KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jalan Majapahit No.140 Gayamsari Semarang Jawa Tengah 50161
Telp (024) 6716280, 6720675

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/08/VER/XI/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Semarang melalui suratnya
tanggal 08 November 2017 Nomor Polisi R/08/VER/XI/2017/RESKRIM yang
ditanda tangani oleh Kasman, S.H pangkat Ajun Komisaris Polisi NRP 68100602
dan diterima tanggal 08 Novenber 2017 pukul 10.00 WIB, maka dengan ini saya dr.
Muslimin Anwar, Sp.KF sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang Bidokkes POLDA JATENG, menerangkan bahwa pada tanggal 08
November 2017 pukul 13.00 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah
dilakukan pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas bernama Hendrik Maulana, umur 32 tahun, jenis kelamin
laki-laki, pekerjaan wiraswasta, alamat di Jalan Banteng 1A Nomer 32 Gayamsari,
Semarang, ditemukan di kamar rumah dalam keadaan meninggal dunia diduga akibat
gantung diri.

HASIL PEMERIKSAAN:
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut.

1
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : ...............
1. Identitas Umum Jenazah ....................................................................................
a. Jenis Kelamin : Laki-laki .............................................................................
b. Umur : antara dua puluh lima sampai empat puluh lima tahun ...................
c. Panjang Badan : Seratus tujuh puluh lima sentimeter ..................................
d. Berat badan : enam puluh lima kilogram .....................................................
e. Warna Kulit : Sawo matang .........................................................................
f. Ciri rambut : warna hitam, lurus, pendek ...................................................
g. Status gizi : kesan gizi cukup (Indeks massa tubuh dua puluh dua koma
tiga) .............................................................................................................
2. Identitas Khusus Jenazah ...................................................................................
a. Tatto : Tidak ada ..........................................................................................
b. Jaringan Parut : Terdapat sebuah jaringan parut di lengan bawah kanan
bagian luar ujung pertama tiga sentimeter dibawah sikut dan ujung kedua
enam koma lima sentimeter dibawah sikut bentuk menyerupai garis lurus
ukuran panjang tiga koma lima sentimeter lebar nol koma dua sentimeter
tepi rata warna menyerupai kulit sekitar ....................................................
c. Cacat fisik : Tidak ada..................................................................................
d. Pakaian : ......................................................................................................
- Sebuah kemeja lengan panjang bahan katun warna merah marun polos,
, merk ”The Executive”ukuran enam belas, terdapat sebuah kantong di
bagian dada kiri kemeja berisi uang logam nominal seribu rupiah
sebanyak satu buah berwarna perak .......................................................
- celana panjang bahan kain warna biru tua tanpa motif, merk ”Cardinal”,
ukuran tiga puluh tiga, terdapat dua buah kantong pada bagian samping
kanan dan kiri celana, terdapat sebuah kantong pada sisi belakang
kanan celana dan terdapat uang kertas nominal seratus ribu rupiah dua
lembar............................................................................
- sepasang sepatu pantopel bahan kulit sintetis warna coklat tanpa motif
merk sepatu ”Kickers”ukuran empat puluh tiga

2
 - sepasang kaos kaki bahan katun warna hitam polos setinggi mata kaki
tidak ada ukuran merk ”PLAYBOY” ...................................................
- celana dalam warna abu-abu merk ”Indomaret” ukuran L ...................
e. Penutup Jenazah : satu lapis kain penutup, berupa kain batik berwarna
hitam.............................................................................................................
f. Perhiasan : Terdapat sebuah cincin di jari manis tangan kanan bahan logam
warna keperakan diameter dua koma delapan sentimeter dengan mata
berwarna ungu. Terdapat sebuah jam tangan pada lengan kiri berbahan besi
berwarna hitam bentuk jam bulat diameter jam empat koma lima sentimeter
dengan merk ”Alexandre Cristie” rantai jam berbahan logam berwarna
hitam ............................................................................................................

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA

KEMATIAN .....................................................................................................
1. Lebam Mayat : Terdapat lebam mayat di telapak kaki, punggung kaki,
tungkai bawah, sampai setinggi dua puluh lima sentimeter di atas tumit,
telapak tangan, punggung tangan, lengan bawah, sampai setinggi dua belas
sentimeter diatas pergelangan tangan, alat kelamin bagian bawah, berwarna
merah gelap, hilang dengan penekanan .......................................................
2. Kaku Mayat : Kelopak mata, rahang dan leher susah di lawan ...................
3. Pembususkan : tidak ditemukan pembusukan .............................................
4. Suhu : dua puluh lima derajat selsius ...........................................................

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR .......................

