PCS - 0 0 0 0
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS - 0 0 0 0
    40 MASKER OKSIGEN PCS - 0 0 0 0
    41 MASKER NEBULIZER PCS - 0 0 0 0
    42 MASKER N95 PCS - 0 0 0 0
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH - 0 0 0 0
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH - 0 0 0 0
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL - 0 0 0 0
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL - 0 0 0 0
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL - 0 0 0 0
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL - 0 0 0 0
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL - 0 0 0 0
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL - 0 0 0 0
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR - 0 0 0 0
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR - 0 0 0 0
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR - 0 0 0 0
    325

    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH


    JAN FEB MAR APR
    1 2 3 4 5 6 7 8

    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR - 0 0 0 0


    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR - 0 0 0 0
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS - 0 0 0 0
    57 SPALK (KAYU) BUAH - 0 0 0 0
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT - 0 0 0 0
    59 UNDERPAD SET - 0 0 0 0
    60 UNDERPAD STERIL SET - 0 0 0 0
    61 URINE BAG UNIT - 0 0 0 0
    62 WING NEEDLE 21 G SET - 0 0 0 0
    63 WING NEEDLE 23 G SET - 0 0 0 0
    64 WING NEEDLE 25 G SET - 0 0 0 0
    65 WING NEEDLE 27 G SET - 0 0 0 0
    - 0 0 0 0
    BAHAN MEDIS LABORATORIUM - 0 0 0 0
    1 APRON PLASTIK PACK - 0 0 0 0
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL - 0 0 0 0
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL - 0 0 0 0
    4 HCL 0,1 N BOTOL - 0 0 0 0
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL - 0 0 0 0
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL - 0 0 0 0
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL - 0 0 0 0
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL - 0 0 0 0
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL - 0 0 0 0
    10 IODIOM TEST BOTOL - 0 0 0 0
    11 MINERAL MIX SACHET - 0 0 0 0
    - 0 0 0 0
    - 0 0 0 0
    - 0 0 0 0
    - 0 0 0 0
    - 0 0 0 0
    - 0 0 0 0
    - 0 0 0 0
    326

    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH


    JAN FEB MAR APR
    1 2 3 4 5 6 7 8

    - 0 0 0 0
    - 0 0 0 0
    - 0 0 0 0

    Mengetahui
    Pimpinan Puskesmas
    327

    N JANUARI S/D DESEMBER 2018


    S MELATI

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    328

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    329

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    330

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    331

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    332

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    333

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    334

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    335

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    336

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    337

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0

    Kuala Kapuas, 31 Desember 2016


    Yang melaporkan
    Petugas Pengelola Obat Puskesmas
    338

    LAPORAN PENGELUARAN BULAN JANUARI


    PUSKESMAS MELATI
    PUSKESMAS MELATI
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

    STOK
    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
    KERJA JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET 0 - 0 0 0


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET 0 - 0 0 0
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET 0 - 0 0 0
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL 0 - 0 0 0
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET 0 - 0 0 0
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET 0 - 0 0 0
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET 0 - 0 0 0
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET 0 - 0 0 0
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET 0 - 0 0 0
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL 0 - 0 0 0
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL 0 - 0 0 0
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL 0 - 0 0 0
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL 0 - 0 0 0
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET 0 - 0 0 0
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET 0 - 0 0 0
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL 0 - 0 0 0
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE 0 - 0 0 0
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT 0 - 0 0 0
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP 0 - 0 0 0
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET 0 - 0 0 0
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL 0 - 0 0 0
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET 0 - 0 0 0
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET 0 - 0 0 0
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET 0 - 0 0 0
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET 0 - 0 0 0
    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET 0 - 0 0 0
    339

    STOK
    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
    KERJA JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET 0 - 0 0 0


    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET 0 - 0 0 0
    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE 0 - 0 0 0
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET 0 - 0 0 0
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET 0 - 0 0 0
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL 0 - 0 0 0
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET 0 - 0 0 0
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL 0 - 0 0 0
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET 0 - 0 0 0
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE 0 - 0 0 0
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET 0 - 0 0 0
    38 CARBO NORIT BOTOL 0 - 0 0 0
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET 0 - 0 0 0
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL 0 - 0 0 0
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET 0 - 0 0 0
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 0 - 0 0 0
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET 0 - 0 0 0
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET 0 - 0 0 0
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL 0 - 0 0 0
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET 0 - 0 0 0
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET 0 - 0 0 0
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL 0 - 0 0 0
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL 0 - 0 0 0
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET 0 - 0 0 0
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL 0 - 0 0 0
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL 0 - 0 0 0
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL 0 - 0 0 0
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL 0 - 0 0 0
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL 0 - 0 0 0
    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL 0 - 0 0 0
    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL 0 - 0 0 0
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL 0 - 0 0 0
    340

    STOK
    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
    KERJA JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL 0 - 0 0 0


    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL 0 - 0 0 0
    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET 0 - 0 0 0
    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET 0 - 0 0 0
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL 0 - 0 0 0
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET 0 - 0 0 0
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET 0 - 0 0 0
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL 0 - 0 0 0
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL 0 - 0 0 0
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET 0 - 0 0 0
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET 0 - 0 0 0
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL 0 - 0 0 0
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET 0 - 0 0 0
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET 0 - 0 0 0
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET 0 - 0 0 0
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL 0 - 0 0 0
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE 0 - 0 0 0
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE 0 - 0 0 0
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL 0 - 0 0 0
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL 0 - 0 0 0
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET 0 - 0 0 0
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET 0 - 0 0 0
    81 GLISERIN BOTOL 0 - 0 0 0
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL 0 - 0 0 0
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL 0 - 0 0 0
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET 0 - 0 0 0
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL 0 - 0 0 0
    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET 0 - 0 0 0
    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET 0 - 0 0 0
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET 0 - 0 0 0
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET 0 - 0 0 0
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET 0 - 0 0 0
    341

    STOK
    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
    KERJA JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE 0 - 0 0 0


    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET 0 - 0 0 0
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET 0 - 0 0 0
    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET 0 - 0 0 0
    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT 0 - 0 0 0
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL 0 - 0 0 0
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET 0 - 0 0 0
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET 0 - 0 0 0
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET 0 - 0 0 0
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET 0 - 0 0 0
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE 0 - 0 0 0
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET 0 - 0 0 0
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL 0 - 0 0 0
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE 0 - 0 0 0
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL 0 - 0 0 0
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL 0 - 0 0 0
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL 0 - 0 0 0
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET 0 - 0 0 0
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL 0 - 0 0 0
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL 0 - 0 0 0
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET 0 - 0 0 0
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET 0 - 0 0 0
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET 0 - 0 0 0
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET 0 - 0 0 0
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET 0 - 0 0 0
    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET 0 - 0 0 0
    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL 0 - 0 0 0
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET 0 - 0 0 0
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL 0 - 0 0 0
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL 0 - 0 0 0
    LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN
    121 AMPUL 0 - 0 0 0
    (KOMP)
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE 0 - 0 0 0
    342

    STOK
    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
    KERJA JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL 0 - 0 0 0


    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET 0 - 0 0 0
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL 0 - 0 0 0
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL 0 - 0 0 0
    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET 0 - 0 0 0
    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET 0 - 0 0 0
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET 0 - 0 0 0
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET 0 - 0 0 0
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET 0 - 0 0 0
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL 0 - 0 0 0
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET 0 - 0 0 0
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL 0 - 0 0 0
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET 0 - 0 0 0
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET 0 - 0 0 0
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL 0 - 0 0 0
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET 0 - 0 0 0
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET 0 - 0 0 0
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE 0 - 0 0 0
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET 0 - 0 0 0
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET 0 - 0 0 0
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL 0 - 0 0 0
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET 0 - 0 0 0
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL 0 - 0 0 0
    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL 0 - 0 0 0
    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET 0 - 0 0 0
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET 0 - 0 0 0
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET 0 - 0 0 0
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL 0 - 0 0 0
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL 0 - 0 0 0
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE 0 - 0 0 0
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE 0 - 0 0 0
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL 0 - 0 0 0
    343

    STOK
    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
    KERJA JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL 0 - 0 0 0


    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL 0 - 0 0 0
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL 0 - 0 0 0
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL 0 - 0 0 0
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET 0 - 0 0 0
    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL 0 - 0 0 0
    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL 0 - 0 0 0
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET 0 - 0 0 0
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL 0 - 0 0 0
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET 0 - 0 0 0
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET 0 - 0 0 0
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET 0 - 0 0 0
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET 0 - 0 0 0
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL 0 - 0 0 0
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL 0 - 0 0 0
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL 0 - 0 0 0
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL 0 - 0 0 0
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET 0 - 0 0 0
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET 0 - 0 0 0
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET 0 - 0 0 0
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET 0 - 0 0 0
    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET 0 - 0 0 0
    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL 0 - 0 0 0
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET 0 - 0 0 0
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL 0 - 0 0 0
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL 0 - 0 0 0
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL 0 - 0 0 0
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET 0 - 0 0 0
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET 0 - 0 0 0
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET 0 - 0 0 0
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT 0 - 0 0 0
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK 0 - 0 0 0
    344

