KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R /3/X/2017/BIDOKKES

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Semarang melalui suratnya
tanggal 03 Oktober 2017 Nomor Polisi: R/9/X/2017/Sektor yang ditanda tangani
oleh Gumilar Setiadi, SH., pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 65100212 dan
diterima tanggal 03 Oktober 2017 pukul 08.00, maka dengan ini saya, dr. Ani,
sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Bidokkes
POLDA JATENG, menerangkan bahwa pada tanggal 03 Oktober 2017, Jam 08.15
WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah dilakukan pemeriksaan luar dan
pemeriksaan dalam, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama
Mohammad Ali, umur 60 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan swasta, alamat di
Jalan Gajah RT 01 RW 02 Kec.Gayamsari, Semarang, ditemukan meninggal dunia
dirumahnya diduga kematiannya akibat bunuh diri.

HASIL PEMERIKSAAN:
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut.
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : ...............
1. Identitas Umum Jenazah ....................................................................................
a. Jenis Kelamin : Laki-laki .............................................................................
b. Umur : antara empat puluh sampai lima puluh tahun ..................................
c. Panjang Badan : Seratus tujuh puluh satu sentimeter ..................................
d. Berat badan : tujuh puluh lima kilogram .....................................................
e. Warna Kulit : Sawo matang .........................................................................
f. Ciri rambut : pendek, lurus, hitam ...............................................................
g. Keadaan gizi: Kesan gizi lebih, indeks massa tubuh dua puluh enam koma
 tujuh kilogram per meter kuadrat .................................................................

2. Identitas Khusus Jenazah ...................................................................................

a. Tatto : Tidak ada..................................................................................
b. Jaringan Parut : Tidak ada ............................................................................
c. Cacat fisik : Tidak ada..................................................................................
d. Pakaian :
- Sebuah baju lengan pendek, bahan katun, warna abu-abu, merek
”CROCODILE”, ukuran XL
- Sebuah celana pendek, bahan katun, warna putih, merek ”NIKE”,
ukuran tiga puluh empat
- Sebuah celana dalam bahan katun, warna putih, merek ”RIDER”,
ukuran L ................................................................................................
e. Penutup Jenazah : satu lapis kain penutup warna cokelat, panjang dua
meter, lebar satu koma lima meter, motif batik berwarna coklat .................
f. Perhiasan : Tidak ada ..................................................................................

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TEREJADINYA

KEMATIAN .....................................................................................................
1. Lebam Mayat : Terdapat lebam mayat di bagian belakang leher, punggung,
pinggang bagian belakang, bagian belakang kedua lengan atas, bagian
belakang kedua lengan bawah, kedua punggung tangan, kedua bokong,
bagian belakang kedua tungkai atas, bagian belakang kedua tungkai bawah,
warna merah kebiruan, hilang dengan penekanan .......................................
2. Kaku Mayat : Kelopak mata, rahang, leher susah di lawan .........................
3. Pembusukan : tidak ditemukan tanda pembusukan .....................................
4. Suhu : dua puluh delapan derajat selsius .....................................................

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR .......................

