KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon: (0711) 354088 Faksimile: (0711) 351318 Web: www.rsmh.co.id Email: rsmh@rsmh.co.id

Palembang, 8 Oktober 2017

No. :-
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Jenazah a.n. Syafei

VISUM ET REPERTUM

Pro Justitia
Rahasia

Pada hari ini, Minggu, tanggal delapan Oktober dua ribu tujuh belas pukul sembilan
Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang melalui
permintaan Visum et Repertum Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera
Selatan Resort Kota Palembang, Nomor B/VR-/720/X/2017/LL penyidik Bambang Hariyanto
IPDA. NRP. 69010223. Telah dilakukan pemeriksaan luar oleh dr. Baringin Sitanggang,
dokter forensik Departemen Ilmu Kedokteran Forensik Rumah Sakit Dokter Mohammad
Hoesin Palembang, dibantu oleh dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
stase Forensik periode dua Oktober dua ribu tujuh belas sampai enam November dua ribu
tujuh belas---------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, yang menurut keterangan Visum
et Repertum tertera sebagai berikut:---------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : A.Syafei-----------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------
Umur : 39 tahun-----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas---------------------------------------------------------------
Alamat : d/a Lorong Murni RT/RW 05/01 Kelurahan 2 Ulu Kecamatan Seberang
Ulu I Palembang------------------------------------------------------------------
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:-------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------------------------
1. Label dan segel Mayat : Tidak ada------------------------------------------------------
2. Pembungkus Mayat : Tidak ada ----------------------------------------------------
3. Penutup Mayat : Ada, sehelai kain batik berwarna coklat------------------
4. Pakaian Mayat : Baju kaos hitam lengan pendek dengan gambar
kelinci, tidak ada merek. Celana jeans panjang ukuran
30 dengan merek New Lois. Tali pinggang berwarna
coklat dengan tulisan Kalewanshen. Celana dalam
warna hitam merek L’GS ukuran L-------------------------
5. Perhiasan : Gelang dari biji-bijian berwarna coklat di tangan
sebelah kanan--------------------------------------------------
6. Benda di samping tubuh korban : Tidak ada------------------------------------------------------
7. Posisi Mayat : Mayat dalam posisi telentang------------------------------
8. Tanda-tanda Kematian-------------------------------------------------------------------------------
a. Lebam mayat : Ada, berwarna merah keunguan sepanjang punggung,
lebam menghilang dengan penekanan---------------------
b. Kaku mayat : Ada, kaku pada rahang dan rahang sulit dibuka, kaku
pada leher, kedua tungkai dan lengan, tetapi masih bisa
dilawan pada kedua lengan dan tungkai-------------------
c. Pembusukan : Tidak ada------------------------------------------------------
9. Identifikasi umum : Ditemukan sesosok jenazah laki-laki atas nama A.
Syafei usia 39 tahun panjang badan seratus tujuh puluh
tiga sentimeter, perawakan tinggi, warna kulit asli
sawo matang---------------------------------------------------
10. Identifikasi khusus : Ditemukan tato bergambar bunga mawar tiga buah
pada daerah punggung berukuran panjang tiga puluh
empat sentimeter dengan lebar dua belas koma lima
sentimeter, tato bergambar bunga sepatu pada bahu kiri
dengan panjang delapan koma lima sentimeter dengan
lebar empat sentimeter dengan jarak sembilan
sentimeter dari garis bahu dan jarak ke tengah tubuh
delapan koma lima sentimeter, tato bergambar tulisan I
 love tika pada kaki kiri bawah berukuran panjang
delapan sentimeter dan lebar tujuh sentimeter------------