    STOK
    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
    KERJA JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL 0 - 0 0 0


    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL 0 - 0 0 0
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL 0 - 0 0 0
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL 0 - 0 0 0
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL 0 - 0 0 0
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET 0 - 0 0 0
    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET 0 - 0 0 0
    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE 0 - 0 0 0
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET 0 - 0 0 0
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET 0 - 0 0 0
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL 0 - 0 0 0
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL 0 - 0 0 0
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET 0 - 0 0 0
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET 0 - 0 0 0
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET 0 - 0 0 0
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET 0 - 0 0 0
    0 - 0 0 0
    OBAT BERMERK 0 - 0 0 0
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE 0 - 0 0 0
    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE 0 - 0 0 0
    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL 0 - 0 0 0
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL 0 - 0 0 0
    0 - 0 0 0
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT 0 - 0 0 0
    1 CAVITON WHITE BOTOL 0 - 0 0 0
    2 CAVITON PINK BOTOL 0 - 0 0 0
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL 0 - 0 0 0
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK 0 - 0 0 0
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL 0 - 0 0 0
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL 0 - 0 0 0
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET 0 - 0 0 0
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET 0 - 0 0 0
    BELKNG)
    345

    STOK
    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
    KERJA JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    9 HEMOSPON KOTAK 0 - 0 0 0
    10 IODOFORM PASTA BOTOL 0 - 0 0 0
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK 0 - 0 0 0
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL 0 - 0 0 0
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL 0 - 0 0 0
    14 OCO BOTOL 0 - 0 0 0
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET 0 - 0 0 0
    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET 0 - 0 0 0
    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL 0 - 0 0 0
    0 - 0 0 0
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI 0 - 0 0 0
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS 0 - 0 0 0
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS 0 - 0 0 0
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS 0 - 0 0 0
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS 0 - 0 0 0
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS 0 - 0 0 0
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK 0 - 0 0 0
    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL 0 - 0 0 0
    8 BISTURI PCS 0 - 0 0 0
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS 0 - 0 0 0
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS 0 - 0 0 0
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS 0 - 0 0 0
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH 0 - 0 0 0
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS 0 - 0 0 0
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS 0 - 0 0 0
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS 0 - 0 0 0
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS 0 - 0 0 0
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS 0 - 0 0 0
    18 INFUSION SET ANAK SET 0 - 0 0 0
    19 INFUSION SET DEWASA SET 0 - 0 0 0
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS 0 - 0 0 0
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS 0 - 0 0 0
    346

    STOK
    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
    KERJA JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS 0 - 0 0 0


    23 IV CATHETER NO 22 G PCS 0 - 0 0 0
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS 0 - 0 0 0
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS 0 - 0 0 0
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL 0 - 0 0 0
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL 0 - 0 0 0
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK 0 - 0 0 0
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL 0 - 0 0 0
    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL 0 - 0 0 0
    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL 0 - 0 0 0
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL 0 - 0 0 0
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL 0 - 0 0 0
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL 0 - 0 0 0
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL 0 - 0 0 0
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK 0 - 0 0 0
    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS 0 - 0 0 0
    38 MASKER PCS 0 - 0 0 0
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS 0 - 0 0 0
    40 MASKER OKSIGEN PCS 0 - 0 0 0
    41 MASKER NEBULIZER PCS 0 - 0 0 0
    42 MASKER N95 PCS 0 - 0 0 0
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH 0 - 0 0 0
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH 0 - 0 0 0
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL 0 - 0 0 0
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL 0 - 0 0 0
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL 0 - 0 0 0
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL 0 - 0 0 0
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL 0 - 0 0 0
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL 0 - 0 0 0
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR 0 - 0 0 0
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR 0 - 0 0 0
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR 0 - 0 0 0
    347

    STOK
    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
    KERJA JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR 0 - 0 0 0


    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR 0 - 0 0 0
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS 0 - 0 0 0
    57 SPALK (KAYU) BUAH 0 - 0 0 0
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT 0 - 0 0 0
    59 UNDERPAD SET 0 - 0 0 0
    60 UNDERPAD STERIL SET 0 - 0 0 0
    61 URINE BAG UNIT 0 - 0 0 0
    62 WING NEEDLE 21 G SET 0 - 0 0 0
    63 WING NEEDLE 23 G SET 0 - 0 0 0
    64 WING NEEDLE 25 G SET 0 - 0 0 0
    65 WING NEEDLE 27 G SET 0 - 0 0 0
    0 - 0 0 0
    BAHAN MEDIS LABORATORIUM 0 - 0 0 0
    1 APRON PLASTIK PACK 0 - 0 0 0
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL 0 - 0 0 0
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL 0 - 0 0 0
    4 HCL 0,1 N BOTOL 0 - 0 0 0
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL 0 - 0 0 0
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL 0 - 0 0 0
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL 0 - 0 0 0
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL 0 - 0 0 0
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL 0 - 0 0 0
    10 IODIOM TEST BOTOL 0 - 0 0 0
    11 MINERAL MIX SACHET 0 - 0 0 0
    0 - 0 0 0
    0 - 0 0 0
    0 - 0 0 0
    0 - 0 0 0
    0 - 0 0 0
    0 - 0 0 0
    0 - 0 0 0
    348

    STOK
    NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
    KERJA JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    0 - 0 0 0
    0 - 0 0 0
    0 - 0 0 0

    Mengetahui
    Pimpinan Puskesmas
    349

    AN JANUARI S/D DESEMBER 2018


    MAS MELATI

    PENGELUARAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    350

    PENGELUARAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    351

    PENGELUARAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    352

    PENGELUARAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    353

    PENGELUARAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    354

    PENGELUARAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    355

    PENGELUARAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    356

    PENGELUARAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    357

    PENGELUARAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    358

    PENGELUARAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    359

    PENGELUARAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0

    Kuala Kapuas, 31 Desember 2016


    Yang melaporkan
    Petugas Pengelola Obat Puskesmas
    360
    LAPORAN PERSEDIAAN PUSKESMAS PER 31 DESEMBER 2018

    PUSKESMAS MELATI
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

    STOK PER 31 PENERIMAAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER JAN S/D DES
    2016 2018
    1 2 3 4 5

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET - -


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET - -
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET 1,500 -
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL - -
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET 800 -
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET - -
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET - -
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET 600 -
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET 5,900 -
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL 1,600 -
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL - -
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL - -
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL 18 -
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET - -
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET 8,000 -
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL - -
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE - -
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT - -
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP 50 -
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET - -
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL 30 -
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET 4,600 -
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET - -
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET - -
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET - -
    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET 5,100 -
    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET - -
    361

    STOK PER 31 PENERIMAAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER JAN S/D DES
    2016 2018
    1 2 3 4 5

    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET - -


    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE 24 -
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET 400 -
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET - -
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL - -
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET 1,000 -
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL - -
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET - -
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE - -
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET - -
    38 CARBO NORIT BOTOL - -
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET - -
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL 200 -
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET 2,000 -
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 4 -
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET - -
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET 46 -
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL - -
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET - -
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET 200 -
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL - -
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL - -
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET 300 -
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL 11 -
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL - -
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL - -
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL - -
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL - -
    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL - -
    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL 3 -
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL - -
    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL - -
    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL - -
    362

    STOK PER 31 PENERIMAAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER JAN S/D DES
    2016 2018
    1 2 3 4 5

    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET - -


    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET - -
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL - -
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET - -
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET - -
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL 20 -
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL - -
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET - -
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET - -
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL 55 -
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - -
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET - -
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET - -
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL 25 -
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE - -
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE 95 -
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL 99 -
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL - -
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET - -
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET 6,600 -
    81 GLISERIN BOTOL 10 -
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL 20 -
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL - -
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET - -
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL - -
    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET 500 -
    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET - -
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET - -
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET - -
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET 1,300 -
    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE 24 -
    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET 2,600 -
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET 1,200 -
    363

    STOK PER 31 PENERIMAAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER JAN S/D DES
    2016 2018
    1 2 3 4 5

    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET - -


    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT - -
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL - -
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET 900 -
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET - -
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET 2,100 -
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET - -
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE - -
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET - -
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL - -
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE - -
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL - -
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL - -
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL - -
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET - -
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL - -
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL - -
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET - -
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET - -
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET - -
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET - -
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET - -
    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET - -
    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL - -
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET - -
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL - -
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL - -
    LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN
    121 AMPUL - -
    (KOMP)
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE - -
    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL - -
    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET - -
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL - -
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL - -
    364