1. Permukaan Kulit Tubuh ..............................................................................
a. Kepala :
- Daerah berambut: tidak ada tanda kekerasan.......................................
- Wajah: Terdapat sebuah luka terbuka pada kepala sisi kanan dengan
titik pusat luka lima belas sentimeter di kanan garis tengah tubuh, tujuh
sentimeter di atas lubang telinga kanan dan seratus enam puluh empat
sentimeter dari tumit. Luka terdiri atas dua bagian. Bagian luar berupa
cincin lecet menyerupai bintang dengan ukuran panjang tiga sentimeter,
lebar dua koma lima sentimeter, batas tegas, tepi luka tidak rata, daerah
di sekitar cincin lecet terdapat jejas laras warna kemerahan, tidak
terdapat kelim tato, dan jelaga. Bagian dalam berupa lubang bentuk
bulat dengan diameter nol koma delapan sentimeter, kedalaman luka
tidak dapat ditentukan, batas tegas, tepi luka tidak rata, tebing luka
terdiri dari kulit, jaringan ikat, tulang, dasar luka tidak dapat ditentukan,
posisi lubang terhadap cincin lecet konsentris. Terdapat sebuah luka
terbuka di kepala sisi kiri dengan titik pusat luka lima belas sentimeter
 di kiri garis tengah tubuh, tujuh sentimeter di atas lubang telinga kiri
dan seratus enam puluh empat sentimeter dari tumit. Luka bentuk
lubang dengan diameter tiga sentimeter, kedalaman tidak dapat
ditentukan, batas tegas, tepi luka tidak rata, tebing luka terdiri dari
kulit, jaringan ikat, dan tulang, dasar luka tidak dapat ditentukan, di
sekitar lubang tidak terdapat jejas laras, cincin lecet, kelim tato, jelaga.
b. Leher : tidak ada tanda kekerasan ..........................................................
c. Bahu : ....................................................................................................
- Kanan : tidak ada tanda kekerasan .........................................................
- Kiri : tidak ada tanda kekerasan .............................................................
d. Dada : tidak ada tanda kekerasan ...........................................................
e. Punggung : tidak ada tanda kekerasan ...................................................
f. Perut : tidak ada tanda kekerasan ...........................................................
g. Bokong : ................................................................................................
- Kanan : tidak ada tanda kekerasan .........................................................
- Kiri : tidak ada tanda kekerasan .............................................................
h. Anggota gerak ........................................................................................
- Anggota gerak atas : ..............................................................................
Kanan : tidak ada tanda kekerasan .........................................................
Kiri : tidak ada tanda kekerasan .............................................................
- Anggota gerak bawah .............................................................................
Kanan : tidak ada tanda kekerasan .........................................................
Kiri : tidak ada tanda kekerasan .............................................................

2. Bagian Tubuh Tertentu ................................................................................

a. Mata : .......................................................................................................
- alis mata: warna hitam, tidak ada tanda
kekerasan...........................................................................................
- bulu mata: warna hitam, tidak ada tanda
kekerasan..........................................................................................
- kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan ..............................................
- selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan ..................................
- selaput bening mata: tidak ada tanda kekerasan ....................................
- selaput biji mata: tidak ada tanda kekerasan.......................................
- pelangi mata : warna hitam ....................................................................
- manik mata: bulat, kanan dan kiri sama besar, diameter nol koma lima
sentimeter........................................................................................
b. Hidung : .................................................................................................
- bentuk hidung : tidak ada kelainan ........................................................
- permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan .............................
- lubang hidung : tidak ada tanda kekerasan ............................................
 c.
Telinga ........................................................................................................
- bentuk telinga : tidak ada kelainan .........................................................
- daun telinga : tidak ada tanda kekerasan ................................................
- lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan .............................................

d. Mulut ......................................................................................................
- bibir atas : tidak ada tanda kekerasan .....................................................
- bibir bawah : tidak ada tanda kekerasan ................................................
- selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan ...................................
- lidah : tidak ada tanda kekerasan ...........................................................
- gigi geligi :
gigi rahang atas: lengkap, geraham ketiga kanan dan kiri sudah
tumbuh ............................................................................................
gigi rahang bawah: lengkap, geraham ketiga kanan dan kiri sudah
tumbuh ............................................................................................
- langit-langit mulut: tidak ada tanda kekerasan.......................................

e. Alat Kelamin...................................................................................
-Pelir: sudah disunat.........................................................................
-Kantong buah pelir: teraba dua biji pelir di dalam kantong buah pelir
3. Tulang-tulang ..............................................................................................
a. Tulang tengkorak:tidak ada kelainan
b. Tulang belakang: tidak ada kelainan ....................................................
c. Tulag dada: tidak ada kelainan .............................................................
d. Tulang punggung: tidak ada kelainan ..................................................
e. Tulang panggul: tidak ada kelainan .....................................................
f. Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan ............................................

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM ...................