A. Pemeriksaan Luar-------------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala : Bentuk asimetris. Rambut berwarna hitam, tidak
mudah dicabut. Panjang rambut delapan sentimeter.
Tidak terdapat tanda tulang kepala patah.-----------------
2. Wajah : Bentuk asimetris. Terdapat luka robek bentuk tidak
beraturan di pelipis kiri dengan panjang dua setengah
sentimeter, lebar satu sentimeter sedalam nol koma
lima sentimeter dengan jarak ke tengah tubuh nol koma
delapa sentimeter dan jarak ke mata kiri empat
sentimeter, luka robek pada pelipis kiri dengan panjang
dua setengah sentimeter dan lebar satu sentimeter
sedalam nol koma tujuh sentimeter dengan jarak ke
tengah tubuh tiga koma lima sentimeter dan jarak ke
mata kiri dua koma lima sentimeter, luka robek pada
pelipis kanan dengan panjang tujuh sentimeter lebar
satu setengah sentimeter sedalam nol koma dua
sentimeter, dengan jarak ke tengah tubuh dua
sentimeter dan jarak ke mata kanan satu sentimeter ----
3. Mata : Mata kanan terbuka denga jarak nol koma lima
sentimeter. Mata kiri tertutup, dapat dibuka, terdapat
bintik pendarahan di bola mata kiri beberapa buah,
selaput bening keruh, lensa keruh, selaput pelangi
warna coklat kehitaman--------------------------------------
4. Hidung : Simetris. Terdapat darah yang keluar pada lubang
hidung kiri. Pada perabaan didapatkan patah tulang
hidung ---------------------------------------------------------
5. Telinga : Simetris. Terdapat darah yang keluar dari telinga kanan
dan telinga kiri. tidak didapatkan jaringan keluar dari
telinga ---------------------------------------------------------
6. Mulut : Simetris, mulut dalam keadaan terbuka dengan jarak
nol koma lima sentimeter, bibir berwarna kebiruan,
 lidah tidak tergigit. Pada perabaan didapatkan patah
tulang rahang atas dan bawah. Rahang atas dan bawah
kaku, sukar dilawan. Gigi geligi, berwarna putih-
kuning--------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN GIGI GELIGI

KANAN KIRI
M M X SA SA F SA X M M M X X X X X

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
X X X SA M M M M M M M X M M M M

Keterangan :-------------------------------------------------------------------------------------------------
1: gigi seri I 2: gigi seri II 3: gigi taring......................................
4: gigi geraham kecil I 5: gigi geraham kecil II 6: gigi geraham besar I.......................
7: gigi geraham besar II 8: gigi geraham besar III...............................................................
SA: Sisa akar...........................................................................................................................
AT: Atrisi (Pengikisan pada gigi)...........................................................................................
X : Hilang...............................................................................................................................
M : Goyang............................................................................................................................
F : Fraktur (Patah).................................................................................................................
Kesimpulan :
- Gigi geligi tidak lengkap....................................................................................................
- Gigi 11, 16, 24, 25, 26, 27, 28, 34, 46, 47, 48 hilang........................................................
- Gigi 12, 14, 15, 45 terdapat sisa akar.................................................................................
- Gigi 13 patah………………………..................................................................................
- Gigi 17,18, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 35, 36, 37, 38, 41, 42, 43 goyang................................