    STOK PER 31 PENERIMAAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER JAN S/D DES
    2016 2018
    1 2 3 4 5

    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET - -


    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET - -
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET - -
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET - -
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET - -
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL - -
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET - -
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - -
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET - -
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET - -
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL - -
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET - -
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET - -
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE - -
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET - -
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET - -
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL - -
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET - -
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL - -
    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL - -
    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET - -
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET - -
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET - -
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL - -
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL - -
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE - -
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE - -
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL - -
    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL - -
    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL - -
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL - -
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL - -
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET - -
    365

    STOK PER 31 PENERIMAAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER JAN S/D DES
    2016 2018
    1 2 3 4 5

    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL - -


    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL - -
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET - -
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL - -
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET - -
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET - -
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET - -
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET - -
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL - -
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL - -
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL - -
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL - -
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET - -
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET - -
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET - -
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET - -
    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET - -
    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL - -
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET - -
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - -
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - -
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL - -
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET - -
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET - -
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET - -
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT - -
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - -
    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL - -
    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - -
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - -
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL - -
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL - -
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET - -
    366

    STOK PER 31 PENERIMAAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER JAN S/D DES
    2016 2018
    1 2 3 4 5

    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET - -


    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE - -
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET - -
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET - -
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL - -
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL - -
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET - -
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET - -
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET - -
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET - -
    - -
    OBAT BERMERK - -
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE - -
    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE - -
    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL - -
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL - -
    - -
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT - -
    1 CAVITON WHITE BOTOL - -
    2 CAVITON PINK BOTOL - -
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL - -
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK - -
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - -
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL - -
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET - -
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET - -
    BELKNG)
    9 HEMOSPON KOTAK - -
    10 IODOFORM PASTA BOTOL - -
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK - -
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL - -
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL - -
    14 OCO BOTOL - -
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET - -
    367

    STOK PER 31 PENERIMAAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER JAN S/D DES
    2016 2018
    1 2 3 4 5

    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET - -


    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL - -
    - -
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - -
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS - -
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS - -
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS - -
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS - -
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS - -
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK - -
    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL - -
    8 BISTURI PCS - -
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS - -
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS - -
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS - -
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH - -
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS - -
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS - -
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS - -
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS - -
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS - -
    18 INFUSION SET ANAK SET - -
    19 INFUSION SET DEWASA SET - -
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS - -
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS - -
    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS - -
    23 IV CATHETER NO 22 G PCS - -
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS - -
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS - -
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL - -
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL - -
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK - -
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL - -
    368

    STOK PER 31 PENERIMAAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER JAN S/D DES
    2016 2018
    1 2 3 4 5

    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL - -


    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL - -
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL - -
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL - -
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL - -
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL - -
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK - -
    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS - -
    38 MASKER PCS - -
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS - -
    40 MASKER OKSIGEN PCS - -
    41 MASKER NEBULIZER PCS - -
    42 MASKER N95 PCS - -
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH - -
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH - -
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL - -
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL - -
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL - -
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL - -
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL - -
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL - -
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR - -
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR - -
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR - -
    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR - -
    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR - -
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS - -
    57 SPALK (KAYU) BUAH - -
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT - -
    59 UNDERPAD SET - -
    60 UNDERPAD STERIL SET - -
    61 URINE BAG UNIT - -
    62 WING NEEDLE 21 G SET - -
    369

    STOK PER 31 PENERIMAAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER JAN S/D DES
    2016 2018
    1 2 3 4 5

    63 WING NEEDLE 23 G SET - -


    64 WING NEEDLE 25 G SET - -
    65 WING NEEDLE 27 G SET - -
    - -
    BAHAN MEDIS LABORATORIUM - -
    1 APRON PLASTIK PACK - -
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL - -
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL - -
    4 HCL 0,1 N BOTOL - -
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL - -
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL - -
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL - -
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL - -
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL - -
    10 IODIOM TEST BOTOL - -
    11 MINERAL MIX SACHET - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -

    Kuala Kapuas, 31 Desember

    Mengetahui; Pengelola Obat dan Perbekalan K


    Kepala UPT Puskesmas Pulau Telo UPT Puskesmas Pulau Te
    370

    STOK PER 31 PENERIMAAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER JAN S/D DES
    2016 2018
    1 2 3 4 5

    _________________________ ______________________
    NIP ............................. NIP .............................
    371
    DESEMBER 2018

    PENGELUARAN STOK PER 31


    JAN S/D DES DESEMBER KET
    2018 2018
    6 7 8

    - -
    - -
    - 1,500
    - -
    - 800
    - -
    - -
    - 600
    - 5,900
    - 1,600
    - -
    - -
    - 18
    - -
    - 8,000
    - -
    - -
    - -
    - 50
    - -
    - 30
    - 4,600
    - -
    - -
    - -
    - 5,100
    - -
    372

    PENGELUARAN STOK PER 31


    JAN S/D DES DESEMBER KET
    2018 2018
    6 7 8

    - -
    - 24
    - 400
    - -
    - -
    - 1,000
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - 200
    - 2,000
    - 4
    - -
    - 46
    - -
    - -
    - 200
    - -
    - -
    - 300
    - 11
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - 3
    - -
    - -
    - -
    373

    PENGELUARAN STOK PER 31


    JAN S/D DES DESEMBER KET
    2018 2018
    6 7 8

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - 20
    - -
    - -
    - -
    - 55
    - -
    - -
    - -
    - 25
    - -
    - 95
    - 99
    - -
    - -
    - 6,600
    - 10
    - 20
    - -
    - -
    - -
    - 500
    - -
    - -
    - -
    - 1,300
    - 24
    - 2,600
    - 1,200
    374

    PENGELUARAN STOK PER 31


    JAN S/D DES DESEMBER KET
    2018 2018
    6 7 8

    - -
    - -
    - -
    - 900
    - -
    - 2,100
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    375

    PENGELUARAN STOK PER 31


    JAN S/D DES DESEMBER KET
    2018 2018
    6 7 8

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    376

    PENGELUARAN STOK PER 31


    JAN S/D DES DESEMBER KET
    2018 2018
    6 7 8

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    377

    PENGELUARAN STOK PER 31


    JAN S/D DES DESEMBER KET
    2018 2018
    6 7 8

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    378

    PENGELUARAN STOK PER 31


    JAN S/D DES DESEMBER KET
    2018 2018
    6 7 8

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    379

    PENGELUARAN STOK PER 31


    JAN S/D DES DESEMBER KET
    2018 2018
    6 7 8

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    380

    PENGELUARAN STOK PER 31


    JAN S/D DES DESEMBER KET
    2018 2018
    6 7 8

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -

    Kuala Kapuas, 31 Desember 2016

    ngelola Obat dan Perbekalan Kesehatan


    UPT Puskesmas Pulau Telo,
    381

    PENGELUARAN STOK PER 31


    JAN S/D DES DESEMBER KET
    2018 2018
    6 7 8

    _________________________
    NIP .............................
    382

    LAPORAN PENERIMAAN OBAT SUMBER DANA APBD BU


    PUSKESMAS MELAT
    PUSKESMAS MELATI
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET - 0 0 0


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET - 0 0 0
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET - 0 0 0
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL - 0 0 0
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET - 0 0 0
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET - 0 0 0
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET - 0 0 0
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET - 0 0 0
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET - 0 0 0
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL - 0 0 0
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL - 0 0 0
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL - 0 0 0
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL - 0 0 0
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET - 0 0 0
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET - 0 0 0
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL - 0 0 0
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE - 0 0 0
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT - 0 0 0
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP - 0 0 0
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET - 0 0 0
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL - 0 0 0
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET - 0 0 0
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET - 0 0 0
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET - 0 0 0
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET - 0 0 0
    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET - 0 0 0
    383

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET - 0 0 0


    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET - 0 0 0
    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE - 0 0 0
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET - 0 0 0
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET - 0 0 0
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL - 0 0 0
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET - 0 0 0
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL - 0 0 0
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET - 0 0 0
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE - 0 0 0
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET - 0 0 0
    38 CARBO NORIT BOTOL - 0 0 0
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET - 0 0 0
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL - 0 0 0
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET - 0 0 0
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL - 0 0 0
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET - 0 0 0
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET - 0 0 0
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL - 0 0 0
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET - 0 0 0
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET - 0 0 0
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL - 0 0 0
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL - 0 0 0
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET - 0 0 0
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL - 0 0 0
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL - 0 0 0
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL - 0 0 0
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL - 0 0 0
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL - 0 0 0
    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL - 0 0 0
    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL - 0 0 0
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL - 0 0 0
    384

