SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA : I PUTU RATA KESUMA

NPM : 1661121035

TEMPAT/TGL. LAHIR : BUKITCATU, 24 JANUARI 1999

ALAMAT : BR. BUKITCATU, DS. CANDIKUNING, KEC. TABANAN

NO.HP/TLP : 08563773780

FAKULTAS : TEKNIK

JURUSAN : SIPIL

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA BERSEDIA MENGIKUTI PKKMB

UNIVERSITAS WARMADEWA TAHUN 2016 SESUAI DENGAN HAK DAN KEWAJIBAN
SEBAGAI PESERTA.

DENPASAR,…………………………2016

MENGETAHUI HORMAT SAYA,

ORANGTUA/WALI