Skenario B - SYOK HPP + ATONIA UTERI

Ny.DP, berusia 35 tahun P6A0 dirujuk oleh bidan desa ke Ruang PONEK RSUD. Ia
mengalamai perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 1 jam lalu. Berat bayi yang
dilahirkan sekitar 2700 gram, bugar dan langsung menangis.
Menurut bidan, proses pengeluaran janin berlangsung lama ± 2 jam dan bayi baru bisa
lahir setelah dibantu bidan dengan mendorong perut ibu. Plasenta yang dikeluarkan lengkap
tetapi rahim teraba lembek disertai perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba
menghentikan perdarahan dengan cara cara memberikan suntikan obat, karena perdarahan
tidak berhenti pasien dirujuk. Menurut bidan perdarahan Ny.DP banyak dan diperkirakan
lebih dari 500 cc.
Ny. DP hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di bidan desa yaitu pada
kehamilan 8 bulan. Pada saat itu, Ny.DP terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan
darah: kadar Hb 8 g/dl. Bidan telah menganjurkan untuk dirawat tapi Ny.DP menolak karena
tidak ada biaya.
Pemeriksaan Fisik (Post Partum):
Keadaan umum: somnolen
Tanda vital: TD: 80/60 mmHg; N:124 x/menit, lemah, reguler, isi kurang; RR: 28 x/menit;
T:360C
Pemeriksaan fisik:
Kepala: konjungtiva pucat
Thoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normal
Abdomen: hepar dan lien dalam batas normal
Ekstremitas: akral dingin
Status Obstetrikus
Palpasi: teraba fundus uteri setinggi pusat dan kontraksi lembek
Inspeculo: fluksus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak ada
Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 6 gr%, gol. Darah B, rhesus (+), Trombosit 170.000/mm3, Leukosit 15.000/mm3, Ht:
18mg%

1
Identifikasi Masalah
1. Ny.DP, berusia 35 tahun P6A0 dirujuk oleh bidan desa ke Ruang PONEK RSUD.
2. Ia mengalamai perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 1 jam lalu. Berat
bayi yang dilahirkan sekitar 2700 gram, bugar dan langsung menangis.
3. Menurut bidan, proses pengeluaran janin berlangsung lama ± 2 jam dan bayi baru
bisa lahir setelah dibantu bidan dengan mendorong perut ibu. Plasenta yang
dikeluarkan lengkap tetapi rahim teraba lembek disertai perdarahan banyak dan aktif.
Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara cara memberikan
suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti pasien dirujuk. Menurut bidan
perdarahan Ny.DP banyak dan diperkirakan lebih dari 500 cc.
4. Ny. DP hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di bidan desa yaitu pada
kehamilan 8 bulan.
5. Pada saat itu, Ny.DP terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb
8 g/dl. Bidan telah menganjurkan untuk dirawat tapi Ny.DP menolak karena tidak
ada biaya.
6. Pemeriksaan Fisik (Post Partum):
Keadaan umum: somnolen
Tanda vital: TD: 80/60 mmHg; N:124 x/menit, lemah, reguler, isi kurang; RR: 28
x/menit; T:360C
Pemeriksaan fisik:
Kepala: konjungtiva pucat
Thoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normal
Abdomen: hepar dan lien dalam batas normal
Ekstremitas: akral dingin
7. Status Obstetrikus
Palpasi: teraba fundus uteri setinggi pusat dan kontraksi lembek
Inspeculo: fluksus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak ada
8. Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 6 gr%, gol. Darah B, rhesus (+), Trombosit 170.000/mm3, Leukosit 15.000/mm3,
Ht: 18mg%

2
Analisis masalah
1. Ny.DP, berusia 35 tahun P6A0 dirujuk oleh bidan desa ke Ruang PONEK RSUD.

2. Ia mengalamai perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 1 jam lalu.

Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2700 gram, bugar dan langsung menangis.
a. Apa kemungkinan penyebab perdarahan pasca persalinan?
Jawab:
1) Tonus  Atonia Uteri  Distensi uterus yang berlebihan, Lemah uterus,
Obstruksi pada uterus
2) Trauma  Laserasi atau hematoma
3) Tissue  Sisa plasenta
4) Thrombosis  Koagulopati
5) Traction  Inversio uteri (menghalangi kontraksi uterus)

b. Bagaimana anatomi dan fisiologi organ yang terlibat?

c. Apa makna terjadi perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 1 jam

lalu?
Jawab:
Terjadi perdarahan postpartum,  telah terjadi +- 1 jam & tidak teratasi

d. Bagaimana patofisiologi perdarahan diatas?