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL - 0 0 0


    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL - 0 0 0
    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET - 0 0 0
    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET - 0 0 0
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL - 0 0 0
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET - 0 0 0
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET - 0 0 0
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL - 0 0 0
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL - 0 0 0
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET - 0 0 0
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET - 0 0 0
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL - 0 0 0
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - 0 0 0
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET - 0 0 0
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET - 0 0 0
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL - 0 0 0
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE - 0 0 0
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE - 0 0 0
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL - 0 0 0
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL - 0 0 0
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET - 0 0 0
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET - 0 0 0
    81 GLISERIN BOTOL - 0 0 0
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL - 0 0 0
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL - 0 0 0
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET - 0 0 0
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL - 0 0 0
    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET - 0 0 0
    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET - 0 0 0
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET - 0 0 0
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET - 0 0 0
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET - 0 0 0
    385

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE - 0 0 0


    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET - 0 0 0
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET - 0 0 0
    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET - 0 0 0
    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT - 0 0 0
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL - 0 0 0
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET - 0 0 0
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET - 0 0 0
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET - 0 0 0
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET - 0 0 0
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE - 0 0 0
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET - 0 0 0
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL - 0 0 0
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE - 0 0 0
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL - 0 0 0
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL - 0 0 0
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL - 0 0 0
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET - 0 0 0
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL - 0 0 0
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL - 0 0 0
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET - 0 0 0
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET - 0 0 0
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET - 0 0 0
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET - 0 0 0
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET - 0 0 0
    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET - 0 0 0
    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL - 0 0 0
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET - 0 0 0
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL - 0 0 0
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL - 0 0 0
    LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN
    121 AMPUL - 0 0 0
    (KOMP)
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE - 0 0 0
    386

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL - 0 0 0


    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET - 0 0 0
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL - 0 0 0
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL - 0 0 0
    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET - 0 0 0
    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET - 0 0 0
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET - 0 0 0
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET - 0 0 0
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET - 0 0 0
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL - 0 0 0
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET - 0 0 0
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - 0 0 0
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET - 0 0 0
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET - 0 0 0
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL - 0 0 0
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET - 0 0 0
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET - 0 0 0
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE - 0 0 0
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET - 0 0 0
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET - 0 0 0
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL - 0 0 0
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET - 0 0 0
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL - 0 0 0
    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL - 0 0 0
    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET - 0 0 0
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET - 0 0 0
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET - 0 0 0
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL - 0 0 0
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL - 0 0 0
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE - 0 0 0
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE - 0 0 0
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL - 0 0 0
    387

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL - 0 0 0


    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL - 0 0 0
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL - 0 0 0
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL - 0 0 0
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET - 0 0 0
    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL - 0 0 0
    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL - 0 0 0
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET - 0 0 0
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL - 0 0 0
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET - 0 0 0
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET - 0 0 0
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET - 0 0 0
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET - 0 0 0
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL - 0 0 0
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL - 0 0 0
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL - 0 0 0
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL - 0 0 0
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET - 0 0 0
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET - 0 0 0
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET - 0 0 0
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET - 0 0 0
    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET - 0 0 0
    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL - 0 0 0
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET - 0 0 0
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - 0 0 0
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - 0 0 0
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL - 0 0 0
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET - 0 0 0
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET - 0 0 0
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET - 0 0 0
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT - 0 0 0
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - 0 0 0
    388

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL - 0 0 0


    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - 0 0 0
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - 0 0 0
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL - 0 0 0
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL - 0 0 0
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET - 0 0 0
    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET - 0 0 0
    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE - 0 0 0
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET - 0 0 0
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET - 0 0 0
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL - 0 0 0
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL - 0 0 0
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET - 0 0 0
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET - 0 0 0
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET - 0 0 0
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET - 0 0 0
    - 0 0 0
    OBAT BERMERK - 0 0 0
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE - 0 0 0
    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE - 0 0 0
    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL - 0 0 0
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL - 0 0 0
    - 0 0 0
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT - 0 0 0
    1 CAVITON WHITE BOTOL - 0 0 0
    2 CAVITON PINK BOTOL - 0 0 0
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL - 0 0 0
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK - 0 0 0
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - 0 0 0
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL - 0 0 0
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET - 0 0 0
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET - 0 0 0
    BELKNG)
    389

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    9 HEMOSPON KOTAK - 0 0 0
    10 IODOFORM PASTA BOTOL - 0 0 0
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK - 0 0 0
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL - 0 0 0
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL - 0 0 0
    14 OCO BOTOL - 0 0 0
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET - 0 0 0
    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET - 0 0 0
    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL - 0 0 0
    - 0 0 0
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - 0 0 0
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS - 0 0 0
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS - 0 0 0
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS - 0 0 0
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS - 0 0 0
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS - 0 0 0
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK - 0 0 0
    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL - 0 0 0
    8 BISTURI PCS - 0 0 0
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS - 0 0 0
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS - 0 0 0
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS - 0 0 0
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH - 0 0 0
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS - 0 0 0
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS - 0 0 0
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS - 0 0 0
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS - 0 0 0
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS - 0 0 0
    18 INFUSION SET ANAK SET - 0 0 0
    19 INFUSION SET DEWASA SET - 0 0 0
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS - 0 0 0
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS - 0 0 0
    390

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS - 0 0 0


    23 IV CATHETER NO 22 G PCS - 0 0 0
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS - 0 0 0
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS - 0 0 0
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL - 0 0 0
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL - 0 0 0
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK - 0 0 0
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL - 0 0 0
    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL - 0 0 0
    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL - 0 0 0
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL - 0 0 0
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL - 0 0 0
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL - 0 0 0
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL - 0 0 0
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK - 0 0 0
    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS - 0 0 0
    38 MASKER PCS - 0 0 0
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS - 0 0 0
    40 MASKER OKSIGEN PCS - 0 0 0
    41 MASKER NEBULIZER PCS - 0 0 0
    42 MASKER N95 PCS - 0 0 0
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH - 0 0 0
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH - 0 0 0
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL - 0 0 0
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL - 0 0 0
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL - 0 0 0
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL - 0 0 0
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL - 0 0 0
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL - 0 0 0
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR - 0 0 0
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR - 0 0 0
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR - 0 0 0
    391

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR - 0 0 0


    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR - 0 0 0
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS - 0 0 0
    57 SPALK (KAYU) BUAH - 0 0 0
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT - 0 0 0
    59 UNDERPAD SET - 0 0 0
    60 UNDERPAD STERIL SET - 0 0 0
    61 URINE BAG UNIT - 0 0 0
    62 WING NEEDLE 21 G SET - 0 0 0
    63 WING NEEDLE 23 G SET - 0 0 0
    64 WING NEEDLE 25 G SET - 0 0 0
    65 WING NEEDLE 27 G SET - 0 0 0
    - 0 0 0
    BAHAN MEDIS LABORATORIUM - 0 0 0
    1 APRON PLASTIK PACK - 0 0 0
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL - 0 0 0
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL - 0 0 0
    4 HCL 0,1 N BOTOL - 0 0 0
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL - 0 0 0
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL - 0 0 0
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL - 0 0 0
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL - 0 0 0
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL - 0 0 0
    10 IODIOM TEST BOTOL - 0 0 0
    11 MINERAL MIX SACHET - 0 0 0
    - 0 0 0
    - 0 0 0
    - 0 0 0
    - 0 0 0
    - 0 0 0
    - 0 0 0
    - 0 0 0
    392

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    - 0 0 0
    - 0 0 0
    - 0 0 0

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

    Mengetahui/menyetujui Yang menyerahkan


    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Kepala UPTD GFK Kapuas

    Keterangan
    LPLPO dibuat 3 (tiga) rangkap
    - Rangkap ke-1 (Satu) untuk GFK - Rangkap ke-2 (Dua) untuk Dinas Kesehatan
    393

    NA APBD BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2018


    MAS MELATI

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    394

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    395

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    396

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    397

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    398

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    399

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    400

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    401

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    402

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    403

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0

    TOTAL

    Yang menerima / melapor Yang menerima


    Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat Puskesmas

    - Rangkap ke-3 (Tiga) untuk Puskesmas


    404

    LAPORAN PENERIMAAN OBAT SUMBER BUFFER BUL


    PUSKESMAS MELAT
    PUSKESMAS MELATI
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET - 0 0 0


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET - 0 0 0
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET - 0 0 0
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL - 0 0 0
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET - 0 0 0
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET - 0 0 0
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET - 0 0 0
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET - 0 0 0
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET - 0 0 0
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL - 0 0 0
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL - 0 0 0
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL - 0 0 0
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL - 0 0 0
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET - 0 0 0
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET - 0 0 0
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL - 0 0 0
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE - 0 0 0
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT - 0 0 0
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP - 0 0 0
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET - 0 0 0
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL - 0 0 0
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET - 0 0 0
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET - 0 0 0
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET - 0 0 0
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET - 0 0 0
    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET - 0 0 0
    405

