KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/12/VER/V/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya
tanggal 3 Mei 2017 No: R/25/VER/V/2017/RESKRIM yang ditanda tangani oleh Nur
Ahmadi, S.H, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP: 73121272 dan diterima tanggal 3 Mei
2017 jam 11.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Julia Jennifer Miharja, sebagai dokter yang
bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 3 Mei
2017, jam 11.20 WIB, di instalasi Forensik dan Jenazah Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Tn.
Putut Suprapto, jenis kelamin laki-laki, usia 30 tahun, pekerjaan sebelum meninggal sebagai
supir kendaraan umum, alamat Jalan Ahmad Yani No.210, Semarang ditemukan di rumah
kos Jalan Majapahit No.8, Semarang. Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut
diduga meninggal akibat keracunan alkohol -----------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut, ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut:-------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH-----------------------
1. Identitas Umum Jenazah :---------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima sampai empat puluh tahun-------------------------------------
c. Panjang badan : seratus tujuh puluh sentimeter-------------------------------------------------
d. Berat badan : enam puluh sembilan kilogram---------------------------------------------------
e. Warna kulit : kuning langsat-----------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : warna hitam, ikal, pendek, rambut terpanjang empat sentimeter----------
g. Keadaan gizi: kesan gizi cukup, indeks massa tubuh dua puluh tiga koma delapan
kilogram per meter kuadrat------------------------------------------------------------------------
h. Golongan darah : A----------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah :---------------------------------------------------------------------------
a. Tato : Terdapat sebuah tato pada tungkai atas bagian luar kiri berbentuk ular berwarna
hitam dengan ukuran panjang sepuluh, lebar lima sentimeter--------------------------------
b. Tanda lahir : tidak ada------------------------------------------------------------------------------
c. Tahi lalat : Terdapat sebuah tahi lalat pada lengan bawah kanan bagian belakang
dengan titik pusat tujuh sentimeter di atas pergelangan tangan, diameter satu
sentimeter, bentuk bulat, warna hitam------------------------------------------------------------
d. Jaringan parut : tidak ada---------------------------------------------------------------------------
e. Cacat fisik : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------
f. Pakaian : ---------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kaos lengan pendek bahan katun, warna hitam dengan garis-garis
merah, terdapat gambar tikus berwarna putih pada bagian dada kiri, ukuran L,
merek “ SUPER-T”-----------------------------------------------------------------------
 Celana panjang bahan jeans berwarna biru tua polos, ukuran tiga puluh tiga,
merek “FOREX”, dengan dua kantong di bagian deppan sebelah kanan dan
kiri, kantong dalam keadaan kosong---------------------------------------------------
 Celana dalam bahan katun, warna hitam, ukuran L, merek “Basic Element’----
g. Perhiasan : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------
h. Label mayat : Terdapat sebuah label mayat di jempol kaki kanan, bertuliskan nama
Putut Suprapto, jenis kelamin laki-laki, berusia tiga puluh tahun, alamat jalan Ahmad
Yani nomor dua ratus sepuluh, Semarang, tanggal meninggal dua Mei dua ribu tujuh
belas---------------------------------------------------------------------------------------------------
i. Ciri-ciri lain : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN------

1. Suhu rektal mayat : tiga puluh derajat selsius-------------------------------------------------
2. Lebam mayat : terdapat pada punggung, warna merah kebiruan, tidak hilang dengan
penekanan-------------------------------------------------------------------------------------------
3. Kaku mayat: terdapat pada kelopak mata, rahang, kedua lengan dan tungkai dan
lengan, sulit dilawan------------------------------------------------------------------------------
4. Pembusukan: tidak ada tanda-tanda pembusukan---------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR---------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :----------------------------------------------------------------------------
 a. Kepala :----------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut : tidak ada tanda-tanda kekerasan---------------------------------------
- Wajah : tidak ada tanda-tanda kekerasan-----------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada tanda-tanda kekerasan---------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------------------------
f. Perut :tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada tanda-tanda kekerasan-------------------------------------------------------
- Dubur : tidak ada tanda-tanda kekerasan-----------------------------------------------------
- Lingkaran dubur : tidak ada tanda – tanda kekerasan-------------------------------------
- Liang dubur : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
g. Anggota gerak : --------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas :----------------------------------------------------------------------------
 Kanan : jaringan di bawah kuku tampak kebiruan-------------------------------------
 Kiri : jaringan di bawah kuku tampak kebiruan----------------------------------------
- Anggota gerak bawah : ------------------------------------------------------------------------
 Kanan : jaringan di bawah kuku tampak kebiruan-------------------------------------
 Kiri : jaringan di bawah kuku tampak kebiruan----------------------------------------