1. Permukaan Kulit Tubuh ..............................................................................
a. Kepala : Tidak ada kelainan ...................................................................
Daerah berambut : tidak ada kelainan ....................................................
Wajah : sembab berwarna kebiruan dengan bintik–bintik perdarahan
tersebar pada muka ...............................................................................
b. Leher : terdapat sebuah jejas di leher atas melingkari leher tersebut

3
 secara tidak penuh, arahnya mengarah keatas. Pada sisi depan setinggi
dua sentimeter di atas jakun, sisi kanan satu sentimeter dibawah lubang
telinga, sisi kiri satu sentimeter dibawah lubang telinga, sisi belakang
dua sentimeter dibawah batas tumbuh rambut, pada kedua sisi samping
mengarah keatas serta berakhir di sisi belakang. Jika kedua ujung jejas
diteruskan dengan membuat garis tengah maka akan bertemu pada satu
titik yang letaknya lebih tinggi dari jejas sisi depan. Panjang lingkaran
tiga puluh sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter dan dalamnya nol
koma dua sentimeter. Dasar jejas berupa kulit berwarna merah
kecoklatan, perabaan licin, keras dan kaku. Batas jejas teratur dan
tegas........................................................................................................
c. Bahu : ....................................................................................................
Kanan : tidak ada tanda kekerasan .........................................................
Kiri : tidak ada tanda kekerasan .............................................................
d. Dada : tidak ada tanda kekerasan ...........................................................
e. Punggung : tidak ada tanda kekerasan ...................................................
f. Perut : tidak ada tanda kekerasan ...........................................................
g. Bokong : ................................................................................................
Kanan : tidak ada tanda kekerasan .........................................................
Kiri : tidak ada tanda kekerasan .............................................................
h. Dubur ....................................................................................................
Lingkaran dubur : tidak ada tanda kekerasan ........................................
i. Anggota gerak ........................................................................................
Anggota gerak atas : ..............................................................................
Kanan : jaringan dibawah kuku tampak kebiruan ..................................
Kiri : jaringan di bawah kuku tampak kebiruan .....................................
Anggota gerak bawah .............................................................................
Kanan : jaringan dibawah kuku tampak kebiruan ..................................
Kiri : jaringan dibawah kuku tampak kebiruan ......................................
2. Bagian Tubuh Tertentu ................................................................................

4
a. Mata : ....................................................................................................
 alis mata : berwarna hitam ...................................................
 bulu mata : berwarna hitam ..........................................................
 kelopak mata : tidak ada kelainan .................................................
 selaput kelopak mata : terdapat bercak kemerahan pada kedua
selaput kelopak mata .....................................................................
 selaput bening mata : tidak ada kelainan ......................................
 manik mata : mata kanan dan kiri diameter nol koma empat
sentimeter ......................................................................................
 pelangi mata : berwarna hitam, tidak terdapat lingkaran penuaan
b. Hidung : .................................................................................................
 bentuk hidung : tidak ada kelainan ...............................................
 permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan ................................
 lubang hidung : tidak ada kelainan ...............................................
c. Telinga ....................................................................................................
 bentuk telinga : tidak ada kelainan ...............................................
 permukaan kulit dan telinga : tidak ada kelainan .........................
 lubang telinga : tidak ada kelainan ..............................................
d. Mulut ......................................................................................................
 bibir atas : berwarna kebiruan .......................................................
 bibir bawah : berwarna kebiruan ..................................................
 selaput lendir mulut : berwarna kebiruan .....................................
 lidah : tidak ada kelainan ..............................................................
 gigi geligi : gigi lengkap, geraham ketiga kanan dan kiri atas,
bawah, sudah tumbuh ...................................................................
 langit-langit mulut: tidak ada kelainan .........................................
e. Alat Kelamin: .........................................................................................
 rambut kelamin: sudah tumbuh.....................................................
 pelir: tidak ada kelainan ................................................................

5
  kantong buah pelir : tidak ada kelainan ........................................
 buah pelir : tidak ada kelainan ......................................................
3. Tulang-tulang ..............................................................................................
a. Tulang tengkorak:tidak ada kelainan ...................................................
b. Tulang belakang: tidak ada kelainan ....................................................
c. Tulag dada: tidak ada kelainan .............................................................
d. Tulang punggung: tidak ada kelainan ..................................................
e. Tulang panggul: tidak ada kelainan .....................................................
f. Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan ............................................

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM ...................

1. Rongga kepala ................................................................................................
a. ditemukan bintik perdarahan pada selaput lunak maupun selaput keras
otak .........................................................................................................
b. otak besar ukuran panjang dua puluh dua sentimeter, lebar sembilan
belas sentimeter, tebal empat sentimeter. Berat seribu dua ratus gram.
Pada irisan penampang otak besar terdapat bintik perdarahan ..............
c. otak kecil ukuran panjang tiga belas sentimeter, lebar tujuh
sentimeter, tebal satu koma lima sentimeter. Berat seratus gram. Pada
irisan penampang otak kecil terdapat bintik perdarahan ........................
d. batang otak ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar lima sentimeter,
tebal dua sentimeter. Pada pengirisan ditemukan bintik perdarahan .....

2. Leher bagian dalam .......................................................................................

a. lidah : permukaan rata, warna coklat gelap ............................................
b. selaput lendir kerongkongan : tidak ada kelainan ..................................
c. selaput lendir tenggorokan : ditemukan buih halus ................................
d. tenggorokan : tidak ditemukan kelainan, cincin tulang rawan tidak ada
kelainan ..................................................................................................
e. terdapat resapan darah pada kulit bagian dalam, dan otot leher sesuai

6
 dengan jejas memar pada bagian luar leher ...........................................