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET - 0 0 0


    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET - 0 0 0
    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE - 0 0 0
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET - 0 0 0
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET - 0 0 0
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL - 0 0 0
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET - 0 0 0
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL - 0 0 0
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET - 0 0 0
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE - 0 0 0
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET - 0 0 0
    38 CARBO NORIT BOTOL - 0 0 0
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET - 0 0 0
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL - 0 0 0
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET - 0 0 0
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL - 0 0 0
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET - 0 0 0
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET - 0 0 0
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL - 0 0 0
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET - 0 0 0
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET - 0 0 0
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL - 0 0 0
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL - 0 0 0
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET - 0 0 0
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL - 0 0 0
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL - 0 0 0
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL - 0 0 0
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL - 0 0 0
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL - 0 0 0
    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL - 0 0 0
    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL - 0 0 0
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL - 0 0 0
    406

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL - 0 0 0


    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL - 0 0 0
    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET - 0 0 0
    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET - 0 0 0
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL - 0 0 0
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET - 0 0 0
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET - 0 0 0
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL - 0 0 0
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL - 0 0 0
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET - 0 0 0
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET - 0 0 0
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL - 0 0 0
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - 0 0 0
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET - 0 0 0
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET - 0 0 0
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL - 0 0 0
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE - 0 0 0
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE - 0 0 0
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL - 0 0 0
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL - 0 0 0
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET - 0 0 0
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET - 0 0 0
    81 GLISERIN BOTOL - 0 0 0
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL - 0 0 0
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL - 0 0 0
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET - 0 0 0
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL - 0 0 0
    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET - 0 0 0
    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET - 0 0 0
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET - 0 0 0
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET - 0 0 0
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET - 0 0 0
    407

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE - 0 0 0


    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET - 0 0 0
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET - 0 0 0
    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET - 0 0 0
    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT - 0 0 0
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL - 0 0 0
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET - 0 0 0
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET - 0 0 0
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET - 0 0 0
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET - 0 0 0
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE - 0 0 0
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET - 0 0 0
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL - 0 0 0
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE - 0 0 0
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL - 0 0 0
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL - 0 0 0
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL - 0 0 0
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET - 0 0 0
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL - 0 0 0
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL - 0 0 0
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET - 0 0 0
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET - 0 0 0
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET - 0 0 0
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET - 0 0 0
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET - 0 0 0
    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET - 0 0 0
    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL - 0 0 0
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET - 0 0 0
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL - 0 0 0
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL - 0 0 0
    LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN
    121 AMPUL - 0 0 0
    (KOMP)
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE - 0 0 0
    408

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL - 0 0 0


    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET - 0 0 0
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL - 0 0 0
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL - 0 0 0
    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET - 0 0 0
    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET - 0 0 0
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET - 0 0 0
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET - 0 0 0
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET - 0 0 0
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL - 0 0 0
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET - 0 0 0
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - 0 0 0
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET - 0 0 0
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET - 0 0 0
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL - 0 0 0
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET - 0 0 0
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET - 0 0 0
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE - 0 0 0
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET - 0 0 0
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET - 0 0 0
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL - 0 0 0
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET - 0 0 0
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL - 0 0 0
    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL - 0 0 0
    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET - 0 0 0
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET - 0 0 0
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET - 0 0 0
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL - 0 0 0
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL - 0 0 0
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE - 0 0 0
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE - 0 0 0
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL - 0 0 0
    409

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL - 0 0 0


    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL - 0 0 0
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL - 0 0 0
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL - 0 0 0
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET - 0 0 0
    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL - 0 0 0
    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL - 0 0 0
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET - 0 0 0
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL - 0 0 0
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET - 0 0 0
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET - 0 0 0
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET - 0 0 0
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET - 0 0 0
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL - 0 0 0
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL - 0 0 0
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL - 0 0 0
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL - 0 0 0
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET - 0 0 0
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET - 0 0 0
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET - 0 0 0
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET - 0 0 0
    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET - 0 0 0
    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL - 0 0 0
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET - 0 0 0
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - 0 0 0
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - 0 0 0
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL - 0 0 0
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET - 0 0 0
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET - 0 0 0
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET - 0 0 0
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT - 0 0 0
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - 0 0 0
    410

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL - 0 0 0


    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - 0 0 0
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - 0 0 0
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL - 0 0 0
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL - 0 0 0
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET - 0 0 0
    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET - 0 0 0
    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE - 0 0 0
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET - 0 0 0
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET - 0 0 0
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL - 0 0 0
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL - 0 0 0
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET - 0 0 0
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET - 0 0 0
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET - 0 0 0
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET - 0 0 0
    - 0 0 0
    OBAT BERMERK - 0 0 0
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE - 0 0 0
    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE - 0 0 0
    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL - 0 0 0
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL - 0 0 0
    - 0 0 0
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT - 0 0 0
    1 CAVITON WHITE BOTOL - 0 0 0
    2 CAVITON PINK BOTOL - 0 0 0
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL - 0 0 0
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK - 0 0 0
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - 0 0 0
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL - 0 0 0
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET - 0 0 0
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET - 0 0 0
    BELKNG)
    411

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    9 HEMOSPON KOTAK - 0 0 0
    10 IODOFORM PASTA BOTOL - 0 0 0
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK - 0 0 0
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL - 0 0 0
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL - 0 0 0
    14 OCO BOTOL - 0 0 0
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET - 0 0 0
    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET - 0 0 0
    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL - 0 0 0
    - 0 0 0
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - 0 0 0
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS - 0 0 0
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS - 0 0 0
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS - 0 0 0
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS - 0 0 0
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS - 0 0 0
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK - 0 0 0
    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL - 0 0 0
    8 BISTURI PCS - 0 0 0
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS - 0 0 0
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS - 0 0 0
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS - 0 0 0
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH - 0 0 0
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS - 0 0 0
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS - 0 0 0
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS - 0 0 0
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS - 0 0 0
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS - 0 0 0
    18 INFUSION SET ANAK SET - 0 0 0
    19 INFUSION SET DEWASA SET - 0 0 0
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS - 0 0 0
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS - 0 0 0
    412

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS - 0 0 0


    23 IV CATHETER NO 22 G PCS - 0 0 0
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS - 0 0 0
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS - 0 0 0
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL - 0 0 0
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL - 0 0 0
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK - 0 0 0
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL - 0 0 0
    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL - 0 0 0
    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL - 0 0 0
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL - 0 0 0
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL - 0 0 0
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL - 0 0 0
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL - 0 0 0
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK - 0 0 0
    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS - 0 0 0
    38 MASKER PCS - 0 0 0
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS - 0 0 0
    40 MASKER OKSIGEN PCS - 0 0 0
    41 MASKER NEBULIZER PCS - 0 0 0
    42 MASKER N95 PCS - 0 0 0
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH - 0 0 0
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH - 0 0 0
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL - 0 0 0
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL - 0 0 0
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL - 0 0 0
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL - 0 0 0
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL - 0 0 0
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL - 0 0 0
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR - 0 0 0
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR - 0 0 0
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR - 0 0 0
    413

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR - 0 0 0


    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR - 0 0 0
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS - 0 0 0
    57 SPALK (KAYU) BUAH - 0 0 0
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT - 0 0 0
    59 UNDERPAD SET - 0 0 0
    60 UNDERPAD STERIL SET - 0 0 0
    61 URINE BAG UNIT - 0 0 0
    62 WING NEEDLE 21 G SET - 0 0 0
    63 WING NEEDLE 23 G SET - 0 0 0
    64 WING NEEDLE 25 G SET - 0 0 0
    65 WING NEEDLE 27 G SET - 0 0 0
    - 0 0 0
    BAHAN MEDIS LABORATORIUM - 0 0 0
    1 APRON PLASTIK PACK - 0 0 0
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL - 0 0 0
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL - 0 0 0
    4 HCL 0,1 N BOTOL - 0 0 0
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL - 0 0 0
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL - 0 0 0
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL - 0 0 0
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL - 0 0 0
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL - 0 0 0
    10 IODIOM TEST BOTOL - 0 0 0
    11 MINERAL MIX SACHET - 0 0 0
    - 0 0 0
    - 0 0 0
    - 0 0 0
    - 0 0 0
    - 0 0 0
    - 0 0 0
    - 0 0 0
    414

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    - 0 0 0
    - 0 0 0
    - 0 0 0

