Tabel 3 Informasi / kesalahan terkait komunikasi

Kode Kesalahan Jenis kegagalan

2
I1 12 13 14 15 16 17
18 19 110
I1 1 112
113 114
115
116 117 118
I1 9
Reaksi panik di pabrik karena tidak ada rencana darurat Ad hoc respon oleh operator Tidak ada
rencana darurat untuk kota Tidak ada analisis risiko sebelum modifikasi tanaman Informasi tentang
kemungkinan reaksi pelarian tidak dikomunikasikan Dokter tidak belajar pengobatan Informasi
tentang tindakan pencegahan bagaimana meminimalkan efek MIC tidak
Informasi pergerakan angin tidak disebarluaskan Informasi tentang sensitivitas diferensial tidak
disebarluaskan Tidak memberitahukan kepada publik tentang kemungkinan keadaan darurat
Signifikansi sirene alarm yang tidak diketahui ke masyarakat Toksisitas MIC tidak dinilai dan
tergantung pada informasi Keterlambatan dalam memberikan informasi tentang perawatan Tidak
ada tindakan yang dilakukan pada pers laporan tentang keselamatan yang buruk dikomunikasikan ke
masa depan yang disediakan oleh perusahaan
Tidak bertindak berdasarkan fakta bahwa penyimpanan MIC dalam skala besar tidak diijinkan
Mengingat fosgen sebagai lebih beracun daripada MIC Tidak adanya pusat informasi yang beracun
Kebingungan tentang gas yang dilepaskan menyebabkan masalah karena tidak ada tindakan yang
diinisiasi pada penyelidikan di negara lain penanganan darurat medis
Kegagalan manajemen Kegagalan manajemen Kegagalan pemerintah Kegagalan manajemen
Kegagalan manajemen Kegagalan manajemen Manajemen dan kegagalan pemerintah Kegagalan
pemerintah Kegagalan manajemen Kegagalan manajemen Kegagalan manajemen Kegagalan
pemerintah
Kegagalan Pemerintah Kegagalan Pemerintah dan Manajemen Pemerintah dan Manajemen
kegagalan Manajemen kegagalan Kegagalan pemerintah Kegagalan manajemen Manajemen dan
kegagalan Pemerintah

Masalahnya adalah: 0 garis pengobatan untuk exDosure MIC tidak ada rencana darurat di pabrik;
respon ad hoc oleh operator karena tidak ada petunjuk khusus tentang bagaimana menangani
keadaan darurat; tidak ada analisis bahaya sebelum modifikasi tanaman; di pabrik Virginia Union
Union Carbide, AS, sebuah audit keselamatan yang dilakukan pada bulan Juli 1984 mengindikasikan
bahwa reaksi pelarian dapat terjadi pada tangki MIC. (Informasi ini tidak dikomunikasikan ke UCIL,
walaupun UCC melakukan tindakan korektif pada bulan September 1984 dan menginformasikan
USEPA (Kongres AS 1985) tentang penerapan tindakan korektif; informasi tentang sensitivitas
diferensial MIC terhadap anak-anak dan orang tua dibandingkan dengan populasi lainnya. , tidak
dikomunikasikan ke petugas kesehatan masyarakat atau otoritas sipil untuk mempercepat evakuasi
darurat UCC menganggap fosgen sebagai lebih beracun dan tidak memberi tahu publik tentang
tindakan pencegahannya. MIC lima kali lebih beracun daripada phosgene: nilai batas ambang
phosgene adalah 0,1 ppm sedangkan itu MIC adalah 0,02, hal ini diketahui dalam literatur toksikologi
sebelum terjadi kecelakaan (Bowonder, Kasperson dan Kasperson 1985). Ada satu publikasi tentang
toksisitas MIC yang diterbitkan di Jerman: walaupun ini diketahui oleh UCC, badan pengawas di India
tidak memiliki informasi ini (Kongres AS 1985), tindakan pencegahan yang harus diambil untuk
meminimalkan efek MIC tidak dikalsukan; ~ .. diungkapkan. informasinya; Pada MIC adalah literatur
berpemilik dan terbuka memberikan sedikit informasi toksikologi tentang MIC (Dagani 1985, Ten
Berge 1985). Kesalahan terkait komunikasi bisa parah di pabrik kimia berbahaya karena perusahaan
yang berurusan dengan fasilitas semacam itu pada umumnya sangat tertutup dan tidak terbuka
dalam pendekatan. Penyebab kesalahan tersebut dibahas kemudian. Kesalahan terkait sistem
Kesalahan yang terkait dengan sistem adalah tingkat kesalahan berikutnya seperti prosedur
penentuan tapak yang buruk, tidak adanya penilaian risiko, penerapan audit keselamatan yang
buruk, penerapan racun yang buruk, prosedur evakuasi darurat pyr dan kurangnya koordinasi
darurat, dan perawatan mecatic. Kesalahan sistem utama yang terkait di Bhopal tercantum pada
Tabel 4. Pada tingkat perusahaan, kesalahan utama (kegagalan manajemen) adalah: 0 Tidak
mengevaluasi tingkat keamanan yang dibutuhkan untuk fasilitas toksik yang dekat dengan
permukiman manusia; 0 Tidak memperbaiki sistem keselamatan bahkan setelah audit (Bhushan dan
Subramaniam 1985) menunjukkan keamanan yang buruk; 0 Penekanan yang buruk pada prosedur
keselamatan dan keselamatan sistem. Penekanan adalah pada keamanan komponen; 0 Keputusan
untuk menyimpan MIC dalam skala besar, sementara skala penyimpanan laree v tidak diizinkan di
banyak negara (Gladwin 1985). Menyimpan 55 ton MIC, sementara pemakaian sehari-hari - hanya 5
ton saja. Gagal memantau apakah keselamatan telah membaik setelah audit keselamatan. Korporasi
gagal memeriksa apakah rekomendasi tim audit keselamatan internal telah dilaksanakan; parah