1. Rongga kepala ................................................................................................
a. Kulit kepala bagian dalam: terdapat resapan darah di kulit kepala
sebelah dalam bagian kanan, bentuk tidak teratur, panjang lima
sentimeter, lebar empat sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan.
Terdapat resapan darah di kulit kepala sebelah dalam bagian kiri,
bentuk tidak teratur, panjang enam koma satu sentimeter, lebar lima
sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan ....................................
b. Tulang tengkorak: terdapat dua buah lubang pada kepala bagian kanan
dan kiri. Lubang pertama di tulang kepala bagian kanan, bentuk bulat,
diameter nol koma delapan sentimeter, tebing bentuk corong yang
membuka ke arah rongga kepala. Lubang kedua di tulang kepala bagian
kiri, bentuk bulat, diameter tiga sentimeter, tebing bentuk corong yang
mengerucut ke arah rongga kepala .........................................................
 c. Selaput keras otak: terdapat dua buah lubang pada selaput otak bagian
kanan dan kiri. Lubang pertama di selaput keras otak bagian kanan,
bentuk bulat, diameter satu sentimeter. Lubang kedua di selaput keras
otak bagian kiri, bentuk bulat, diameter tiga sentimeter ........................
d. Otak besar: tampak pucat, warna putih keabuan, perabaan lunak,
panjang tujuh belas sentimeter, lebar enam belas sentimeter, tinggi
lima sentimeter, berat seribu dua ratus tujuh puluh gram. Terdapat dua
buah luka terbuka, luka pertama menembus luka kedua, bentuk tidak
teratur, luka pertama panjang tiga sentimeter, lebar dua sentimeter,
dalam tidak dapat ditentukan, luka kedua panjang empat sentimeter,
lebar tiga sentimeter, pada pengirisan terdapat jelaga dan resapan
darah di sepanjang luka tembus. ............................................................
e. Otak kecil: tampak pucat, warna putih keabuan, perabaan lunak,
panjang sebelas sentimeter, lebar enam koma lima sentimeter, tinggi
tiga sentimeter, berat seratus dua puluh tiga gram. Pada pengirisan
tidak terdapat kelainan ...........................................................................

2. Leher bagian dalam .......................................................................................

a. Lidah: tidak ada kelainan .......................................................................
b. Kulit leher bagian dalam: tidak ada kelainan .........................................
c. Otot leher bagian dalam: tidak ada kelainan ..........................................
d. Pembuluh darah besar: tidak ada kelainan .............................................
e. Kerongkongan: tidak ada kelainan .........................................................
f. Tenggorokan: tidak ada kelainan ...........................................................
g. Tulang rawan cincin: tidak ada kelainan ................................................

3. Rongga dada ..................................................................................................

a. Otot dinding dada: tidak ada kelainan ....................................................
b. Tulang dada: tidak ada kelainan .............................................................
c. Tulang-tulang iga: tidak ada kelainan ....................................................
d. Dinding dada: tidak ada kelainan ...........................................................
e. Paru-paru ...............................................................................................
- paru kanan terdiri dari tiga baga, permukan licin , perabaan
seperti spons, panjang dua puluh enam sentimeter, lebar enam
belas sentimeter, tinggi lima koma tiga sentimeter, berat tujuh
ratus gram, warna kemerahan. Pada pengirisan tidak ada
kelainan...................................... .....................................................
- paru kiri terdiri dari dua baga, permukan licin, perabaan seperti
spons, panjang paru dua puluh empat sentimeter, lebar delapan
belas sentimeter, tinggi lima sentimeter, berat enam ratus lima
puluh gram, warna kemerahan. Pada pengirisan tidak ada kelainan
f. Jantung..........................................................................................
- Permukaan licin, tidak ditutupi lemak, warna merah, perabaan
kenyal, panjang empat belas sentimeter, lebar tiga belas
 sentimeter, tinggi empat sentimeter, berat tiga ratus lima puluh
gram ................................................................................................
- jantung bagian kanan: katup serambi bilik kanan terdiri dari tiga
daun katup, ukuran lingkar katup dua belas sentimeter, tidak ada
kelainan, tebal otot jantung kanan satu sentimeter. Pembuluh nadi
paru terdiri dari tiga daun katup, ukuran lingkar katup delapan
sentimeter, tidak ada kelainan ........................................................
- jantung bagian kiri: katup serambi bilik kiri terdiri dari dua daun
katup, ukuran lingkar katup sepuluh sentimeter, tidak ada
kelainan, tebal otot jantung kiri dua koma lima sentimeter.
Pembuluh nadi utama terdiri dari tiga daun katup, ukuran lingkar
katup tujuh sentimeter, tidak ada kelainan .....................................