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

    Mengetahui/menyetujui Yang menyerahkan


    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Kepala UPTD GFK Kapuas

    Keterangan
    LPLPO dibuat 3 (tiga) rangkap
    - Rangkap ke-1 (Satu) untuk GFK - Rangkap ke-2 (Dua) untuk Dinas Kesehatan
    415

    UFFER BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2018


    MAS MELATI

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    416

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    417

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    418

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    419

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    420

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    421

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    422

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    423

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    424

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    425

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0

    TOTAL

    Yang menerima / melapor Yang menerima


    Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat Puskesmas

    - Rangkap ke-3 (Tiga) untuk Puskesmas


    426

    LAPORAN PENERIMAAN OBAT SUMBER PROGRAM BU


    PUSKESMAS MELAT
    PUSKESMAS MELATI
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET 0 0 0 0


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET 0 0 0 0
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET 0 0 0 0
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL 0 0 0 0
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET 0 0 0 0
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET 0 0 0 0
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET 0 0 0 0
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET 0 0 0 0
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET 0 0 0 0
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL 0 0 0 0
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL 0 0 0 0
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL 0 0 0 0
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL 0 0 0 0
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET 0 0 0 0
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET 0 0 0 0
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL 0 0 0 0
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE 0 0 0 0
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT 0 0 0 0
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP 0 0 0 0
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET 0 0 0 0
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL 0 0 0 0
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET 0 0 0 0
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET 0 0 0 0
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET 0 0 0 0
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET 0 0 0 0
    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET 0 0 0 0
    427

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET 0 0 0 0


    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET 0 0 0 0
    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE 0 0 0 0
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET 0 0 0 0
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET 0 0 0 0
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL 0 0 0 0
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET 0 0 0 0
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL 0 0 0 0
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET 0 0 0 0
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE 0 0 0 0
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET 0 0 0 0
    38 CARBO NORIT BOTOL 0 0 0 0
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET 0 0 0 0
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL 0 0 0 0
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET 0 0 0 0
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 0 0 0 0
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET 0 0 0 0
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET 0 0 0 0
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL 0 0 0 0
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET 0 0 0 0
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET 0 0 0 0
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL 0 0 0 0
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL 0 0 0 0
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET 0 0 0 0
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL 0 0 0 0
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL 0 0 0 0
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL 0 0 0 0
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL 0 0 0 0
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL 0 0 0 0
    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL 0 0 0 0
    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL 0 0 0 0
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL 0 0 0 0
    428

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL 0 0 0 0


    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL 0 0 0 0
    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET 0 0 0 0
    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET 0 0 0 0
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL 0 0 0 0
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET 0 0 0 0
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET 0 0 0 0
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL 0 0 0 0
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL 0 0 0 0
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET 0 0 0 0
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET 0 0 0 0
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL 0 0 0 0
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET 0 0 0 0
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET 0 0 0 0
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET 0 0 0 0
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL 0 0 0 0
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE 0 0 0 0
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE 0 0 0 0
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL 0 0 0 0
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL 0 0 0 0
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET 0 0 0 0
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET 0 0 0 0
    81 GLISERIN BOTOL 0 0 0 0
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL 0 0 0 0
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL 0 0 0 0
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET 0 0 0 0
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL 0 0 0 0
    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET 0 0 0 0
    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET 0 0 0 0
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET 0 0 0 0
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET 0 0 0 0
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET 0 0 0 0
    429

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE 0 0 0 0


    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET 0 0 0 0
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET 0 0 0 0
    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET 0 0 0 0
    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT 0 0 0 0
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL 0 0 0 0
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET 0 0 0 0
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET 0 0 0 0
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET 0 0 0 0
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET 0 0 0 0
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE 0 0 0 0
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET 0 0 0 0
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL 0 0 0 0
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE 0 0 0 0
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL 0 0 0 0
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL 0 0 0 0
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL 0 0 0 0
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET 0 0 0 0
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL 0 0 0 0
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL 0 0 0 0
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET 0 0 0 0
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET 0 0 0 0
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET 0 0 0 0
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET 0 0 0 0
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET 0 0 0 0
    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET 0 0 0 0
    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL 0 0 0 0
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET 0 0 0 0
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL 0 0 0 0
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL 0 0 0 0
    LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN
    121 AMPUL 0 0 0 0
    (KOMP)
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE 0 0 0 0
    430

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL 0 0 0 0


    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET 0 0 0 0
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL 0 0 0 0
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL 0 0 0 0
    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET 0 0 0 0
    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET 0 0 0 0
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET 0 0 0 0
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET 0 0 0 0
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET 0 0 0 0
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL 0 0 0 0
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET 0 0 0 0
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL 0 0 0 0
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET 0 0 0 0
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET 0 0 0 0
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL 0 0 0 0
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET 0 0 0 0
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET 0 0 0 0
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE 0 0 0 0
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET 0 0 0 0
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET 0 0 0 0
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL 0 0 0 0
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET 0 0 0 0
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL 0 0 0 0
    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL 0 0 0 0
    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET 0 0 0 0
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET 0 0 0 0
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET 0 0 0 0
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL 0 0 0 0
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL 0 0 0 0
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE 0 0 0 0
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE 0 0 0 0
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL 0 0 0 0
    431

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL 0 0 0 0


    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL 0 0 0 0
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL 0 0 0 0
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL 0 0 0 0
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET 0 0 0 0
    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL 0 0 0 0
    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL 0 0 0 0
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET 0 0 0 0
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL 0 0 0 0
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET 0 0 0 0
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET 0 0 0 0
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET 0 0 0 0
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET 0 0 0 0
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL 0 0 0 0
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL 0 0 0 0
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL 0 0 0 0
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL 0 0 0 0
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET 0 0 0 0
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET 0 0 0 0
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET 0 0 0 0
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET 0 0 0 0
    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET 0 0 0 0
    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL 0 0 0 0
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET 0 0 0 0
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL 0 0 0 0
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL 0 0 0 0
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL 0 0 0 0
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET 0 0 0 0
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET 0 0 0 0
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET 0 0 0 0
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT 0 0 0 0
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK 0 0 0 0
    432

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL 0 0 0 0


    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL 0 0 0 0
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL 0 0 0 0
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL 0 0 0 0
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL 0 0 0 0
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET 0 0 0 0
    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET 0 0 0 0
    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE 0 0 0 0
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET 0 0 0 0
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET 0 0 0 0
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL 0 0 0 0
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL 0 0 0 0
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET 0 0 0 0
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET 0 0 0 0
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET 0 0 0 0
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET 0 0 0 0
    0 0 0 0
    OBAT BERMERK 0 0 0 0
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE 0 0 0 0
    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE 0 0 0 0
    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL 0 0 0 0
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL 0 0 0 0
    0 0 0 0
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT 0 0 0 0
    1 CAVITON WHITE BOTOL 0 0 0 0
    2 CAVITON PINK BOTOL 0 0 0 0
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL 0 0 0 0
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK 0 0 0 0
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL 0 0 0 0
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL 0 0 0 0
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET 0 0 0 0
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET 0 0 0 0
    BELKNG)
    433

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    9 HEMOSPON KOTAK 0 0 0 0
    10 IODOFORM PASTA BOTOL 0 0 0 0
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK 0 0 0 0
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL 0 0 0 0
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL 0 0 0 0
    14 OCO BOTOL 0 0 0 0
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET 0 0 0 0
    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET 0 0 0 0
    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL 0 0 0 0
    0 0 0 0
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI 0 0 0 0
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS 0 0 0 0
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS 0 0 0 0
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS 0 0 0 0
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS 0 0 0 0
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS 0 0 0 0
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK 0 0 0 0
    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL 0 0 0 0
    8 BISTURI PCS 0 0 0 0
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS 0 0 0 0
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS 0 0 0 0
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS 0 0 0 0
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH 0 0 0 0
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS 0 0 0 0
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS 0 0 0 0
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS 0 0 0 0
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS 0 0 0 0
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS 0 0 0 0
    18 INFUSION SET ANAK SET 0 0 0 0
    19 INFUSION SET DEWASA SET 0 0 0 0
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS 0 0 0 0
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS 0 0 0 0
    434

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS 0 0 0 0


    23 IV CATHETER NO 22 G PCS 0 0 0 0
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS 0 0 0 0
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS 0 0 0 0
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL 0 0 0 0
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL 0 0 0 0
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK 0 0 0 0
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL 0 0 0 0
    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL 0 0 0 0
    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL 0 0 0 0
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL 0 0 0 0
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL 0 0 0 0
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL 0 0 0 0
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL 0 0 0 0
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK 0 0 0 0
    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS 0 0 0 0
    38 MASKER PCS 0 0 0 0
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS 0 0 0 0
    40 MASKER OKSIGEN PCS 0 0 0 0
    41 MASKER NEBULIZER PCS 0 0 0 0
    42 MASKER N95 PCS 0 0 0 0
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH 0 0 0 0
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH 0 0 0 0
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL 0 0 0 0
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL 0 0 0 0
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL 0 0 0 0
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL 0 0 0 0
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL 0 0 0 0
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL 0 0 0 0
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR 0 0 0 0
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR 0 0 0 0
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR 0 0 0 0
    435