Jawab:
Faktor risiko:
1) Usia degeneratif  menurunkan fungsi sistem reproduksi
2) Status grande-multi-para  meningkatkan risiko distensi uterus yang
berlebihan
3) Partus lama (prolonged labor) (Kala II berlangsung lebih kurang 2 jam) 
meningkatkan risiko kelemahan uterus
Faktor risko (usia degeneratif, status grande-multi-para, prolonged labor) 
distensi uterus berlebihan  kelemahan uterus  kontraksi & retraksi uterus

3
 inadekuat  serabut miomentrium memanjang  pembuluh darah utero-
placenta tidak terkompresi  perdarahan (postpartum)

3. Menurut bidan, proses pengeluaran janin berlangsung lama ± 2 jam dan bayi
baru bisa lahir setelah dibantu bidan dengan mendorong perut ibu. Plasenta
yang dikeluarkan lengkap tetapi rahim teraba lembek disertai perdarahan
banyak dan aktif. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara
cara memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti pasien
dirujuk. Menurut bidan perdarahan Ny.DP banyak dan diperkirakan lebih
dari 500 cc.
a. Apa kemungkinan penyebab Kala II lama?
Jawab:
1) Power
Kontraktilitas uterus  Distensi berlebih pada uterus, lemah uterus,
obstruksi uterus, dll.
2) Passenger
Makrosomia, malposisi, malpresentasi, kelainan letak bagian janin, Distosia
bahu, Malformasi, kehamilan ganda, dll.
3) Pathway
Abnormalitas pelvis & traktus genitalis

b. Apa hubungan Kala II lama dengan bantuan mendorong perut ibu?

Jawab:
Bantuan mendorong  uterus tidak mampu berkontraksi  atonia uteri

c. Apa makna pelahiran plasenta lengkap, rahim lembek, perdarahan aktif &
banyak?
Jawab:
Perdarahan postpartum pada kasus  bukan akibat komplikasi persalinan
plasenta  akibat rahim lembek (tidak mampu berkontraksi, pembuluh darah
tidak terkompresi).

4
 d. Mengapa setelah dibantu dengan suntikan obat, perdarahan tidak berhenti?
Jawab:
Suspek suntikan obat  Oxytocin sintetis
Dosis inadekuat, bisa overdosis hingga terjadi dekompensasi

e. Apa makna banyak & perkiraan perdarahan volume >500 ml?

Jawab:
Terjadi perdarahan post partum (aktif & banyak pervaginam >500 ml)

4. Ny. DP hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di bidan desa yaitu pada
kehamilan 8 bulan.
a. Apa makna hanya melakukan pemeriksaan ANC 1x pd usia kehamilan 8 bulan?
Jawab:
Tidak mengikuti program ANC dengan baik

b. Berapa kali ideal pemeriksaan ANC?

Jawab:
Trimester I  1x, Trimester II  1x, Trimester III  2x

c. Apa saja yang dilakukan pada saat ANC?

Jawab:
“14 T”
1) Tanya & sapa ibu ramah
2) TB & BB
3) Temukan kelainan (gondok, jvp, edema, lingkar lengan atas, perkusi ginjal,
refleks lutut/patologis)
4) TD
5) Tekan payudara (Palpasi benjolan, perawatan & senam payudara, tekan titik
peningkat ASI)
6) TFU
7) Tentukan LEOPOLD & DJJ
8) Tentukan kondisi hepar-limpa

5
 9) Tentukan Hb & lab (protein-glukosa), sediaan vagina dan VDRL (PMS)
sesuai indikasi
10) Terapi pencegahan anemia (tablet Fe) dan penyakit sesuai indikasi (gondok,
malaria, dll)
11) Tetanus Toxoid imunisasi
12) Tingkatkan kesegaran jasmani & senam hamil
13) Tingkatkan pengetahuan ibu hamil (makanan bergizi, tanda bahaya,
petunjuk agar tidak terjadi bahaya pada waktu kehamilan dan persalinan)
14) Temu wicara konseling

5. Pada saat itu, Ny.DP terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah:
kadar Hb 8 g/dl. Bidan telah menganjurkan untuk dirawat tapi Ny.DP menolak
karena tidak ada biaya.
a. Apa interpretasi hasil pemeriksaan darah tersebut?
Jawab:
Anemia gravidarum (derajat sedang 7,0 – 10,0 g/dL)
Prevalensi tertinggi: Anemia def. Besi (sosioekonomi rendah), diikuti anemia
megaloblastik

b. Apa indikasi rawat inap pada hal tersebut?

