KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: R/24/VER/IV/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Kota Semarang melalui suratnya tanggal 20
April 2017 Nomor Polisi: LP/A/131/IV/2017/JATENG/RESKRIM yang ditanda tangani oleh
Agus Puryadi, SIK, SH, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 76110893 dan diterima tanggal 20
April 2017 pukul 10.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Camila Anis sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 20 April
2017, Jam 10.00 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa dan merawat
orang, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang
bersangkutan bernama Ryan, usia 24 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan mahasiswa, alamat
Perum Klipang RT 01 RW 06 Kelurahan Sendang Mulyo Kecamatan Tembalang Kota
Semarang. Berdasarkan surat permintaan, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa
kekerasan fisik---------------------------------------------------------------------------------------------------
--
HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar tubuh yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI ---------------------------------------------
tanggal : dua puluh april dua ribu tujuh belas-----------------------------------------------------
1. Identitas Umum :-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : kurang lebih dua puluh lima tahun---------------------------------------------------------
c. Tinggi badan : seratus tujuh puluh sentimeter-----------------------------------------------------
d. Berat Badan : tujuh puluh dua kilogram------------------------------------------------------------
e. Warna kulit : Sawo matang---------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : hitam, lurus, pendek ------------------------------------------------------------------
g. Status Gizi : Indeks Masa Tubuh dua puluh empat koma sembilan kilogram per meter
kuadrat -------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:-----------------------------------------------------------------------------------------
1. Tatto : ditemukan sebuah tatto pada lengan kiri, gambar ular, dengan ukuran panjang
sepuluh sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter, warna hijau tua-------------------------
2. Jaringan parut : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------
3. Cacat fisik : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian : (jenis) Jaket, bahan denim, lengan panjang, warna biru tua, merek “Wrangler”,
ukuran L, dengan lima buah kancing menurun pada bagian depan jaket. Celana pendek,
bahan katun, warna coklat muda, merek “Cole”, ukuran nomor tiga puluh tiga. Sepasang
sandal jepit, bahan karet, warna hitam, merek “New Era”, ukuran nomor empat puluh
tiga-------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Perhiasan : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
6. Ciri – ciri lain : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------
B. Keadaan Umum-------------------------------------------------------------------------------------------
 Kesadaran : sadar penuh------------------------------------------------------------------------------
 Denyut nadi : sembilan puluh enam kali per menit -----------------------------------------------
 Pernafasan : dua puluh empat kali per menit ------------------------------------------------------
 Tekanan darah : seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa -----------------------
 Suhu badan : tiga puluh enam koma delapan derajat selsius------------------------------------
C. Kelainan-kelainan fisik :---------------------------------------------------------------------------------
 Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Daerah berambut : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
2. Wajah : Ditemukan dua buah luka memar pada pipi, luka pertama pada pipi kiri, titik
pusat luka tujuh koma tiga sentimeter di sebelah kiri dari garis tengah tubuh dan tiga
sentimeter sebelah bawah dari garis mendatar yang melewati kedua mata, bentuk
lonjong dengan ukuran panjang tujuh sentimeter dan lebar dua koma tujuh sentimeter,
garis batas memar tidak begitu jelas, tepi tidak rata, batas tidak tegas, daerah di dalam
luka menonjol dengan peninggian nol koma lima sentimeter, warna merah kebiruan,
di sekitar memar tidak ditemukan kelainan. Luka kedua pada pipi kanan, titik pusat
luka enam koma lima sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh dan tiga koma
dua sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua mata, bentuk lonjong
dengan ukuran panjang enam sentimeter dan lebar dua sentimeter, tepi tidak rata,
batas tidak tegas, daerah di dalam luka menonjol dengan peninggian nol koma tiga
sentimeter, terdiri atas kulit yang masih utuh, warna merah kebiruan dan sekitar luka
tidak ditemukan kelainan------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
 f. Perut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------
h. Dubur :--------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Lingkaran dubur : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
2. Liang dubur : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
 Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------
a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : warna hitam, tidak ada kelainan---------------------------------------------------
 Bulu mata : warna hitam, tidak ada kelainan--------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------
 Selaput biji mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
 Selaput bening mata : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
 Manik mata : bentuk bulat, simetris kanan dan kiri, hitam, tidak ada kelainan ----------
 Pelangi mata : hitam, tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
b. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Bentuk hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
2. Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
3. Lubang Hidung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
- Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
- Lubang telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
 Bibir bawah : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
 Lidah : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
 Langit – langit mulut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
 Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------------------
1. Gigi rahang atas : jumlah enam belas, sudah tumbuh gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri-------------------------------------------------------------------------
2. Gigi rahang bawah : jumlah enam belas, sudah tumbuh gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri-------------------------------------------------------------------------
e. Alat kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------------
A. Rambut kelamin : warna hitam, merata--------------------------------------------------------
B. Penis : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------
 C. Kantong buah pelir : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------

KESIMPULAN------------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang kami temukan pada pemeriksaan tersebut maka dapat disimpulkan bahwa
telah diperiksa korban hidup, jenis kelamin laki-laki, umur kurang lebih dua puluh empat tahun,
warna kulit sawo matang, rambut hitam, lurus dan pendek, kesan gizi baik. Didapatkan luka
akibat kekerasan tumpul berupa dua buah luka memar pada pipi kiri serta pipi kanan dan satu
buah luka robek pada bibir atas bagian dalam kiri. Luka tersebut mengakibatkan korban
mengalami hambatan dalam menjalankan pekerjaannya sebagai mahasiswa selama tiga hari------

PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ------------------------------------------------------------------

Semarang, 20 April 2017

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Camila Anis