LAPORAN KASUS BEDAH

1. Identitas pasien

• No. rekam medic : 079658

• Tanggal masuk : 18 Desember 2012

• Nama : Tn.x

• Umur: 25 tahun

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Pekerjaan : Pemuat sawit

• Alamat : Pt. Clp

• Agama : Islam

• Status perkawinan : belum kawin

2. Anamnesis : Autoanamnesis

• Keluhan Utama : kepala bagian kanan tertimpa tandan buah sawit (tba) ± 1 hari yang
lalu

• RPS : kepala bagian kanan tertimpa tandan buah sawit sejak ± 1 hari yang lalu

Pingsan (+), muntah 2 kali, sakit kepala (+)

• RPD: Pernah di rawat sebelumnya (-)

Pernah operasi (-)

• RPK : Riwayat kelurga (-)

• RSE : Pekerjaan berat pemuat tandan sawit

Perokok (+)

Peminum (-), pemakaian obat-obatan (-), olahraga tidak teratur.

3. Pemeriksaan Fisik :

• Keadan umum : tampak sakit ringan

• Kesadaran : komposmentis

• Vital sign : Suhu : 36,5 C

• Tekanan darah : 130/90

• Denyut nadi : 70 kali/menit

• Frekuensi nafas : 18 kali/menit

• Irama pernafasan : teratur

• Suara nafas : vesikuler

 Status general
A. Kepala
 Mata :
• pupil : isokor
• Kojungtiva : tidak anemis
• Sklera: tudak ikterus
• Gangguan penglihatan (+)
• Alat bantu (-)
 Hidung :
• Bentuk: normal
 Telinga :
• Bentuk : normal
• Gangguan pendengaran (-)
 Mulut dan tenggorokan:
• mulut bersih
• Mukosa lembab
 Leher : dalam batas normal
 Thorax:
• Nyeri dada (-)
 Paru-Paru : dalam batas normal
 Jantung :
• Irama jantung: normal
• Bunyi jantung normal
• CRT : < 3 detik
 Abdomen:
• Perut : normal
• Pembesaran hepar (-)
• Peristaltik (+)
 Ekstremitas kanan kiri Atas dan bawah :
• Pitting udem (-)
• Udem (-)
• Akral hangat

 Status Lokalis
 Regio : kepala
Kepala : sakit (+)
Nyeri (+)
4. Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan darah rutin, ct-scan kepala non kontras, ro
thorax.
5. Diagnosis kerja : CKR GCS 15 \
6. Diagnosis banding : Jika riwayat trauma kurang jelas dan pasien tidak sadar: koma
diabetik, koma alkoholik, CVD atau epilepsy (jika pasien kejang).
7. Terapi :
IVFD RL 16 tetes

Injeksi Bralin 500 / 8 Jam

Cek Lab. (+) :

 Hb 13,2, leukosit 9.400, LED 15, trombosit 288.000, Ht 42,6, eritrosit 4,82
 Eosinofil 2, basofil 0, limfosit 30, monosit 6.
Ro Thorax
Ct Scan Kepala : tidak ada kelainan
8. Prognosis : tergantung berat dan letak Trauma kepala.
 Trauma Kepala

1. Definisi

Adalah suatu ruda paksa pada kepala yang dapat menimbulkan gangguan struktural kepala
dan atau gangguan fungsional jaringan otak

2. Etiologi / predisposisi

1. Trauma tajam ( tertembak peluru)

2. Trauma tumpul

3. Cedera akselerasi

4. Kontak benturan

5. Kecelakaan lalu lintas dan industri

6. Jatuh

Daftar penilaian GCS selengkapnya adalah seperti terlihat pada tabel di bawah ini.

Eye opening (E)

Spontaneous 4

To call 3

To pain 2

None 1

Motor response (M)

Obeys commands 6

Localizes pain 5

Normal flexion (withdrawal) 4

Abnorma flexion (decoraticate) 3

 Extension (decerebrate) 2

None (flaccid) 1

Verbal respons (V)

Oriented 5

Confused conversation 4

Inappropriate words 3

Incomprehensible sounds 2

None 1

7. * GCS sum score = (E + M + V); best possible score = 15; worst possible score = 3

3. Klasifikasi

Berdasarkan Patofisiologi :

1. Komosio serebri : tidak ada jaringan otak yang rusak tp hanya kehilangan fungsi otak
sesaat (pingsan < 10 mnt) atau amnesia pasca cedera kepala.