2. Bagian Tubuh tertentu:------------------------------------------------------------------------------

 Mata :-------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : berwarna hitam--------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : berwarna hitam-------------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : berwarna merah terang--------------------------------------------
o Selaput biji mata : sebelah kanan dan kiri berwarna putih--------------------------------
o Selaput bening mata : sebelah kanan dan kiri bening--------------------------------------
o Manik mata : simetris, bulat, sebelah kanan dan kiri diameter lima milimeter--------
o Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna coklat terang---------------------------
 Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda-tanda kekerasan------------------------------
 o Lubang Hidung : tidak ada tanda-tanda kekerasan---------------------------------------
 Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : tidak ada tanda-tanda kekerasan-----------------------------
o Lubang telinga : tidak ada tanda-tanda kekerasan-----------------------------------------
 Mulut : tercium bau khas alkohol-----------------------------------------------------------------
o Bibir atas : berwarna kebiruan----------------------------------------------------------------
o Bibir bawah : berwarna kebiruan-------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : berwarna kebiruan---------------------------------------------------
o Lidah : berwarna merah------------------------------------------------------------------------
o Gigi – geligi :------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : lengkap, sudah tumbuh gigi geraham belakang ketiga kanan
dan kiri-----------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang bawah : lengkap, sudah tumbuh gigi geraham belakang ketiga kanan
dan kiri-----------------------------------------------------------------------------------------
o Langit – langit mulut : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
5. Alat kelamin : laki – laki -------------------------------------------------------------------------
o Pelir : sudah disunat----------------------------------------------------------------------------
o Kantung buah pelir : teraba dua buah biji pelir---------------------------------------------
o Rambut kemaluan : warna hitam, distribusi merata----------------------------------------
6. Tulang-tulang :-------------------------------------------------------------------------------------
o Tulang tengkorak : tidak ada tanda-tanda kekerasan--------------------------------------
o Tulang belakang : tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------------
o Tulang-tulang dada : tidak ada tanda-tanda kekerasan------------------------------------
o Tulang-tulang punggung : tidak ada tanda-tanda kekerasan------------------------------
o Tulang-tulang panggul : tidak ada tanda-tanda kekerasan---------------------------------
o Tulang anggota gerak : tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM-----------------------------