7. Leher : Bentuk simetris, pada perabaan tidak didapatkan tanda-

tanda patah pada tulang leher, atau memar---------------
8. Dada : Tampak asimetris. Terdapat luka lecet pada dada
sebelah kanan dengan panjang tiga koma lima
sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter dengan
jarak ke tengah tubuh tujuh sentimeter dan jarak ke
puncak bahu enam sentimeter, luka lecet pada dada
 sebelah kiri dengan panjang dua sentimeter, lebar nol
koma lima sentimeter dengan jarak ke tengah tubuh
enam koma lima sentimeter dan jarak ke garis bahu
tujuh sentimeter. Pada perabaan ditemukan adanya
patah tulang selangka, iga satu, iga tiga, iga empat, iga
lima, iga enam, iga tujuh pada tulang iga kanan dan
patah tulang selangka, iga satu, iga dua, iga tiga, iga
empat pada tulang iga kiri.----------------------------------
9. Perut : Bentuk simetris, datar. Terdapat luka lecet di dekat
pusar dengan panjang tujuh sentimeter, lebar satu
koma lima sentimeter dengan jarak ke tengah tubuh
tiga sentimeter dan jarak ke pusar dua sentimeter, luka
lecet di perut kiri bawah dengan panjang dua
sentimeter lebar satu koma delapan sentimeter dan
jarak ke tengah tubuh empat belas koma lima
sentimeter. Tidak terdapat memar atau tanda
kekerasan.------------------------------------------------------
10. Alat Kelamin : Jenis kelamin laki-laki, sudah disunat, tidak terdapat
sperma dan air kencing yang keluar-----------------------
11. Punggung : Simetris. Terdapat lebam mayat, hilang dengan
penekanan. Tidak terdapat memar atau tanda
kekerasan. .----------------------------------------------------
12. Bokong : Bentuk simetris, pada perabaan tidak terdapat tanda-
tanda patah tulang..-------------------------------------------
13. Dubur : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan ataupun luka,
Tidak ditemukan tinja yang keluar dari dubur.-----------
14. Anggota Gerak Atas : Asimetris. Kuku jari tangan tampak kebiruan. Pada
perabaan ditemukan adanya patah tulang hasta dan
tulang pengumpil. Terdapat luka lecet serut pada siku
kanan dengan panjang tujuh koma lima sentimeter
lebar dua sentimeter, luka lecet serut pada lengan
kanan bawah dengan panjang enam koma lima
sentimeter dan lebar dua sentimeter, luka lecet pada
pergelangan tangan kanan dengan panjang dua
 sentimeter lebar satu sentimeter, terdapat luka lecet
serut pada lengan kiri dengan panjang dua puluh enam
sentimeter lebar enam belas sentimeter dengan jarak ke
garis bahu sembilan belas sentimeter dan jarak ke garis
tengah tubuh dua puluh dua sentimeter, luka lecet serut
pada bahu dengan panjang empat belas sentimeter
lebar empat koma lima sentimeter dengan jarak ke
garis bahu dua sentimeter dan jarak ke tengah tubuh
sembilan belas sentimeter. ----------------------------------
15. Anggota Gerak Bawah : Simetris. Kuku jari kaki tampak kebiruan. Terdapat
luka lecet serut pada lutut kiri dengan panjang empat
sentimeter lebar dua sentimeter dengan jarak ke tengah
tubuh lima belas sentimeter. Pada perabaan tidak
ditemukan patah tulang, memar dan tanda kekerasan.---
B. Pemeriksaan Dalam -------------------------------------------------------------------------------
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam ------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki dikenal, A. Syafei, usia tiga puluh sembilan tahun,
perawakan sedang dengan panjang badan seratus tujuh puluh tiga sentimeter. Pada identifikasi
khusus ditemukan tato bergambar bunga mawar tiga buah pada daerah punggung berukuran
panjang tiga puluh empat sentimeter dengan lebar dua belas koma lima sentimeter, tato
bergambar bunga sepatu pada bahu kiri dengan panjang delapan koma lima sentimeter dengan
lebar empat sentimeter dengan jarak sembilan sentimeter dari garis bahu dan jarak ke tengah
tubuh delapan koma lima sentimeter, tato bergambar tulisan I love tika pada kaki kiri bawah
berukuran panjang delapan sentimeter dan lebar tujuh sentimeter. Dari hasil pemeriksaan luar
didapatkan kebiruan pada bibir, ujung jari kuku tangan dan kaki, serta terdapat bintik
pendarahan di mata. Dari hasil pemeriksaan luar diambil kesimpulan bahwa kemungkinan
kematian korban karena asfiksia (mati lemas). Untuk sebab pasti kematian diperlukan
pemeriksaan dalam------------------------------------------------------------------------------------------
PENUTUP --------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga
ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu.-----------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr. Baringin Sitanggang

Dokter Muda FK UNSRI:
Aziska Rani (04054821719141)
Feliani (04054821719142)
Jovina Johny (04054821719145)
Monica Trifitriana (04054821719206)
Rido Mulawarman (04054821719126)