2. Kontusio serebri : kerusakan jar. Otak + pingsan > 10 mnt atau terdapat lesi
neurologik yg jelas.

3. Laserasi serebri : kerusakan otak yg luas + robekan duramater + fraktur tl. Tengkorak
terbuka.

Berdasarkan GCS:

1. GCS 13-15 : Cedera kepala ringan  CT scan dilakukan bl ada lucid interval/ riw.
kesdran menurun.  evaluasi kesadaran, pupil, gejala fokal serebral + tanda-tanda
vital.

2. GCS 9-12 : Cedera kepala sedang  prks dan atasi gangg. Nafas, pernafasan dan
sirkulasi, pem. Ksdran, pupil, td. Fokal serebral, leher, cedera orga lain, CT scan
kepala, obsevasi.
 3. GCS 3-8 : Cedera kepala berat : Cedera multipel. + perdarahan intrakranial dg GCS
ringan /sedang.

4. Patofisiologi

Penyebab Trauma Kepala

Mekanisme Terjadinya Kecederaan
Beberapa mekanisme yang timbul terjadi trauma kepala adalah seperti translasi yang
terdiri dari akselerasi dan deselerasi. Akselerasi apabila kepala bergerak ke suatu arah atau
tidak bergerak dengan tiba-tiba suatu gaya yang kuat searah dengan gerakan kepala, maka
kepala akan mendapat percepatan (akselerasi) pada arah tersebut.
Deselerasi apabila kepala bergerak dengan cepat ke suatu arah secara tiba-tiba dan
dihentikan oleh suatu benda misalnya kepala menabrak tembok maka kepala tiba-tiba terhenti
gerakannya. Rotasi adalah apabila tengkorak tiba-tiba mendapat gaya mendadak sehingga
membentuk sudut terhadap gerak kepala. Kecederaan di bagian muka dikatakan fraktur
maksilofasial.
Penyebab Trauma Kepala
Menurut Brain Injury Association of America, penyebab utama trauma kepala adalah
karena terjatuh sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%, karena disebabkan
kecelakaan secara umum sebanyak 19% dan kekerasan sebanyak 11% dan akibat ledakan di
medan perang merupakan penyebab utama trauma kepala (Langlois, Rutland-Brown,
Thomas, 2006).
Kecelakaan lalu lintas dan terjatuh merupakan penyebab rawat inap pasien trauma
kepala yaitu sebanyak 32,1 dan 29,8 per100.000 populasi. Kekerasan adalah penyebab ketiga
rawat inap pasien trauma kepala mencatat sebanyak 7,1 per100.000 populasi di Amerika
Serikat ( Coronado, Thomas, 2007). Penyebab utama terjadinya trauma kepala adalah seperti
berikut:
a) Kecelakaan Lalu Lintas
Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kenderan bermotor bertabrakan dengan
kenderaan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan atau kecederaan
kepada pengguna jalan raya (IRTAD, 1995).
b) Jatuh
Menurut KBBI, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke bawah dengan
cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakan turun maupun sesudah sampai ke
tanah.
 c) Kekerasan
Menurut KBBI, kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan seseorang atau
kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain, atau menyebabkan kerusakan
fisik pada barang atau orang lain (secara paksaan).

5. Manifestasi klinis

Gejala Klinis Trauma Kepala

Menurut Reissner (2009), gejala klinis trauma kepala adalah seperti berikut:

Tanda-tanda klinis yang dapat membantu mendiagnosa adalah:

a. Battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid)

b. Hemotipanum (perdarahan di daerah menbran timpani telinga)

c. Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)

d. Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung)

e. Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)

Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala ringan;

a. Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian sembuh.

b. Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan.

c. Mual atau dan muntah.

d. Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun.

e. Perubahan keperibadian diri.

f. Letargik.

Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala berat;

a. Simptom atau tanda-tanda cardinal yang menunjukkan peningkatan di otak menurun atau
meningkat.

b. Perubahan ukuran pupil (anisokoria).

c. Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan).

d. Apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi abnormal
ekstrimitas
Perdarahan Intrakranial :

1. Perdarahan Epidural

2. Perdarahan Subdural

3. Perdarahan subarachnoid

4. Perdarhan intraserebral

Perdarahan Epidural

Pada Head Injury biasanya ada fraktur temporal yang melintas arteri meningea media
 arteri putus  perdarahan eoidural
Bila perdarahan bertambah  mendesak jaringan otak ke arah medial  herniasi
uncus yang menekan Nervus Occulomotor  Pupil pada sisi yang sama akan melebar
(midriasis) dan tidak bereaksi terhadap rangsang cahaya
 • Gambaran Head CT-Scan

Perdarahan Subdural
Perdarahan subdural adalah perdarahan antara dura mater dan araknoid, yang biasanya
meliputi perdarahan vena. Terbagi atas 3 bagian iaitu:

Perdarahan Subdural

Perdarahan subdural akut

• Perdarahan subdural akut terjadi karena putusnya bridging veins dirongga subdural
atau berasal dari arteri-arteri permukaan otak

• Perdarahan subdural akut empunyai mortalitas yang tinggi

• Gejala klinis berupa sakit kepala, perasaan mengantuk, dan kebingungan, respon yang
lambat, serta gelisah.