Bahkan setelah enam kecelakaan (tiga adalah tumpahan racun) keselamatan tidak membaik
(Bowonder 1985). Dalam kecelakaan yang berbahaya di dekat tempat tertinggal atau
kecelakaan kecil harus diselidiki secara menyeluruh (Kletz 1985a, Lees 1982, Lees 1985);
Melaksanakan modifikasi tanaman (Technica 1985) di fasilitas berbahaya tanpa bahaya dan
studi pengoperasian; Keputusan untuk mengurangi staf operasi dan perawatan di pabrik MIC
dan ruang kontrol; Mengabaikan peringatan inspektur pabrik pada tahun 1981 bahwa
mencuci jalur MIC tanpa tirai tergelincir dapat menyebabkan kecelakaan serius;
Ketergantungan pada operator yang tidak berpengalaman; Transfer orang yang dilatih khusus
ke fasilitas non MIC; Meskipun Meskipun Markas UCC sebelumnya telah mengirim teleks
(Ramaseshan 1984, 1985) ke Bhopal meminta penangkal sianida untuk diberikan, ketika
keadaan yang serius diketahui, mereka menarik kembali posisi ini. Ada kebingungan serius
tentang sifat gas yang dilepaskan itu sendiri

Tidak memiliki rencana darurat untuk kota; Informasi tentang pergerakan angin tidak
disebarluaskan dan ini menyebabkan beberapa orang bergerak ke arah gerakan awan MIC;
Toksisitas MIC tidak dinilai secara independen pada tahap persetujuan proyek: hanya
informasi yang diberikan oleh perusahaan yang digunakan; Keterlambatan dalam
menyediakan informasi toksikologi yang benar pada garis pengobatan untuk orang yang
terpapar MIC; Tidak ada tindakan yang dimulai pada laporan pers yang mengindikasikan
(pada tahun 1982 dan 1984) bahwa keselamatan buruk di pabrik UCIL. Ini memberikan
peringatan dini yang cukup atau 'nyaris merindukan' sebuah malapetaka. Tidak ada hal penting yang
dilakukan untuk memperbaiki keselamatan baik oleh pemerintah maupun oleh manajemen
perusahaan (Kletz 1985); Demikian pula tidak ada tindakan yang diambil pada laporan penyelidikan
kecelakaan sebelumnya; Penyimpanan MIC berukuran besar tidak diizinkan di sejumlah negara dan
ini sendiri merupakan indikasi yang baik.