3. Rongga dada ..................................................................................................

a. kulit bagian dalam: tidak ada kelainan ...................................................
b. dinding rongga dada: tidak ada kelainan ................................................
c. rongga dada: tidak ada kelainan .............................................................
d. tulang dada dan tulang iga: tidak ada kelainan ......................................
e. tidak terdapat perlekatan selaput pembungkus paru dengan dinding
dada ........................................................................................................
f. jantung ....................................................................................................
- kandung jantung terletak sebelas sentimeter diantara paru-paru.....
- berat jantung dua ratus lima puluh gram .........................................
- permukaan jantung tidak ditutupi lemak, bintik perdarahan pada
selaput pembungkus jantung, berwarna merah, perabaan kenyal,
ukuran lingkar katup bilik kanan tujuh sentimeter, tebal otot bilik
kanan nol koma empat sentimeter. Lingkar katup pembuluh nadi
paru lima sentimeter, lingkaran katup bilik kiri sembilan
sentimeter, tebal otot bilik kiri satu koma delapan sentimeter.
Lingkar katup pembuluh nadi utama delapan sentimeter ................
g. Paru-paru ...............................................................................................
- paru kanan terdiri dari tiga bagian, terdapat bintik perdarahan
pada selaput pembungkus paru-paru berwarna kelabu kemerahan,
pemukaan rata, seperti spons, tepi tumpul. Ukuran panjang
delapan belas koma lima sentimeter, lebar lima belas sentimeter,
tebal empat koma lima sentimeter. Berat tiga ratus gram. Pada
pengirisan terdapat darah berwarna merah gelap, encer dan
berbuih .............................................................................................
- paru kiri terdiri dari dua bagian, terdapat bintik perdarahan pada
selaput pembungkus paru-paru berwarna kelabu kemerahan,
permukaan rata, perabaan seperti spons, tepi tumpul. Ukuran

7
 panjang sembilan belas koma lima sentimeter, lebar tiga belas
sentimeter, tebal empat koma lima sentimeter. Berat dua ratus
lima puluh gram. Pada pengirisan tardapat darah warna merah
gelap, encer dan berbuih ..................................................................

4. Rongga perut ...............................................................................................

a. dinding perut: tidak ada kelainan ...........................................................
b. tirai usus tampak menutupi sebagian besar usus ....................................
c. hati: warna merah gelap, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran
panjang dua puluh sembilan sentimeter, lebar enam belas sentimeter
tebal sepuluh sentimeter, berat seribu delapan ratus lima puluh gram,
pada pengirisan keluar darah berwarna merah gelap dan encer .............
d. limpa: warna merah gelap, permukaan tidak kisut, perabaan kenyal,
ukuran panjang tiga belas sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal tiga
sentimeter, berat seratus gram, pada pengirisan keluar darah encer
warna merah gelap ..................................................................................
e. lambung: tidak ada kelainan. ukuran lingkar besar lima puluh satu
sentimeter, ukuran lingkar kecil dua puluh empat sentimeter. Isi
lambung terdapat bubur halus makanan .................................................
f. ginjal .......................................................................................................
- kanan: warna merah gelap, permukaan licin, perabaan kenyal,
kapsula mudah dilepas, ukuran panjang sepuluh koma lima
sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal dua koma lima
sentimeter. Berat seratus gram. Pada ginjal tidak ditemukan batu.
Pada pengirisan keluar darah encer berwarna merah gelap ............
- kiri: warna merah gelap, permukaan licin, perabaan kenyal,
kapsula mudah dilepas, ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar
enam koma lima sentimeter, tebal dua koma lima sentimeter.
Berat seratus gram. Pada pengirisan tidak ada kelainan .................

8
 5. Rongga panggul...........................................................................................
a. Kandung kemih : tidak ada kelainan ......................................................
b. Prostat : terdiri dari dua baga, permukaan kenyal, berat dua puluh
empat gram, ukuran panjang empat koma dua sentimeter, lebar dua
sentimeter, tinggi tiga sentimter ..................................................................
E. FAKTA DARI PEMRIKSAAN PENUNJANG ............................................
Telah dilakukan pemeriksaan golongan darah korban dan hasilnya adalah AB.

KESIMPULAN .....................................................................................................
Dari fakta- fakta yang ditemukan pada pemeriksan jenazah tersebut maka saya
simpulkan jenazah seorang laki – laki, umur antara dua puluh lima sampai empat
puluh lima tahun, panjang badan seratus tujuh puluh lima sentimeter, warna kulit
sawo matang, ciri rambut hitam, lurus, pendek. Didapatkan jejas gantung di leher,
pada bagian tubuh lainnya tidak didapatkan tanda-tanda kekerasan. Didapatkan
tanda mati lemas. Penyebab kematian adalah jerat dileher yang menyebabkan mati
lemas .......................................................................................................................

PENUTUP ..............................................................................................................
Demikianlah keterangan tertulis itu saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ............................

Semarang, 08 November 2017

Dokter yang memeriksa

dr. Muslimin Anwar, Sp.KF