1. Rongga Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------
b. Tengkorak : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
c. Selaput keras otak : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
 d. Selaput lunak otak : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
e. Otak besar : terdapat pelebaran pembuluh darah pada semua permukaan otak, lekuk
otak datar, parit otak menyempit, perabaan lunak, panjang dua puluh sentimeter, lebar
delapan belas sentimeter, tinggi enam sentimeter, berat seribu tiga ratus lima puluh
gram, pada pengirisan terdapat bintik-bintik perdarahan, batas abu-abu dan putih tidak
jelas, tercium bau alkohol------------------------------------------------------------------------
f. Otak kecil : terdapat pelebaran pembuluh darah pada permukaan otak, perabaan
lunak, panjang sebelas sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi tiga sentimeter, berat
seratus lima belas gram, pada pengirisan terdapat bintik-bintik perdarahan--------------
g. Batang otak : permukaan tidak ada kelainan, perabaan lunak, panjang sembilan
sentimeter, lebar empat sentimeter, tinggi dua sentimeter, berat empat puluh lima
gram,pada pengirisan terdapat bintik-bintik perdarahan-------------------------------------
2. Leher Bagian Dalam :-------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------
b. Otot leher bagian dalam : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
c. Tenggorokan : terdapat buih halus -------------------------------------------------------------
d. Kerongkongan : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
e. Tulang pangkal lidah : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------
f. Tulang rawan gondok : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
g. Tulang rawan cincin : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
3. Rongga Dada :-----------------------------------------------------------------------------------------
1) Jantung---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kandung jantung terletak tiga sentimeter diantara tepi paru kanan dan kiri,
terdapat cairan sepuluh milliliter warna kuning jernih----------------------------------
b. Permukaan jantung tampak merah gelap, tampak bintik perdarahan, konsistensi
kenyal. Panjang empat belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter dan tebal empat
sentimeter, berat dua ratus lima puluh gram. Terdapat empat buah ruang yaitu
serambi kanan dan kiri serta bilik kanan dan kiri----------------------------------------
c. Katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga daun katup, ukuran lingkar
katup sebelas sentimeter, katup pembuluh nadi paru terdiri dari tiga daun katup,
ukuran lingkar katup tujuh sentimeter, tebal otot jantung kanan nol koma lima
sentimeter, otot penghubung katup dengan ruang jantung tidak kaku----------------
d. Katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua daun katup, ukuran lingkar
katup sembilan sentimeter, katup pembuluh nadi utama terdiri dari tiga daun
 katup, ukuran lingkar katup enam koma lima sentimeter. Tebal otot jantung kiri
dua sentimeter, otot penghubung katup dengan ruang jantung tidak kaku-----------
2) Paru-paru-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Paru kanan terdiri dari tiga baga, warna merah kecoklatan, berat empat ratus
gram, panjang dua puluh sentimeter, lebar lima belas sentimeter, tinggi lima
sentimeter. Permukaan licin dengan tepi tumpul, perabaan seperti spons, Pada
pengirisan ditemukan buih dan darah warna merah gelap yang encer----------------
b. Paru kiri terdiri dari dua baga, warna merah kecoklatan, berat empat ratus tiga
puluh gram, panjang delapan belas sentimeter, lebar tiga belas sentimeter, tinggi
tiga sentimeter. Permukaan licin dengan tepitumpul, perabaan seperti spons. Pada
pengirisan ditemukan buih dan darah warna merah gelap yang encer----------------
4. Rongga Perut :----------------------------------------------------------------------------------------
a. Dinding rongga perut tampak licin, berwarna kelabu mengkilat. Dalam rongga perut
tidak terdapat darah maupun cairan. Tirai usus menutupi sebagian besar usus------------
b. Hati tampak merah kehitaman, permukaan berbenjol-benjol, tepi tumpul, perabaan
keras, berat seribu enam ratus gram, ukuran panjang dua puluh empat sentimeter, lebar
delapan belas sentimeter, tinggi dua belas sentimeter. Kandung empedu berisi cairan
berwarna hijau coklat, ukuran sebelas sentimeter kali lima sentimeter---------------------
c. Limpa warna ungu dan perabaan kenyal. Ukuran panjang sebelas sentimeter, lebar
delapan sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter berat seratus lima puluh gram.
Pada pengirisan terdapat bintik-bintik perdarahan dan darah warna merah gelap--------
d. Lambung terdapat bubur halus warna coklat, permukaan lambung warna kemerahan,
panjang lengkung besar empat puluh delapan sentimeter, panjang lengkung kecil tiga
belas sentimeter. Usus halus dan usus besar tidak terdapat kelainan------------------------
e. Ginjal:------------------------------------------------------------------------------------------------
 Ginjal kanan : simpai lemak tipis dan mudah dilepas, permukaan rata dan licin,
warna merah kehitaman, konsistensi kenyal. Panjang dua belas sentimeter, lebar
enam sentimeter dan tinggi tiga sentimeter, berat seratus tiga puluh gram.
Penampang ginjal menunjukkan gambaran yang jelas, piala ginjal dan saluran
kemih tidak menunjukan kelainan----------------------------------------------------------
 Ginjal kiri : simpai lemak tipis dan mudah dilepas, permukaan rata dan licin,
warna merah kehitaman. Panjang sepuluh koma lima sentimeter, lebar lima koma
dua sentimeter dan tinggi dua sentimeter. Berat seratus dua puluh gram.
 Penampang ginjal menunjukan gambaran yang jelas, piala ginjal dan saluran
kemih tidak menunjukan kelainan----------------------------------------------------------
5. Rongga Panggul : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
a. Kandung kemih : berisi cairan warna kuning jernih sebanyak dua ratus millimeter
kubik, tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------
b. Prostat : berat dua puluh enam gram, ukuran panjang empat sentimeter, lebar tiga
sentimeter, tebal dua sentimeter, permukaan licin tidak ada kelainan-----------------------

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORENSIK :-------------------------------------------

1. Pemeriksaan Toksikologi :------------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan toksikologi dari sampel darah jantung memberikan hasil positif ditandai
dengan perubahan warna hijau kekuningan yang menunjukan kadar etanol sekitar lima ratus
milligram persen------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Histopatologi :----------------------------------------------------------------------------
1. Lambung: terdapat pelebaran pembuluh darah lambung dan sel darah putih pada
lapisan lambung-------------------------------------------------------------------------------------
2. Otak : pembengkakan dan pelebaran pembuluh darah otak dan selaput otak--------------
3. Paru : terdapat pelebaran pembuluh darah dan bintik perdarahan----------------------------
4. Hati : terdapat penimbunan lemak dalam sel hati, pembengkakan sel hati, dan jaringan
hati yang mengeras---------------------------------------------------------------------------------
3. Pemeriksaan Darah : hasil golongan darah A--------------------------------------------------------

KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur dua puluh lima tahun sampai empat
puluh tahun, warna kulit kuning langsat, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar dan dalam
tidak ditemukan adanya tanda-tanda kekerasan tumpul atau tajam. Didapatkan tanda – tanda
mati lemas dan tanda – tanda keracunan alkohol. Sebab kematian adalah keracunan alkohol
yang menyebabkan mati lemas ---------------------------------------------------------------------------
PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan----------------------------------------------------------------------

Semarang, 3 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Julia Jennifer Miharja