4. Rongga perut ...............................................................................................

a. Kulit perut bagian dalam: tidak ada kelainan .........................................
b. Rongga perut: tidak ada kelainan ...........................................................
c. Tirai usus: tidak ada kelainan .................................................................
d. Usus halus: tidak ada kelainan ...............................................................
e. Usus besar: tidak ada kelainan ...............................................................
f. Usus buntu: tidak ada kelainan ...............................................................
g. Hati: permukaan licin, warna merah gelap, perabaan kenyal, tepi
tajam, panjang dua puluh lima sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter,
tinggi tujuh koma lima sentimeter, berat seribu enam ratus gram. Pada
pengirisan tidak ada kelainan .................................................................
h. Limpa: permukaan licin, warna merah gelap, perabaan kenyal,
panjang sepuluh sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi satu
sentimeter, berat seratus dua puluh lima gram. Pada pengirisan tidak
ada kelainan ............................................................................................
i. Lambung: Permukaan licin, perbaan kenyal, panjang lengkung besar
dua puluh enam sentimeter, panjang lengkung kecil sepuluh
sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tinggi empat sentimeter, berat
dua ratus enam puluh gram, isi lambung cairan warna kuning dua
puluh lima mililiter. ................................................................................
j. Ginjal ......................................................................................................
- ginjal kanan: selaput pembungkus ginjal mudah dilepas, warna
merah kehitaman, permukaan licin, panjang sebelas sentimeter,
lebar lima sentimeter, tinggi dua sentimeter, berat seratus tiga
puluh gram. Pada pengirisan tidak ada kelainan .............................
- kiri: selaput pembungkus ginjal mudah dilepas, warna merah
kehitaman, permukaan licin, panjang sepuluh sentimeter, lebar
tujuh sentimeter, tinggi dua koma lima sentimeter, berat seratus
dua puluh gram. Pada pengirisan tidak ada kelainan ......................
5. Rongga panggul...........................................................................................
a. Kandung kemih : berisi tiga puluh mililiter air kencing, tidak ada
kelainan ......................................................................................................
 b. Prostat : terdiri dari dua baga, permukaan rata, perabaan kenyal,
panjang empat sentimeter, lebar tiga sentimeter, tinggi dua sentimeter,
berat dua puluh lima gram...........................................................................

E. FAKTA DARI PEMRIKSAAN PENUNJANG ............................................

Untuk menambah fakta-fakta yang diperlukan, maka saya mengambil sampel
dari jenazah untuk pemeriksaan:
1. Darah: Tes golongan darah, didapatkan hasil golongan darah O.
2. Histopatologi anatomi: telah diambil sampel jaringan otak, jantung, paru-
paru. ............................................................................................................

KESIMPULAN .....................................................................................................
Berdasarkan fakta- fakta yang saya temukan dari pemeriksan jenazah tersebut
maka saya simpulkan telah diperiksa jenazah seorang laki – laki, umur antara
empat puluh sampai lima puluh tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi lebih.
Dari hasil pemeriksaan ditemukan dua buah luka di kepala akibat kekerasan
senjata api berupa sebuah luka tembak masuk dengan jarak tempel di kepala
bagian kanan, posisi senjata tegak lurus terhadap permukaan sasaran dan sebuah
luka tembak keluar di kepala bagian kiri, posisi kedua luka tembak sejajar. Luka
tersebut menembus otak besar dan mengakibatkan kerusakan jaringan otak, hal
tersebut dapat mengakibatkan kematian .................................................................

PENUTUP ..............................................................................................................
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter .........................

Semarang, 03 Oktober 2017

Dokter yang memeriksa

dr. Ani