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR 0 0 0 0


    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR 0 0 0 0
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS 0 0 0 0
    57 SPALK (KAYU) BUAH 0 0 0 0
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT 0 0 0 0
    59 UNDERPAD SET 0 0 0 0
    60 UNDERPAD STERIL SET 0 0 0 0
    61 URINE BAG UNIT 0 0 0 0
    62 WING NEEDLE 21 G SET 0 0 0 0
    63 WING NEEDLE 23 G SET 0 0 0 0
    64 WING NEEDLE 25 G SET 0 0 0 0
    65 WING NEEDLE 27 G SET 0 0 0 0
    0 0 0 0
    BAHAN MEDIS LABORATORIUM 0 0 0 0
    1 APRON PLASTIK PACK 0 0 0 0
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL 0 0 0 0
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL 0 0 0 0
    4 HCL 0,1 N BOTOL 0 0 0 0
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL 0 0 0 0
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL 0 0 0 0
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL 0 0 0 0
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL 0 0 0 0
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL 0 0 0 0
    10 IODIOM TEST BOTOL 0 0 0 0
    11 MINERAL MIX SACHET 0 0 0 0
    0 0 0 0
    0 0 0 0
    0 0 0 0
    0 0 0 0
    0 0 0 0
    0 0 0 0
    0 0 0 0
    436

    HARGA
    NO NAMA OBAT SATUAN VOLUME
    POKOK JAN FEB MAR
    1 2 3 4 5 6 7

    0 0 0 0
    0 0 0 0
    0 0 0 0

    JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

    Mengetahui/menyetujui Yang menyerahkan


    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Kepala UPTD GFK Kapuas

    Keterangan
    LPLPO dibuat 3 (tiga) rangkap
    - Rangkap ke-1 (Satu) untuk GFK - Rangkap ke-2 (Dua) untuk Dinas Kesehatan
    437

    ROGRAM BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2018


    MAS MELATI

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    438

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    439

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    440

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    441

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    442

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    443

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    444

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    445

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    446

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    447

    PENERIMAAN BULAN KE-


    KET
    APR MEI JUNI JUL AGUS SEPT OKT NOP DES
    8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0
    0 0 0 0 0 0 0 0 0

    TOTAL

    Yang menerima / melapor Yang menerima


    Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat Puskesmas

    - Rangkap ke-3 (Tiga) untuk Puskesmas


    448
    RENCANA KEBUTUHAN OBAT (RKO) TAHUN 2018

    PUSKESMAS MELATI
    KECAMATAN SELAT
    KABUPATEN KAPUAS
    PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

    STOK PER 31 PEMAKAIAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER SELAMA 1
    2016 TAHUN
    1 2 3 4 5

    1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET - -


    2 ALOPURINOL TAB 300 MG TABLET - -
    3 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET 1,500 -
    4 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL - -
    5 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET 800 -
    6 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET - -
    7 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET - -
    8 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET 600 -
    9 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET 5,900 -
    10 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL 1,600 -
    11 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL - -
    12 AMPISILIN SERB INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL - -
    13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL 18 -
    14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET - -
    15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET 8,000 -
    16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL - -
    17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE - -
    18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT - -
    19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP 50 -
    20 ANTI MIGREN KOMB TABLET - -
    21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL 30 -
    22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET 4,600 -
    23 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET - -
    24 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET - -
    25 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET - -
    26 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET 5,100 -
    27 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET - -
    449

    STOK PER 31 PEMAKAIAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER SELAMA 1
    2016 TAHUN
    1 2 3 4 5

    28 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET - -


    29 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE 24 -
    30 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET 400 -
    31 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET - -
    32 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL - -
    33 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET 1,000 -
    34 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL - -
    35 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET - -
    36 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE - -
    37 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET - -
    38 CARBO NORIT BOTOL - -
    39 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET - -
    40 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL 200 -
    41 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET 2,000 -
    42 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL 4 -
    43 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET - -
    44 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET 46 -
    45 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL - -
    46 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET - -
    47 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET 200 -
    48 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL - -
    49 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL - -
    50 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET 300 -
    51 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL 11 -
    52 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL - -
    53 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL - -
    54 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL - -
    55 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL - -
    56 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL - -
    57 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL 3 -
    58 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL - -
    59 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL - -
    60 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL - -
    450

    STOK PER 31 PEMAKAIAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER SELAMA 1
    2016 TAHUN
    1 2 3 4 5

    61 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET - -


    62 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET - -
    63 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL - -
    64 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET - -
    65 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET - -
    66 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL 20 -
    67 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL - -
    68 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET - -
    69 FLUOKSETIN TABLET 20 MG TABLET - -
    70 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL 55 -
    71 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET - -
    72 GARAM ORALIT KOMB SACHET - -
    73 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET - -
    74 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL 25 -
    75 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE - -
    76 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE 95 -
    77 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL 99 -
    78 GENTIAN VIOLET BOTOL - -
    79 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET - -
    80 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET 6,600 -
    81 GLISERIN BOTOL 10 -
    82 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL 20 -
    83 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL - -
    84 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET - -
    85 HALOPERIDOL INJEKSI I.M 5 MG/ML AMPUL - -
    86 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET 500 -
    87 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET - -
    88 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET - -
    89 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET - -
    90 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET 1,300 -
    91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE 24 -
    92 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET 2,600 -
    93 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET 1,200 -
    451

    STOK PER 31 PEMAKAIAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER SELAMA 1
    2016 TAHUN
    1 2 3 4 5

    94 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET - -


    95 KALIUM PERMANGANAT SERB POT - -
    96 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL - -
    97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET 900 -
    98 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET - -
    99 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET 2,100 -
    100 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG TABLET - -
    101 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE - -
    102 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET - -
    103 KLORAMFENIKOL KAP 500 MG KAPSUL - -
    104 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE - -
    105 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL - -
    106 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL - -
    107 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL - -
    108 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET - -
    109 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL - -
    110 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL - -
    111 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET - -
    112 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET - -
    113 KODEIN TAB 10 MG TABLET - -
    114 KOTRIMOSAZOL (DEWASA) KOMB TABLET - -
    115 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET - -
    116 KOTRIMOSAZOL FORTE (DEWASA) KOMB TABLET - -
    117 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL - -
    118 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET - -
    119 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL - -
    120 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL - -
    LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN
    121 AMPUL - -
    (KOMP)
    122 LIDOKAIN JELI 2% TUBE - -
    123 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL - -
    124 LORATADINE TAB 10 MG TABLET - -
    125 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL - -
    126 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL - -
    452

    STOK PER 31 PEMAKAIAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER SELAMA 1
    2016 TAHUN
    1 2 3 4 5

    127 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET - -


    128 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET - -
    129 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET - -
    130 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET - -
    131 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET - -
    132 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL - -
    133 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET - -
    134 METOKLOPRAMID INJ 5 MG/ML AMPUL - -
    135 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET - -
    136 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET - -
    137 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL - -
    138 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET - -
    139 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET - -
    140 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE - -
    141 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET - -
    142 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET - -
    143 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL - -
    144 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET - -
    145 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL - -
    146 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL - -
    147 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET - -
    148 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET - -
    149 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET - -
    150 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL - -
    151 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 VIAL - -
    152 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE - -
    153 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE - -
    154 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL - -
    155 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL - -
    156 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL - -
    157 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL - -
    158 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL - -
    159 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET - -
    453

    STOK PER 31 PEMAKAIAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER SELAMA 1
    2016 TAHUN
    1 2 3 4 5

    160 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL - -


    161 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL - -
    162 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET - -
    163 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL - -
    164 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET - -
    165 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET - -
    166 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET - -
    167 PIROKSIKAM TAB 20 MG TABLET - -
    168 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL - -
    169 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL - -
    170 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL - -
    171 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL - -
    172 PREDNISON TAB 5 MG TABLET - -
    173 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET - -
    174 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET - -
    175 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET - -
    176 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET - -
    177 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL - -
    178 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET - -
    179 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - -
    180 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL - -
    181 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL - -
    182 RISPERIDON TABLET 2 MG TABLET - -
    183 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET - -
    184 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET - -
    185 SALEP 2 - 4 , KOMB POT - -
    186 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - -
    187 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL - -
    188 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - -
    189 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL - -
    190 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL - -
    191 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL - -
    192 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET - -
    454

