Nama :

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. T Tanggal Periksa : 2 September 2017
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jenggolo RT/RW 6/4 Kepanjen
Usia : 30 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
KU : Kenceng-kenceng  Px 30 th  Kala I fase GIP0000A000  UPD 1. MRS  TTV  Menjelaskan
 Gravida I aktif UK 39-40 minggu  UPL 2. Infus RL  DJJ pada pasien
RPS :  Kenceng- presentasi Kala I fase aktif  USG 3. Rujuk ke  His jika harus MRS
 Hamil pertama 9 bulan kenceng bokong presentasi bokong  Melengkapi Sp.OG  SC  Menjelaskan
 Abortus (-)  L.I : dengan dengan FPD VT obs Cito pada pasein
 Ke bidan dari jam 04.00- TFU 3 jari FPD tentang
14.00, kemudian dirujuk bawah px, kondisinya
ke RS dengan Dx teraba masa (diagnosis,
sungsang, pembukaan 4 bulat, keras, tatalaksana
cm,eff 50%, ketuban (+), melenting yang akan
presentasi bokong  L.II : dilakukan)
S :Bagian kecil  Menjelaskan
RPD : tubuh pada pasien
 Penyakit paru, jantung, D:tahanan jika akan
hati, ginjal, DM, dan HT terbesar dirujuk pada
(-), riwayat keputihan (+)  L.III : Sp.OG karena
saat hamil tua ( 8 Teraba masa letak sungsang
bulanan) lunak, kurang
bundar, kurang
RPK : melenting
 Penyakit menular,  L.IV :
keturunan, kejiwaan (-) Bagian
terbawah janin
RPSOS : belum masuk
PAP
 Minum jamu (+), pijat
 His : 3x durasi
perut “dioyok” (+)
40 detik dalam
10 menit
RIW. MENSTRUASI :  TFU : 29cm (3
 Menarche usia 13 tahun jari bawah px)
 Teratur 28 hari  TBJ : 2500gr
 Lama 5-7 hari  DJJ : 11.12.11
 Nyeri haid (-) (136x/mnt)
 HPHT : 01-12-2016  Pembukaan :
4cm
Status interna :  Efficement :
 Kesadaran :CM BB :60 50%
kg TB :150 cm  Ketuban : (+)
 Presentasi
 Vital sign :
:bokong
TD :110/70 mmHg
 Hodge I
N:84x/mnt RR :20x/mnt
 Per-vaginam :
T :36,5C
bloddy show
 Kepala :anemis (-),  Z-A Score :
ikterik (-)
 Paritas : 0
 Leher :pembesaran
 UK :0
kelenjar tiroid (-)
 TBJ :2
 Thorak : paru & jantung
 Riwayat : 0
dbn
 Dilatasi : 2
 Abdomen :sesuai status
obstetri  Station : 0
Total Z-A
 Ekstremitas :edem -/-
Score : 4
Status obstetri :
 Pem. Luar :
 Palpasi :
Leopold :
L.I :TFU 3 jari bawah
px, teraba masa
bulat, keras,
melenting
L.II :S :Bagian kecil
tubuh D :tahanan
terbesar
L.III :Teraba masa lunak,
kurang bundar,
kurang melenting
 L.IV :Bagian terbawah
janin belum
masuk PAP
His :3x durasi 40 detik
dalam 10 menit
TFU :29cm (3 jari bawah
px)
TBJ :2500gr
 Auskultasi :
DJJ :11.12.11 (136x/mnt)

 Pem. Dalam :
Pembukaan :4cm
Efficement :50%
Ketuban : (+) Presentasi
:bokong Hodge I Per-
vaginam :bloddy show

Pem. Lab darah :

Hb :15,1 gr/dL
Leukosit :16.100
sel/cmm
Trombosit :203.000
ssel/cmm