Jawab:
Persiapan transfusi darah, indikasi:
1) anemia simptomatik  pucat, lemas mencolok
2) Perlu peningkatan Hb cepat (pada kehamilan trimester III / preoperasi)
3) adanya penyakit jantuk dengan ancaman payah jantung

6. Pemeriksaan Fisik (Post Partum):

Keadaan umum: somnolen
Tanda vital: TD: 80/60 mmHg; N:124 x/menit, lemah, reguler, isi kurang; RR: 28
x/menit; T:360C
Pemeriksaan fisik:
Kepala: konjungtiva pucat

6
 Thoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normal
Abdomen: hepar dan lien dalam batas normal
Ekstremitas: akral dingin
a. Bagaimana interpretasi & mekanisme terjadinya kelainan pada pemeriksaan fisik
postpartum?
Jawab:
Somnolen, Hipotensi, Takikardi, penurunan volume/aliran darah, Takipneu,
hipotermia, anemia, suspek syok  interpretasi keseluruhan: Syok hipovolemik.

b. Bagaimana derajat syok pada perdarahan postpartum?

Jawab:
Syok awal
1. Pasien sadar, tampak
ketakutan
2. Nadi cepat 110x/menit atau
lebih
3. Pernapasan cepat 30x/menit
atau lebih
4. Pucat, kulit basah
5. Tekanan darah turun, sistolik
<90 mmHg
6. Paru-paru bersih
7. Hematokrit 26% atau lebih
8. Hemoglobin 8 g% atau lebih
9. Produksi urin <30cc/jam
Syok lanjut
1. Pasien tampak kebingungan
atau tidak sadar
2. Nadi sangat cepat dan lemah
3. Pernapasan cepat dan dangkal
4. Pucat
5. Tekanan darah sangat rendah
6. Gagal jantung, edema paru-paru
7. Hematokrit <26%
8. Hemoglobin <8 g%
9. Produksi urin tidak ada

Volume darah
Tekanan darah
yang hilang akibat Tanda & gejala Derajat syok
(sistolik)
perdarahan
500 – 1000 mL Palpitasi,
Normal Kompensasi
(10 – 15%) takikardi, pusing
1000 – 1500 mL 80–100 mmHg Lemas, takikardi, Ringan

7
 (15 – 25%) berkeringat
1500 – 2000 mL Gelisah, pucat,
70 – 80 mmHg Sedang
(25 – 35%) oliguria
Pingsan, sangat
2000 – 3000 mL
50 – 70 mmHg perlu bantuan Berat
(35 – 50%)
nafas, anuria

7. Status Obstetrikus
Palpasi: teraba fundus uteri setinggi pusat dan kontraksi lembek
Inspeculo: fluksus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak ada
a. Bagaimana interpretasi & mekanisme terjadinya kelainan pada status obstetrikus?
Jawab:
Palpasi: teraba fundus Kontraksi tidak Atonia uteri
uteri setinggi pusat lembek
dan kontraksi lembek
Inspeculo: fluksus (+) Tidak ada darah Abnormal, keluar
darah aktif keluar cairan darah dari
uteri akibat atonia
uteri
stolsel (+) Stolsel (-) Adanya darah beku
robekan jalan lahir Robekan jalan lahir Normal
tidak ada (-)
MEKANISME:
Riwayat anemia selama kehamilan  ↓ Hb  ↓ perfusi oksigen ke jaringan  ↓
perfusi oksigen ke uterus  uterus tidak dapat melakukan kontraksi vascular 
kontraksi lembek.  Penurunan kontraktilitas dan elastisitas otot uterus 
atonia uteri
 Atonia uteri  daerah perlukaan bekas nidasi dari plasenta tidak tertutup 
HPP  fluksus (+).
 Atonia uteri  tidak mampu melakukan oklusi pembuluh darah 
perdarahan post partum  darah mengalami koagulasi  stolsel (+).

8
 b. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan obstetri?
Jawab:
Pemeriksaan obstetri terdiri dari:
1) Pemeriksaan luar yaitu pemeriksaan Leopold I-IV dan pemeriksaan denyut
jantung janin.
a. L I  palpasi apa yang ada di FU, ukur TFU dari simfisis mengikuti
lengkung abdomen (McDonald’s)
b. L II  Palapasi sisi uterus, tentukan letak punggung
c. L III  Palpasi simpisis pubis, minta pasien tarik-hembus nafas,
tentukan presentasi
d. L IV  palpasi bagian presentasi, tentukan letak (konvergen, sejajar,
divergen)
2) Pemeriksaan denyut jantung janin  stetoskop monoaural di posisi
punggung (jantung) janin, hitung 1 menit
3) Pemeriksaan dalam yaitu vaginal toucher (VT), rectal toucher (RT)

8. Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 6 gr%, gol. Darah B, rhesus (+), Trombosit 170.000/mm3, Leukosit 15.000/mm3,
Ht: 18mg%
a. Bagaimana interpretasi & mekanisme terjadinya kelainan pada pemeriksaan
laboratorium?
Jawab:
Pemeriksaan Normal Interpretasi
laboraturium
Hb: 6 gr% WHO: Anemia (derajat berat
Umum: >10,9 g/dL <7,0 g/dL)
NCI:
Perempuan: 12,0 –
16,0 g/dL
Leukosit 15.000/mm3, 12.000 – 16.000/mm3 Normal
Ht: 18mg% 42-45% Menurun
MEKANISME:

9
 Sosio-ekonomi rendah, usia 35 tahun, riwayat partus lebih dari 5 kali, anemia
dalam kehamilan)  penurunan kontraksi uterus  mengganggu hemostasis
pada lokasi implantasi  perdarahan postpartum  volume darah tubuh menurun
+ riwayat anemia dalam kehamilan  Anemia (memberat; menjadi derajat berat)
& penurunan hematokrit

9. Cara diagnosis
a. Anamnesis (kehamilan, persalinan, perdarahan)
b. Pemeriksan fisik leopold (inspeksi & palpasi abdomen)
c. Pemeriksaan inspekulo
d. Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap)

10. Differntial diagnoses

1. Syok hipovolemik et causa perdarahan postpartum akibat atonia uteri disertai
anemia defisiensi besi.
2. Syok sepsis et causa perdarahan postpartum akibat atonia uteri disertai anemia
defisiensi besi.
3. Syok hipovolemik et causa perdarahan postpartum akibat atonia uteri disertai
anemia defisiensi asam folat.

11. Pemeriksaan penunjang

a. Ferritin serum  mengukur konsentrasi ferritin atau cadangan besi di dalam
tubuh
b. Kultur bakteri

12. Working diagnosis

Ny.DP, 35 tahun P6A0 mengalami syok hipovolemik et causa perdarahan postpartum
akibat atonia uteri disertai anemia defisiensi besi.

13. Tatalaksana
Pada kasus dapat dilakukan:
Tatalaksana Syok:

10
- Airway-breathing, infus cairan kristaloid (NaCl 0,9% / RL) 1 liter iv, cepat, 15-
20 menit
- Lanjut sampai 2 liter (1 jam pertama), 3 liter (2-3 jam pertama)
- Kateter folley  pantau urin

Tatalaksana Anemia:
- Transfusi: Hb <7 g/dL / Ht<20% / Hb>7 g/dL pusing berkunang

Tatalaksana Atonia Uteri:

- Massage, lahirakan plasenta lengkap
- Oytocin 20-40 Iu 1000 ml dalam infus (NaCl 0,9% / RL), kecepatan 40
tetes/menit
- Tidak ada oxytocin  Ergometrin 0,2 mg IM / IV (lambat), dapat diikuti
pemberian 0,2 mg IM setelah 15 menit, setiap 4 jam bila diperlukan. Jangan
berikan lebih dari 5 dosis (1 mg)
- Perdarahan berlanjut  1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat
diulang setelah 30 menit)
- Kondom kateter / kompresi bimanual interna 5 menit
- Rujuk

14. Komplikasi
1) Syok hipovolemia (berat)
2) Infeksi traktus genitalis / syok sepsis
3) Kematian

15. Prognosis
Dubia ad Bonam

16. KDU
Syok & HPP
3B Gawat darurat  diagnosis, tatalaksana awal (gawat darurat), merujuk,
tindak lanjut setelah rujukan kembali

11
 Anemia defisiensi besi
4  diagnosis, tatalaksana mandiri hingga tuntas

17. NNI
“Dan Tuhanmu telah memerintahkan supaya kamu jangan menyembah selain
Dia. Dan hendaklah kamu berbuat baik kepada ibu bapakmu dengan sebaik-
baiknya. Jika salah seorang diantara keduanya atau kedua-duanya sampai
berumur lanjut dalam pemeliharaanmu, maka sekali-kali janganlah kamu
mengatakan perkataan “ah”, dan janganlah kamu membentak mereka. Dan
ucapkanlah kepada mereka perkataan yang mulia.” (QS. Al-Isra: 23).

Kesimpulan
Ny. DP, berusia 35 tahun P6A0 mengalami syok hipovolemik et causa perdarahan
postpartum primer akibat atonia uteri disertai anemia defisiensi besi.

12
Kerangka Sintesis

Usia P6A0 Sosial ekonomi

(Grande multipara) rendah

Penurunan kontraksi Anemia

uterus defisiensi besi

Atonia uteri

Perdarahan
post partum

Syok hipovolemik

13