    STOK PER 31 PEMAKAIAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER SELAMA 1
    2016 TAHUN
    1 2 3 4 5

    193 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET - -


    194 SULDIAZIN KRIM 1% TUBE - -
    195 TABLET TAMBAH DARAH KOMB TABLET - -
    196 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET - -
    197 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL - -
    198 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL - -
    199 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET - -
    200 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET - -
    201 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET - -
    202 ZINK TAB 20 MG TABLET - -
    - -
    OBAT BERMERK - -
    1 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 5 MG/ 2,5 ML TUBE - -
    2 STESOLID DIAZEPAM ENEMA 10 MG/ 2,5 ML TUBE - -
    3 SOLVITA MULTIVITAMIN BOTOL - -
    4 VENTOLIN NEBULES AMPUL - -
    - -
    OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT - -
    1 CAVITON WHITE BOTOL - -
    2 CAVITON PINK BOTOL - -
    3 DENTIN CONDITIONER BOTOL - -
    4 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK - -
    5 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - -
    6 EUGENOL CAIRAN BOTOL - -
    7 GLASS IONOMER CEMENT ART (GG DEPAN) SET - -
    GLASS IONOMER CEMENT ART (GG
    8 SET - -
    BELKNG)
    9 HEMOSPON KOTAK - -
    10 IODOFORM PASTA BOTOL - -
    11 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK - -
    12 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL - -
    13 MUMMIFYING PASTA BOTOL - -
    14 OCO BOTOL - -
    15 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET - -
    455

    STOK PER 31 PEMAKAIAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER SELAMA 1
    2016 TAHUN
    1 2 3 4 5

    16 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET - -


    17 TRICRESOL FORMALIN (TKF) BOTOL - -
    - -
    BAHAN MEDIS HABIS PAKAI - -
    1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS - -
    2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS - -
    3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS - -
    4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS - -
    5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS - -
    6 ALKOHOL SWAB KOTAK - -
    7 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL - -
    8 BISTURI PCS - -
    9 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS - -
    10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS - -
    11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M PCS - -
    12 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH - -
    13 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS - -
    14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS - -
    15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS - -
    16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS - -
    17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS - -
    18 INFUSION SET ANAK SET - -
    19 INFUSION SET DEWASA SET - -
    20 IV CATHETER NO 18 G PCS - -
    21 IV CATHETER NO 20 G PCS - -
    22 IV CATHETER NO 20 G SAFETY PCS - -
    23 IV CATHETER NO 22 G PCS - -
    24 IV CATHETER NO 22 G SAFETY PCS - -
    25 IV CATHETER NO 24 G PCS - -
    26 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL - -
    27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL - -
    28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK - -
    29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL - -
    456

    STOK PER 31 PEMAKAIAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER SELAMA 1
    2016 TAHUN
    1 2 3 4 5

    30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL - -


    31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL - -
    32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL - -
    33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 15 CM ROLL - -
    34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 10 CM ROLL - -
    35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL - -
    36 KERTAS PUYER BERLABEL PACK - -
    37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS - -
    38 MASKER PCS - -
    39 MASKER JILBAB (EARLOOP PLUS) PCS - -
    40 MASKER OKSIGEN PCS - -
    41 MASKER NEBULIZER PCS - -
    42 MASKER N95 PCS - -
    43 MUCUS EXTRACTOR (PENGHISAP LENDIR) BUAH - -
    44 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH - -
    45 PHARMAFIX ( 5 CM X 500 CM) ROLL - -
    46 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL - -
    47 PLESTERIN NON WOVEN 10 CM X 5 M ROLL - -
    48 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL - -
    49 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL - -
    50 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL - -
    SARUNG TANGAN PANJANG STERIL
    51 PAIR - -
    (OBGYN)
    52 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR - -
    53 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR - -
    54 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR - -
    55 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR - -
    56 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS - -
    57 SPALK (KAYU) BUAH - -
    58 TRANFUSION DARAH SET UNIT - -
    59 UNDERPAD SET - -
    60 UNDERPAD STERIL SET - -
    61 URINE BAG UNIT - -
    62 WING NEEDLE 21 G SET - -
    457

    STOK PER 31 PEMAKAIAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER SELAMA 1
    2016 TAHUN
    1 2 3 4 5

    63 WING NEEDLE 23 G SET - -


    64 WING NEEDLE 25 G SET - -
    65 WING NEEDLE 27 G SET - -
    - -
    BAHAN MEDIS LABORATORIUM - -
    1 APRON PLASTIK PACK - -
    2 ASEPTAN 500 ML BOTOL - -
    3 ASEPTIC GEL 500 ML BOTOL - -
    4 HCL 0,1 N BOTOL - -
    5 REAGEN GOL DARAH ANTI-A BOTOL - -
    6 REAGEN GOL DARAH ANTI-A,B BOTOL - -
    7 REAGEN GOL DARAH ANTI-B BOTOL - -
    8 REAGEN GOL DARAH ANTI-D BOTOL - -
    9 WATER ONE 1 LITER BOTOL - -
    10 IODIOM TEST BOTOL - -
    11 MINERAL MIX SACHET - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -

    Kuala Kapuas, 31 Desember

    Mengetahui; Pengelola Obat dan Perbekalan K


    Kepala UPT Puskesmas Pulau Telo UPT Puskesmas Pulau Te
    458

    STOK PER 31 PEMAKAIAN


    NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER SELAMA 1
    2016 TAHUN
    1 2 3 4 5

    _________________________ ______________________
    NIP ............................. NIP .............................
    459
    HUN 2018

    PEMAKAIAN RENCANA
    RATA-RATA KEBUTUHAN KET
    PERBULAN OBAT
    6 7 = 18 bln x 6 - 4 9

    - -
    - -
    - (1,500)
    - -
    - (800)
    - -
    - -
    - (600)
    - (5,900)
    - (1,600)
    - -
    - -
    - (18)
    - -
    - (8,000)
    - -
    - -
    - -
    - (50)
    - -
    - (30)
    - (4,600)
    - -
    - -
    - -
    - (5,100)
    - -
    460

    PEMAKAIAN RENCANA
    RATA-RATA KEBUTUHAN KET
    PERBULAN OBAT
    6 7 = 18 bln x 6 - 4 9

    - -
    - (24)
    - (400)
    - -
    - -
    - (1,000)
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - (200)
    - (2,000)
    - (4)
    - -
    - (46)
    - -
    - -
    - (200)
    - -
    - -
    - (300)
    - (11)
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - (3)
    - -
    - -
    - -
    461

    PEMAKAIAN RENCANA
    RATA-RATA KEBUTUHAN KET
    PERBULAN OBAT
    6 7 = 18 bln x 6 - 4 9

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - (20)
    - -
    - -
    - -
    - (55)
    - -
    - -
    - -
    - (25)
    - -
    - (95)
    - (99)
    - -
    - -
    - (6,600)
    - (10)
    - (20)
    - -
    - -
    - -
    - (500)
    - -
    - -
    - -
    - (1,300)
    - (24)
    - (2,600)
    - (1,200)
    462

    PEMAKAIAN RENCANA
    RATA-RATA KEBUTUHAN KET
    PERBULAN OBAT
    6 7 = 18 bln x 6 - 4 9

    - -
    - -
    - -
    - (900)
    - -
    - (2,100)
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    463

    PEMAKAIAN RENCANA
    RATA-RATA KEBUTUHAN KET
    PERBULAN OBAT
    6 7 = 18 bln x 6 - 4 9

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    464

    PEMAKAIAN RENCANA
    RATA-RATA KEBUTUHAN KET
    PERBULAN OBAT
    6 7 = 18 bln x 6 - 4 9

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    465

    PEMAKAIAN RENCANA
    RATA-RATA KEBUTUHAN KET
    PERBULAN OBAT
    6 7 = 18 bln x 6 - 4 9

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    466

    PEMAKAIAN RENCANA
    RATA-RATA KEBUTUHAN KET
    PERBULAN OBAT
    6 7 = 18 bln x 6 - 4 9

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    467

    PEMAKAIAN RENCANA
    RATA-RATA KEBUTUHAN KET
    PERBULAN OBAT
    6 7 = 18 bln x 6 - 4 9

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    468

    PEMAKAIAN RENCANA
    RATA-RATA KEBUTUHAN KET
    PERBULAN OBAT
    6 7 = 18 bln x 6 - 4 9

    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -
    - -

    Kuala Kapuas, 31 Desember 2016

    ngelola Obat dan Perbekalan Kesehatan


    UPT Puskesmas Pulau Telo,
    469

    PEMAKAIAN RENCANA
    RATA-RATA KEBUTUHAN KET
    PERBULAN OBAT
    6 7 = 18 bln x 6 - 4 9

    _________________________
    NIP .............................

    Anda mungkin juga menyukai