• Keadaan kritis terlihat dengan adanya perlambatan reaksi ipsilateral pupil.

• Perdarahan subdural akut sering dihubungkan dengan cedera otak besar dan cedera
batang otak.
Perdarahan subdural subakut
• biasanya terjadi 7 sampai 10 hari setelah cedera dan dihubungkan dengan kontusio
serebri yang agak berat.
• Tekanan serebral yang terus-menerus menyebabkan penurunan tingkat kesadaran.
 Perdarahan Subdural Kronik

• Perdarhan subdural kronik tejadi karena putusnya bridging veins dalam jumlah
sedikit sehingga baru dalam waktu 2-3 minggu memberikan gejala neurologik

• Terjadi karena luka ringan.

• Mulanya perdarahan kecil memasuki ruang subdural.

• Beberapa minggu kemudian menumpuk di sekitar membran vaskuler dan secara

pelan-pelan ia meluas.

• Gejala mungkin tidak terjadi dalam beberapa minggu atau beberapa bulan.

• Pada proses yang lama akan terjadi penurunan reaksi pupil dan motorik.

Subarachnoid Hematom

• Perdarahan fokal di daerah subarahnoid. CT scan terdapat lesi hiperdens yang

mengikuti arah girus-girus serebri daerah yg berdekatan dengan hematom.

• Gejala klinik = kontusio serebri.

Perdarahan Intraserebral

Merupakan penumpukan darah pada jaringan otak. Perdarahan mungkin menyertai

contra coup phenomenon. Kebanvalan dihubungkan dengan kontusio dan terjadi
dalam area frontal dan temporal. Akibat adanya substansi darah dalam jaringan otak
akan menimbulkan edema otak. Gejala neurologik tergantung dari ukuran dan lokasi
perdarahan.
5. Pemeriksaan Fisik

• Pemeriksaan kepala, mata, hidung, ekstremitas  bila terdapat luka diberikan

penanganan, ukuran luka dicatat..

• Pemeriksaan neurologis : GCS, tanda tekanan intrakranial meningkat (pusing/sakit

kepala, muntah, kesadaran menurun, kadang kejang). Pupil, defisit neurologis lain
(lateralisasi, paresis saraf kranialis ).

• Rontgen kepala, CT scan otak

6. Penatalaksaan pada trauma kepala

• Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai

dengan berat ringannya trauma.

• Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.

• Pemberian analgetika.

• Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa
40% atau gliserol 10%.

• Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin) atau untuk infeksi
anaerob diberikan metronidazole

7. Diagnosis Banding

Jika riwayat trauma kurang jelas dan pasien tidak sadar, kita hrs membedakan cedera
kepala tertutup dengan penyebab lainnya, seperti: koma diabetik, koma alkoholik,
CVD atau epilepsy (jika pasien kejang).

8. Komplikasi

• Peningkatan TIK

• Iskemia

• Infark
• Kerusakan otak irreverssible

• Kematian

9. Prognosis

Menurut Chusid (1982), prognosis TK tergantung berat dan letak TK.

• Menurut King & Bewes (2001), prognosis TK buruk jika pada pemeriksaan
ditemukan pupil midriasis dan tidak ada respon E, V, M dengan rangsangan apapun.
Jika kesadarannya baik, maka prognosisnya dubia, tergantung jenis TK, yaitu: pasien
dapat pulih kembali atau traumanya bertambah berat.
• Menurut Fauzi (2002), faktor yang memperjelek prognosis adalah terlambatnya
penanganan awal/resusitasi, transportasi yang lambat, dikirim ke RS yang tidak
memadai, terlambat dilakukan tindakan pembedahan dan disertai trauma multipel
yang lain.
 Daftar Pustaka

1. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. System musculoskeletal dalam Buku ajar Ilmu

Bedah, edisi revisi, EGC, Jakarta, 1997 : 1233-123
2. Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed:
Ke-6. Jakarta: EGC.
3. Mansjoer. A. Dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi 3. Jakarta :
Media Aesculapius